氨基苷类抗生素-四环素氯霉素

第34章氨基苷类及多粘菌素类抗生素目标要求

掌握：氨基苷类抗生素的共性；链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星的作用特点了解：其他氨基苷类药物的作用特点第一节氨基苷类抗生素天然来源

链霉素Streptomycin

庆大霉素Gentamycin

妥布霉素Tobramycin

卡那霉素Kanamycin……半合成品

阿米卡星Amikacin

奈替米星Netilmicin共同特点1.抗菌谱广：G－菌和结核杆菌2.机制：抑制蛋白质合成3.口服难吸收，体内过程相似4.不良反应相同5.存在交叉耐药一、氨基苷类抗生素的共同特点（一）抗菌作用及机制

G－菌：

※对各种G－杆菌有强大杀灭作用（绿脓杆菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中以妥布霉素最强）。

对G－球菌（如淋球菌、脑膜炎球菌）的作用较差。某些G＋菌：有杀菌作用（如庆大霉素对金葡菌）。※结核杆菌：对链霉素、卡那霉素、阿米卡星均敏感。抗菌机制：一、抑制细菌蛋白质合成（全过程）1.抑制70S始动复合物的形成；

2.选择性地与30S亚基上靶蛋白（P10）结合，导致异常的无功能的蛋白质合成；3.阻止肽链释放二、使细菌胞膜通透性增加：使菌体内K+、ATP、酶等外漏，导致细菌死亡氨基苷类氨基苷类氨基苷类大环内酯类︱抑制细菌蛋白质合成︱（二）体内过程

1.胃肠道吸收极少（<1%）。

im吸收迅速且完全。

2.分布于细胞外液，肾皮质内及内耳外淋巴液浓度高

3.在体内不被代谢，约90%以原形排出，（三）耐药性1.产生钝化酶（modifyingenzyme）存在交叉耐药性

2.改变膜通透性

3.靶位的修饰

(细胞核糖体30S亚基靶蛋白上S12蛋白质中一个氨基酸被取代)（四）临床应用1.用于敏感需氧G-杆菌所致的全身感染（如脑膜炎、呼吸道感染、尿路感染、烧创伤感染、骨关节感染）2.单独应用疗效欠佳，与广谱半合成青霉素、第三代头孢菌素及氟喹诺酮类联合使用可产生协同作用。（五）不良反应与注意事项1.耳毒性前庭功能损害：有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍。听神经损害：表现为耳鸣、听力减退/耳聋。

链霉素以前庭功能损害为主；卡那霉素、阿米卡星主要为听神经损害；妥布霉素二方面均有损坏。★避免与高效利尿药或其他耳毒性药物合用

2.肾毒性损害肾小管，尤近曲小管上皮细胞溶酶体破裂，线粒体损害等。出现蛋白尿、管形尿、血尿，严重时无尿、氮质血症和肾衰。

肾毒性顺序：新霉素＞妥布霉素＞阿米卡星、庆大霉素、奈替米星＞链霉素。

★年老、剂量过高以及与其他具有肾毒性药物合用时容易发生肾功能损害。3.神经肌肉阻断作用

与用药剂量和途径有关，大剂量腹膜内或静滴速度过快多见。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。机制可能是药物与突触前膜上“钙结合部位”结合，抑制ACh释放所致。

奈替米星＞新霉素＞链霉素＞卡那霉素或阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素。严重时用钙剂或新斯的明静注抢救。

★避免合用肌松药、全麻药，血钙过低或重症肌无力者禁用或慎用4.过敏反应（少见）

常见皮疹、药热、血管神经性水肿、口周发麻。过敏休克，尤其链霉素发生率仅次于青霉素G。5.其他转氨酶升高，周围神经炎，血小板下降及贫血二、主要的氨基苷类抗生素

链霉素（Streptomycin）

1.链霉素是继青霉素之后发现的一个具有重要意义的抗生素

2.最先用于临床的氨基苷类药物

3.在我国目前仍是治疗肺结核病的一线药【药理作用】1.对多数G-杆菌有强大抗菌作用，

鼠疫~、布氏~、流感~、大肠~、肺炎~、痢疾~等2.某些G＋菌：金葡菌3.对结核分枝杆菌作用最强，是最早的一线抗结核药，治疗多重耐药的结核病。【体内过程】1.po不吸收，im吸收快，主要分布细胞外液.2.大部分经肾排泄。

