护理专案改善PDCA提高临床护士对压疮分期辨识率品管圈

提高临床护士对压疮分期辨识率专案改善PDCA品管圈成果汇报汇报人：XXXX01主题选定02活动计划拟定03现况把握04目标设定05原因分析CONTENTS目录06对策拟定07对策实施与检讨08效果评价09标准化10检讨与改进CONTENTS目录01主题选定提高临床护士对压疮分期辨识率关于皮皮圈圈

名：皮皮圈成立期：XX年5月20日成员人数：9人平均年龄：42岁圈

长：XX辅导员：所属单位：XX市第一医院单位分机：圈员：XXXXXX

XXXXXXXX活动期间：XX年7月—XX年12月活动宣言：减少压疮发生，提高护理质量序号姓名职称职务

学历科室职务分工1朱东林辅导员主任护师本科护理部技术指导审核2XX圈长副主任护师本科CCU组织圈员活动3铉绪敏圈员副主任护师本科内分泌二科材料汇总4XX圈员主任护师本科骨科二病区资料汇总5XX圈员主管护师本科疼痛介入科数据收集6XX圈员主管护师本科神外二科会议记录7XX圈员主管护师本科肾内科临床实践8XX圈员主管护师本科内科ICU影像资料9XX圈员护师本科外科ICU制作PPT

活动主题：提高全院护士对压疮分期的辨识率关于皮皮圈——圈名及圈徽意义皮皮圈关注皮肤、呵护健康环环相扣的彩虹圈：代表圈成员齐心协力共同呵护皮肤健康中间的白色羽翼:象征着护士灵巧的双手中间的红心：象征着护士天使般的心灵，用耐心、细心、责任心，以患者为中心呵护皮肤健康绿色橄榄枝：代表希望和生命，象征受损皮肤努力愈合。

主题选定—选题过程主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高护士对压疮风险评估的认知率12241624766提高护士对各期压疮评估的正确率183822361142提高各期压疮规范化治疗的落实升新入职护士对压疮基础知识知晓率8291736914提高全院临床护士对压疮分期的辨识率343638341421提升临床护士皮肤护理健康教育水平8122212547提升高危患者对压疮预防措施的依从性12181636825

分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1没听说过不可行半年后再说需多个单位配合3偶尔告知可行明天再说需一个单位配合5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决评价说明提高全院临床护士对压疮分期的辨识率投票主题选定—关于主题名词解释计算公式×辨识正确人数调查总人数100%全院临床护士压疮分期辨识率压力性损伤（压疮）是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性的损伤，通常发生于骨隆突处或其他医疗设备有关的损伤。什么是压疮呢？1期2期3期4期不可分期深部组织损伤延迟符主题选定—关于主题压疮分期主题选定—选题理由利于医院管理随时掌握质控数据，缩短住院患者平均住院日，提高不良事件上报率，提高管理水平。尽早规范治疗，减轻患者痛苦和经济负担。提高护理人员的观察评估患者病情的意识与技能，提高患者对护理工作的满意率。对医院而言对患者而言对护士而言02活动计划拟定提高临床护士对压疮分期辨识率活动计划拟定WHATWHENWHOHOW主题日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月负责人PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员P主题选定

头脑风暴计划拟定

头脑风暴、甘特图现况把握

查检表、柏拉图目标设定

条形图解析

鱼骨图、柏拉图对策拟定

头脑风暴、小组讨论D实施与检讨

PDCAC效果确认

柏拉图、雷达图A标准化

头脑风暴、小组讨论检讨与改进

小组讨论30%40%20%10%03现况把握提高临床护士对压疮分期辨识率现状把握流程图现状把握改善前查检统计表开始时间结束时间项目压疮识别错误未使用详表评估图谱表示不清潜行与窦道不清压疮描述不准确评估报告单分期描述不清压疮三力混淆合计XX.8.4XX.9.121317216155412513680百分比（100%）31.3225.2923.688.096.033.681.91

累计百分比（100%）31.3256.6180.2988.3894.4198.09100共查检1600名住院患者“压疮风险评估单”及“压疮报告单”，统计得出改善前护士压疮分期的辨识正确率为57.5%（57.5人次/百人）现状把握改善前柏拉图压疮识别错误未使用详表图谱表示不清04目标设定提高临床护士对压疮分期辨识率目标设定57.5%现状值目标值79.6%38.4%目标值=现况值+改善值=现况值+[(标准值-现况值)X改善重点X圈能力]=57.5%+[(100%-57.5%)X80%X65%]=79.6%目标0505原因分析提高临床护士对压疮分期辨识率解析--根因分析解析—要因选定解析--真因验证80/20原则解析--真因验证风险意识差概念不清管理者培训少解析--真因验证无评估流程护士长未培训护士凭经验判断解析--真因验证图谱分期混淆护士长未上报护士未反馈06对策拟定提高临床护士对压疮分期辨识率对策拟定WhatWhyHowWho决策采纳WhenWhere对策编号主题重要原因对策拟定负责人总分

