传染病防治：炭疽

传染病防治：炭疽内容提要炭疽主要由炭疽杆菌引起，为人畜共患传染病。临床上以皮肤型为多见。亦可出现肠炭疽、肺炭疽、炭疽性脑膜炎、炭疽性败血症等临床类型。炭疽作为生物武器已经成为恐怖袭击的手段。其病原治疗首选青霉素。该病预后较差。炭疽是由炭疽芽孢杆菌引起的人畜共患急性传染病。该病是牛、马、羊等动物的传染病，偶尔也可传染给从事皮革、畜牧的工作人员，人通过接触病畜或其皮毛，或吸入带芽孢的尘埃，或食用受污染的食物被感染。根据不同的感染方式可分别发生皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽等临床类型，严重者可继发炭疽性脑膜炎、炭疽性败血症，病死率高。一、病原炭疽杆菌为革兰染色阳性的粗大需氧或兼性厌氧杆菌，长3-10μm，宽1-2μm，无鞭毛，不运动；镜下两端平切，短链状排列呈竹节状，芽孢呈卵圆形，位于菌体中央。在普通培养基上，35-37℃有氧条件下生长良好。其可形成内孢子体，注射动物后可导致实验性炭疽。炭疽杆菌基因同源性较高，可分为A和B两个群、6个组和89个基因型。有保护性抗原、菌体多糖抗原、荚膜多肽抗原和芽孢抗原四种抗原。芽孢可抵御很强的紫外线、高温等，环境适合时，芽孢会重新活动,变成有感染能力的炭疽杆菌。炭疽杆菌是存在于土壤中的野生动物的致病菌，尤其是草食动物，如牛、羊、马、骡等。当人类与感染动物，或其肌肉、骨骼、皮革、毛发及排泄物偶然接触时可被感染。炭疽的自然生活史不清楚。尽管其孢子在世界各地均有发现，但其有机体在没有流行的地区仍很难培养。炭疽呈全球分布，最常见于农业区，主要包括：美洲中部、南部；欧洲东部、南部；亚洲、非洲、加勒比海及中东地区。那些地方的动物常发生炭疽杆菌感染。这些地区从1900年到2005年，全球医学文献至少详细报道了82例吸入性炭疽病例。我国除上海、北京、天津、福建外，其他省份均有报道，以贵州、新疆、云南、广西、四川、西藏、甘肃、内蒙古、青海、湖南10个省、自治区发病率较高。本病一般为散发感染，全年均有发生，7-9月为高峰，吸入型多见于冬春季。感染多发生于牧民、兽医、屠宰及动物皮毛加工工人等，但生物恐怖相关性炭疽则缺乏其发生在特定职业人群的流行病学特征。二．炭疽杆菌与生物恐怖125年前，微生物学史上曾发生过因炭疽热在家畜中流行的事件，并造成了严重的经济损失，当时全球的科学界共同致力于炭疽热的研究并开发出许多有效的应对措施。20世纪，美国只发现了18例吸入性炭疽病例，其中最近一例于1976年在加州被发现，大多数被感染者曾从事羊毛或羊皮处理工作。为什么炭疽杆菌会成为关注的焦点？主要在于它被用来作为生物武器。炭疽杆菌是出现比较久的一种生物武器，也是战争中常用的一种细菌，曾使无数人丧命。二战时期，日本731部队曾大量培养炭疽杆菌，并用活人进行实验。\o"1942年"1942年，英国和美国曾藉实验之名义，在英国苏格兰地区的Gruinard岛使用炭疽研发\o"生物武器"生物武器，造成4\o"公頃"公顷土地之污染。\o"1978年"1978年，罗德西亚政府曾与黑人国家主义者对战时使用炭疽在牛和人身上。\o"1979年"1979年，前苏联的某军事研究中心自实验室外泄至附近数公里內的叶卡\o"葉卡捷琳堡"捷琳堡发生肺炭疽流行，造成68人死亡，是史上最大一次人群中的炭疽流行，由于该次事件死者全为男性，引发西方国家猜测苏联政府已研发出性別专一的武器，而苏联政府则公开事件由于食用不洁之肉品，并下令射杀所有流浪狗，也有一项专为18至55岁居民而设的自愿撤离计划。