★肾功减退的患者和年老患者应调整剂量【临床应用】结核病：鼠疫与兔热病：链霉素首选布氏杆菌病：链霉素＋四环素感染性心内膜炎：青＋链草绿色链球菌引起肠球菌引起溶血性链球菌※【不良反应】1.耳毒性

前庭功能障碍：多见，严重者持续较久。耳蜗损害：少，发生迟（用药数月或停药后）2.变态反应：

皮疹、发热过敏性休克：发生率低，但死亡率高。【不良反应】3.神经肌肉阻滞作用

呼吸无力甚至呼吸肌麻痹，用钙剂和新斯的明救治。4.肾脏损害

较少见，出现蛋白尿、管型尿以及肾功能减退。5.其他：头晕、面部及四肢麻木等。庆大霉素（Gentamycin）

【药理作用】1.多数需氧G-杆菌尤其对沙雷菌属作用更强，是氨基苷类中的首选2.与青霉素等抗生素合用，协同治疗严重的肺炎球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌、草绿色链球菌感染。机制：抑制蛋白质合成多个位点。【体内过程】水溶液稳定。口服不吸收，经肌内或静脉滴注给药。主要经肾排泄，部分经胆汁入肠，胆汁中药物浓度可达血药浓度的60%～80%。t1/2约3h。

【临床应用】1.严重G－杆菌的感染：如败血症、骨髓炎、肺炎、腹膜感染、脑膜炎等是首选药

2.绿脓杆菌感染：庆大＋羧苄西林3.耐青霉素和耐头孢菌素的金葡菌感染【不良反应】1.前庭神经功能损害：较链霉素少见。2.耳蜗损害：较少，但仍可出现不可逆耳聋，尤其是儿童，可引起迟发性耳聋。3.肾脏损害：多见，及时停药多可逆。4.过敏反应：偶见过敏性休克。

抗菌作用

对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属的抑菌作用是庆大霉素的4倍，杀菌作用是2倍；对铜绿假单胞菌的作用是庆大霉素的2-5倍，且对庆大霉素耐药菌株仍有效。

妥布霉素（Tobramycin）临床应用1.治疗各种严重的G－杆菌感染，常不作首选药。2.治疗抗庆大霉素的绿脓杆菌感染所引起的败血症、骨髓炎、肺炎等：羧苄西林＋妥布霉素。不良反应较庆大霉素轻。卡那霉素（kanamycin）抗菌谱与链霉素相似。作用稍强于链霉素。不良反应有耳毒性及肾脏损害（较严重）易耐药。现较少应用。阿米卡星（Tmikacin，丁胺卡那霉素）1.抗菌谱本类药物中最广。2.突出优点:对许多肠道G-杆菌和铜绿假单胞菌所产生的多种钝化酶稳定，故常首选治疗一些氨基苷类耐药菌株所致感染。3.当粒细胞缺乏或其他免疫缺陷患者合并严重G-杆菌感染时，与β-内酰胺类合用的效果要比单用阿米卡星更好。4.不良反应轻：耳毒性＞庆大霉素，肾毒性<庆大霉素。第二节多粘菌素类抗生素抗菌作用