压疮识别错误

风险意识差安全警示，每季度警示会增加案例分析

28

综合保健科进行院里和科里的压疮培训XX、XX36★

9.9-10.14综合保健科对策一加强压疮质量控制检查

XX、XX32★11.6-11.13综合保健科对策四

概念不清

制作压疮分期对照图谱

XX、XX37★10.4-10.15综合保健科对策三

压疮知识培训

XX、XX36★9.9-10.14综合保健科对策一

临床实践指导

XX、XX33★9.9-10.14综合保健科对策一

护理部制定压疮指导手册26综合保健科

管理者培训少加强管理者自身培训29综合保健科压疮质控小组定期临床指导XX、XX32★9.9-10.14综合保健科对策一压疮质控自小组成员定期进修学习XX、XX36★9.9-10.14综合保健科对策一对策拟定WhatWhyHowWho决策采纳WhenWhere对策编号主题重要原因对策拟定负责人总分

未使用详表无评估流程制定统一规范的评估流程XX、XX32★9.22-10.6综合保健科对策二定期更新流程

30综合保健科制定使用评估流程制度

22综合保健科护士长未培训加强护士长培训

24综合保健科纳入年终质控考核XX、XX32★11.6-11.13综合保健科对策四护士凭经验判断加强思想教育

26综合保健科严格使用评估流程XX、XX36★9.22-10.6综合保健科对策二护士长抓好细节管理

30综合保健科对策拟定WhatWhyHowWho决策采纳WhenWhere对策编号主题重要原因对策拟定负责人总分

评估图谱表示不清护士未反馈建立合理化建议奖励机制XX、XX32★11.6-11.13综合保健科对策四护士长及时与护士沟通工作中发现的问题

28

综合保健科护士长每周评估一份病例

30

综合保健科护士长未上报建立合理化建议奖励机制XX、XX36★11.6-11.13综合保健科对策四护士长与护理部及时沟通及时反馈

27

综合保健科图谱分期混淆与信息科协商调整图谱XX、XX35★10.4-10.15综合保健科对策三拟定彩色图谱供临床使用XX、XX38★10.4-10.15综合保健科对策三07对策实施与检讨提高临床护士对压疮分期辨识率对策实施与检讨（一）对策实施与检讨（一）对策一

定期分层培训对策二规范评估流程对策实施与检讨（二）对策有效对策实施与检讨（三）对策三制作分期图谱对策实施与检讨（四）对策四定期指控，建立建立08效果确认提高临床护士对压疮分期辨识率效果确认—有形成果1、改善后数据共查检1600名住院患者“压疮风险评估单”及“压疮报告单”，统计得出改善后护士压疮分期的辨识率为80.6%（80.6人次/百人）。效果确认—有形成果2、改善后数据40.2%57.5%80.6%改善前改善后效果确认—有形成果3、目标达标率目标达成率=

（改善后-改善前）

（目标值-改善值）×100%=

（80.6-57.5）（79.5-57.5）×100%=104.5%

57.5%79.6%80.6%改善前目标值改善后目标实现了效果确认—有形成果4、改善前后数据——柏拉图改善前改善后效果确认—无形效果项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均QCC手法81303.752.75↑团队精神212.62344.251.63↑解决问题能力222.75303.751↑责任心263.25334.120.87↑积极性202.5313.871.37↑荣誉感192.37384.752.38↑沟通协调192.37344.251.88↑活动参与度212.623241.38↑注：由圈员8人评分，每项最高5分，最低1分，总分40分雷达图09标准化提高临床护士对压疮分期辨识率标准化类别：■流程改善提升质量临床路径名称：入院（转科）患者皮肤评估流程编号：SOP-1主办部门：护理部压疮质量管理小组

一、目的对所有入院（转科）患者进行皮肤风险评估，加强护士在护理工作中对患者皮肤的关注及保护意识，减少皮肤损伤，提高生活质量。

二、适用范围所有入院（转科）患者三、说明（一）操作流程(如图所示)

（二）内容：1.入院（转科）患者：所有新入院（转科）患者2.了解患者信息：包括病人的病情、诊断、既往史等3.检查：主要检查病人全身皮肤状况，从头到脚，从前到后4.使用评估详表：使用Braden或BradenQ详表进行评估5.采取预防措施：包括减压、定时翻身、宣教等等6.记录：将评估结果、护理措施、治疗效果等记录在所有相应的护理文书中四、注意事项：无五、附则：（一）实施日期：Braden或BradenQ详表作业程序于XX年11年18日正式全面实施（二）订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修正修订次数：1核定

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