为自圆其說，苏维埃医疗、法律期刊则刊载成一次误食肉类所致人类肠胃炭疽以及误触病畜造成人类皮肤炭疽的事件，所有相关医疗和公共卫生记录都由苏联国家\o"苏联国家安全委员会"安全委员会沒收。1986年，美国政府获准介入调查，发现此次事件由于来自军事武器工厂的吸入性炭疽。\o"1990年"1990年，\o"伊拉克"伊拉克于波斯湾战争威胁使用此项细菌武器，并附加在炸弹、飞弹等武器中。\o"1993年"1993年，\o"日本"日本国內真理教人士，亦曾利用炭疽制造恐怖事件，虽未成功，却引发全日本恐慌。事实上有十余个国家军事工厂都拥有这种病菌，仰赖\o"分子生物學"分子生物学的进步，此项\o"生物武器"生物武器得以改良战争效果，前苏联甚至制造出多重抗药性的菌种，以及毒性更強大的变异品系。2001年在美国也发生生物恐怖事件，不同的地区11个人由发送信件中的芽孢感染了炭疽。有3人死于炭疽杆菌，13人被确认感染炭疽杆菌，近百人因接触过白色粉末而惶惶不安。进一步引发了美国民众对化学生物战的忧虑。美国市场上的防毒面具、防毒服装、炭疽疫苗及各种类型的抗生素药物一时脱销。与此同时，一些关于生化战争以及如何应付生化武器袭击的书籍也开始在美国市场上供不应求。美国国防部在五角大楼的3个主要进出口设置了6台化学生物武器探测器，以防恐怖分子利用化学生物武器对五角大楼发动袭击。美国食品和药物管理局（FDA）将环丙沙星作为治疗炭疽的推荐药品之一。国防部为美国全体军人全面注射炭疽疫苗，并与BioPort公司下属的密执安生物制品研究所制定了炭疽疫苗生产合同。三．临床症状①最急性型羊炭疽多为最急性型。此型为败血症型。发病急剧，其特征表现为：突然站立不稳、全身痉挛、迅速倒地、高热、呼吸困难、天然孔出血、血凝不全，迅速死亡。②急性型牛炭疽多呈急性型。多数病牛精神不振，少数病牛兴奋不安，但很快转为高度沉郁。患畜体温升高，食欲废绝，行走蹒跚，肌肉震颤，呼吸高度困难，可出现黏膜发绀或有出血点，天然孔出血。最后窒息而死。一般2天内死亡。③亚急性型症状与急性型相似，但病程较长（2天-15天）。病情较缓和，牛马可在颈胸、腹下、咽喉、外阴等处皮下发生界限明显的局灶性炎性水肿，触诊如面团。开始热痛，不久则变冷无痛，甚至软化龟裂，渗出带黄色液体。最后结痂病愈。④局限型炭疽猪多为局部炭疽，很少有临床症状。主要为咽型炭疽：咽喉部和附近淋巴结肿胀；肠型炭疽：常伴有消化道症状，便秘或腹泻。轻者可恢复，重者死亡。四．分型因感染途径不同，临床上将炭疽分为4型：1.皮肤炭疽人受伤的皮肤接触病畜死畜或含有芽孢的皮毛、土壤及一些皮革制品时可能发生皮肤炭疽,人与人之间可以直接传染本病。通常发生于面部、颈部、手或肩部等暴露部位。初起在病菌侵入处皮肤发生红色的小丘疹，丘疹很快变成水疱，疱内含有清亮的或带血的浆液。周围组织显著肿胀及浸润，不久，水疱化脓及自然破溃，流出浆液或脓液。病变中心发生坏死并结成坚硬的黑色干痂，痂的四周皮肤红肿，其上有小水疱和脓疱。患部附近的淋巴结肿大且化脓。患者常有头痛、关节痛、发热及全身不适等症状。大部分病人症状较轻，坏死的皮肤组织脱落后形成溃疡，最终发生瘢痕而愈。少数严重的病人，局部红肿明显，形成大疱及严重坏死。病人往往发生持续高热、恶心、呕吐和全身酸痛等中毒症状。数日或数周内，肺、肠、肝、脾及脑等内部器官可有转移损害，导致病人迅速死亡。2.肠炭疽较少见。食入病畜、死畜的肉和饮用污染的水或病畜的奶可发生肠炭疽。