多数G-杆菌尤铜绿假单胞菌杀菌药

作用机制

多粘菌素游离氨基＋

G-菌膜磷脂磷酸根－→膜通透性↑临床应用

其他抗生素治疗无效的局部铜绿假单胞菌感染肠道感染或术前准备不良反应

肾毒性---常见神经肌肉阻滞---必须用人工呼吸机抢救（非竞争性拮抗）过敏反应氨基苷类

氨基苷类杀菌剂，抑制菌体蛋白质；

对抗阴性杆菌灵，链卡还治结核病；

耳肾毒性最严重，控制剂量定慎用。

链霉素

链霉素，易抗药，迅速持久程度高。

一般感染已少用，配伍用药增疗效。

联合异烟肼，治疗结核病；

配合青霉素，心内膜炎停；

合用四环素，治疗布氏病；

伍

用

SD，

鼠疫兔热病。

第35章四环素类和氯霉素类目标要求掌握：四环素和氯霉素的主要抗菌谱、作用特点及作用机制、用途及不良反应及防治了解：其他四环素类抗生素的作用特点第一节四环素类抗生素

结构：分类：天然四环素类四环素土霉素金霉素地美环素半人工合成四环素类 多西环素米诺环素美他环素一、短效四环素类抗生素四环素（tetracycline）（少用）【抗菌作用】G+菌G-菌厌氧菌支原体衣原体立克次氏体螺旋体放线菌阿米巴对绿脓杆菌、病毒、真菌无效低浓→抑菌高浓→杀菌一、短效四环素类抗生素【抗菌机制】1.与30S亚基A位结合，抑制蛋白质合成2.增加细胞膜通透性【体内过程】

口服易吸收，可与多价阳离子形成络合，影响吸收。广泛分布于各组织中，能沉积牙和骨组织中。一、短效四环素类抗生素【临床应用】

1.作为首选的感染立克次氏体→斑疹伤寒、羌虫病 支原体→肺炎、非特异性尿道炎衣原体感染螺旋体感染2.作为次选的感染百日咳、痢疾、泌尿道感染、胆道感染[不良反应]1.胃肠道反应：

常见。早期为直接刺激，后期是由于对肠道菌群的影响。表现有腹泻、恶心和食欲下降。iv可致静脉炎。2.二重感染（菌群交替症）

概念：长期使用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，而一些不敏感菌（真菌、耐药菌）乘机大量繁殖，造成新的感染称之。

常见①真菌感染。如鹅口疮等。②是难辨梭菌引起的假膜性肠炎，即由细菌产生一种毒性较强的外毒素，引起肠壁坏死，体液渗出，剧烈腹泻，导致脱水或休克，危及生命。须立即停药，并选用万古霉素或甲硝唑治疗。

3.影响骨、牙的生长

四环素与新形成的骨、牙组织中沉积的钙结合，造成牙齿黄染、龋齿或发育不全，抑制婴儿骨骼生长。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用。

其他：长期大量iv可造成严重肝、肾毒性；偶见过敏反应。四环素牙二、中效四环素类抗生素美他环素(metacycline)

抗菌活性较四环素强 对耐四环素、土霉素的菌株仍有效三、长效四环素类抗生素多西环素

(deoxycycline,强力霉素)

●抗菌谱、作用机制与四环素相似，作为首选

●口服吸收快而完全，少受食物影响，分布广，脑脊液中可达有效浓度●临床用于呼吸道、泌尿道和胆道感染

●常见胃肠反应三、长效四环素类抗生素米诺环素(minocycline)长效、高效

在此类药物中作用最强抗麻风分枝杆菌口服易吸收，排泄慢治疗尿路感染、呼吸道感染、胆道感染可逆性前庭反应-----运动失调第二节氯霉素类抗生素氯霉素(chloramphenicol)抗菌谱：广谱

G+、G-、厌氧菌、立克次体、支原体、衣原体作用机制：50S亚基结合，抑制蛋白质合成耐药机制：产生乙酰基转移酶细菌细胞膜渗透性降低体内过程

脑脊液中浓度高主要经葡萄糖醛酸结合代谢临床应用

伤寒、副伤寒、立克次体病-----首选与青霉素合用----耳源性脑脓肿（混合感染）不良反应①抑制骨髓造血系统

a.可逆性血细胞减少

b.不可逆性再生障