麻醉前评估与手术决策常见问题辨析3

低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？

单纯的低血钾已不像过去传统的认为有界定标准〔3.5mmol/L〕，低于该值将考虑延期手术。低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量的麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的多和严重。因此，对于无病症的慢性低血钾〔3.3-3.5mmol/L〕病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反复复查血钾不低于3.0mmol/L、心电图没有改变的无病症患者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加。值得提醒的是，急性血钾降低〔小于3.0mmol/L〕，并伴发心脏并发症危险因素〔近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙〕的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。妇女月经期为什么需延期手术？

LessMore经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；

经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。

如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术？

发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因

是否是呼吸道感染的先兆有无恶性高热的诱因和征象

是否与天气或药物有关

有无其他隐匿性感染灶

择期手术的病人病情控制的标准

循环系统

呼吸系统

代谢性疾病及内分泌系统

凝血系统

麻醉医生与外科医生共同执行择期手术的病人病情控制的标准1:循环系统：心肌堵塞6个月内手术者,围手术期心肌再梗的几率很高,所以心梗病人手术尽可能至心梗后6个月后进行收缩压>180mmHg和〔或〕舒张压>110mmHg]那么需要延期手术，待专科会诊调整后安排手术。主要应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重。2：呼吸系统：急性呼吸道感染：术后极易并发肺不张和肺炎，择其手术必须推迟到治愈后1－2周手术。3：代谢性疾病及内分泌系统空腹血糖维持在，最高不能超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体阴性。4：凝血系统：Hct没有确定的最小值，而决定于临床病症。麻醉科建议：患者有系统性疾病但代偿良好(ASAIII级)，Hct最低为24%。而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，Hct应保持在30%以上。创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35%。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50×109/L，凝血酶原时间和局部凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。即----pt>3秒，APTT>10秒有意义。

经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率，所以妇女月经期需延期手术。

所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为暂停手术界定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最正确决策，从病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，这永远是这一问题的界定原那么。麻醉医生决策延期手或不能手术有界定原那么吗应该有。从循证医学的角度评判问题，麻醉医师亦应“事可为为之，事不可为不为之”。所有的实验室指标的阳性或阴性都不能成为延期或不行手术界定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最正确决策，从病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，这一点永远是这一问题的界定原那么。

如何从循证医学角度思考麻醉临床问题麻醉医师在以往的麻醉实践中，往往处于相对被动的局面。手术医师以直接手术通知的形式代替了麻醉医师的临床决策，跨过了许多临床实际问题，而恰恰这些临床问题是关乎医疗平安、病人生活质量及术后并发症与死亡率的重要因素。例：一位伴有缺血型心脏病、心功能III～IV级，同时伴有脑栓塞一侧肢体活动障碍的89岁老年人，因患侧股骨颈骨折，疼痛明显，因此家属迫切要求行人工股骨头置换术。虽经内科治疗半月，伴随疾病病情未有显著改善。骨外科与内科医师分析病例后认为病人尚有耐受手术可能，试探手术治疗，并送麻醉手术通知单同时请麻醉科医师会诊。麻醉医师如何决策？手术或不手术？选用何种麻醉方式？治病还是维持生存？如果从EBM角度来分析和思考，就不能简单答复这些问题，你必须收罗所有可能的证据，分析病人承[担的风险与得益，评估自己的麻醉技术是否能驾驭这种手术，同时充分考虑病人及家属的价值观。这就是一种典型的EBM思维和解决问题的过程，需要麻醉医师首先要有EBM的思维方法和丰富的相关知识，并正确运用其方法学才能到达解决问题的目的。那么我们有必要了解什么是循证医学循证医学的核心思想至少有着三方面的内容：最正确临床证据、临床技能和患者价值观。麻醉与手术前评估是对患者手术麻醉做出决策的开始，也是麻醉医生选择和利用最正确证据、明确自我的临床技能、整合患者价值观来解决临床麻醉实际问题的开始，是关系到整个麻醉质量的重要开端。麻醉临床技能是指运用实践技巧和既往经验对麻醉患者的身体状况、麻醉过程中呈现的问题、相应干预措施的利弊等方面做出判别和处理的能力。对自我临床技能进行评估，无形中对麻醉医师的医德修养提出更高的要求。过分依赖经验、自信、高估自己对某种技能的驾驭能力都是与循证医学思想相悖的。循证医学提倡以患者为中心而不是以疾病为中心，来使用与患者密切相关的临床指标。最正确决策不一定是完美决策，但永远优于随意决策。上面讲到内容那么对我们麻醉医生有了更多的要求麻醉科医师应有四个“意识”事业心或许有大有小，但绝不能为可有可无

团队意识

责任意识

制度意识

事业意识

麻醉医生应该做到麻醉平衡BECDA心理平衡手术和麻醉的平衡

麻醉深度和不良刺激的平衡

生命体征的稳定

内环境的平衡

继续：麻醉用药的平衡(相互作用)

联合麻醉中不同麻醉用药和方法的平衡，应急(抢救)用药之间的平衡，以及与麻醉用药的平衡自主神经系统(ANS)平衡即交感和副交感神经系统的平衡