病人突然发生高热、后续性呕吐、腹泻等严重的胃肠道症状。有时发生肝脾肿大，腹膜炎，病人可因毒血症、败血症及衰竭，短期内死亡。3.肺炭疽吸入带有芽孢的尘埃可发生肺炭疽，死亡率高，发病急骤，有寒战高热等中毒症状。咳嗽胸痛、呼吸困难、咳血，可因呼吸循环衰竭在24小时内死亡，极少发生炭疽性脑膜炎。4.炭疽性脑膜炎可出现剧烈头疼、呕吐、颈强直，脑脊液多呈血性。病情凶险，多于2-4日内死亡。5.炭疽杆菌败血症多继发于肺炭疽和肠炭疽，表现为严重全身毒血症状：寒战、高热、嗜睡、昏迷和出血等，重症患者可出现感染性休克、DIC和各脏器迁徙性病灶，病死率极高。五．发病机理与病理炭疽杆菌侵入伤口或破损的皮肤后进入体内，其芽胞被吞噬细胞吞噬，并在胞内发芽成为繁殖体，产生水肿毒素、致死毒素及抗吞噬的荚膜，阻抑机体防御能力。然后经淋巴管进入淋巴结进一步繁殖后进入血液，最后达到脾脏及其他淋巴样组织定居。因此，特征病变为组织及脏器水肿、炎症、浸润性出血或坏死，组织形成特征性焦痂。吸入的炭疽杆菌芽孢经肺泡吞噬细胞吞入后进入纵膈和支气管周围淋巴结，在淋巴结内增生，引起出血性纵膈炎。肠炭疽多发生于回盲部，肠壁发生出血性炎症，明显水肿，最终可形成溃疡。炭疽性脑膜炎的软脑膜及脑实质均极度充血、水肿，坏死，蛛网膜下腔有炎症细胞浸润并有大量炭疽杆菌。尸体一般迅速腐败，尸僵不全，天然孔有黑色血液流出。血液呈暗红色至黑红色，不易凝固，黏稠似煤焦油样。脾脏极度肿大呈黑色，超过正常数倍。凡炭疽病例或可疑炭疽病例，禁止剖检，以防炭疽芽胞污染环境，而造成持久疫源地。猪的病变多局限咽及喉部，咽、喉及前颈部淋巴结肿胀出血，扁桃体出血坏死。六．诊断根据典型临床症状和体征可做出初步诊断，确诊需进一步做实验室诊断。实验室诊断：在国际贸易中，尚无指定和替代诊断方法。标本采集：动物如怀疑感染炭疽，不可进行尸检，尤其不能在田间解剖病死动物，此时可采集动物血液送检。病原检查：新鲜标本可直接镜检或培养增菌后进行细菌学检查，或进行噬菌体敏感性试验、串珠试验；陈旧腐败标本、处理过的材料、环境(土壤)样品可先采用选择性培养基，以解决样品污染问题，或进行Ascoli试验（血清学沉淀试验）、免疫荧光试验。血清学检查：可做琼脂扩散试验、补体结合试验、酶联免疫试验。分子生物学检查PCR特异性扩增炭疽杆菌毒力因子的基因，阳性者有助诊断，也可用于分型，协助判断传染来源。七．治疗病人卧床休息及隔离，注意多饮水。污染物或排泄物须经严格消毒或焚毁。维持水、电解质平衡。对有出血、休克或神经系统症状者，应给予相应处理。对皮肤恶性水肿和重症患者，可应用肾上腺皮质激素，以控制局部水肿及减轻毒血症。患部不可挤压，也不可切开引流或切除皮肤损害，以防病菌扩散而引起败血症。局部用1：2000高锰酸钾液洗涤，并敷以抗生素软膏。青霉素为最有效的抗生素。磺胺药物也常常有效。对于皮肤炭疽，每日注射青霉素总量为100～200万单位。同时可加用四环素、链霉素、氯霉素。对于肺炭疽及肠炭疽，每日青霉素总量应在600万单位以上；对于炭疽性脑膜炎及败血症，每日青霉素总量要超过1000万单位。皮肤炭疽的患部可外敷磺胺类软膏或白降汞软膏。1∶8000高锰酸钾稀溶液可以湿敷。发生面部的损害破坏容貌者，需作整形手术治疗。八．预防预防人类炭疽首先应防止家畜炭疽的发生。家畜炭疽感染消灭后，人类的传染源也随之消灭。定期注射炭疽芽胞苗是预防炭疽的根本措施。发生炭疽后应迅速查清并报告疫情，划定疫区，实行综合防疫措施。对同群或与病畜接触过