颅脑外伤的麻醉管理

颅脑外伤的麻醉管理颅脑外伤又称创伤性脑损伤（traumaticbraininjury,TBI)，指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤占全身创伤的20%致残和致死率在创伤中位居首位发病率呈持续上升趋势从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室到神经外科ICU，麻醉医师参与了其管理的各个环节颅脑外伤的分类原发性：机械撞击和加速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥漫性损伤例如脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤等。继发性：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步损伤。脑缺血和缺氧是其发生及加重因素。例如：低氧血症，高碳酸血症、颅内出血或血肿增大及持续的颅内高压症状等颅脑外伤的分类脑创伤的局灶性区域脑血流（CBF）下降脑代谢率（CMRO2)下降血脑屏障破坏血管源性脑水肿和缺血细胞毒性脑水肿颅内压（ICP）升高脑组织缺血和缺氧脑疝颅脑外伤的病理生理 ——中枢系统颅脑外伤的病理生理

——循环系统

继发性交感神经兴奋颅内高压低血容量闭合性颅脑创伤高血压心动过缓镇静镇痛药物的使用甘露醇和呋塞米打开硬脑膜其它器官损伤所致大量失血低血压心动过速心率失常心排血量下降颅脑外伤的病理生理

——呼吸系统低氧血症异常呼吸模式，如自主过度通气舌后坠，血液、分泌物阻塞呼吸道恶心呕吐，返流误吸支气管痉挛肺不张急性神经源性肺水肿（NPE）文献报道NPE在颅脑外伤的发生率为50%在因颅脑外伤死亡的病例中高达80%特别是儿童高达90%颅脑外伤的麻醉管理

——术前评估1

神经系统评估：Glasgow评分系统分级：轻度（GCS13-15）中度（GCS9-12）重度（GCS<=8）颅脑外伤的麻醉管理

——术前评估2其它器官损伤的评估3全身状况评估血压：如SBP<90mmHg,SBP>160mmHg或MAP>110mmHg呼吸氧合：低氧血症，低或高碳酸血症等出血:Hb<90g/L，HCT<30%等电解质：低钠血症血糖渗透压酸碱平衡体温：T<35.5或T>37.5°C4气道评估颅脑外伤的麻醉管理

——术中管理气道管理和机械通气气道评估：注意各种TBI合并情况，如饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、颌面部骨折等气道建立：快速顺序诱导：所有脑外伤都应被视为“饱胃”状态，约10%合并颈椎损伤。存在严重颌面部骨折、软组织水肿或咽喉部创伤的患者，估计声门暴露困难时，需要进行气管切开存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周围有瘀斑的患者，需注意有无颅底骨折，同时避免经鼻气管插管机械通气：PaCO2在33.5-37.5mmHg间PaO2>95mmHg颅脑外伤的麻醉管理

——术中管理监测一般监测：包括PetCO2、SpO2、ABP、CVP、T、尿量、动脉血气等神经功能监测：ICP、脑氧、脑血流、电生理、脑温度等监测颅脑外伤的麻醉管理

——术中管理控制循环稳定管理目标：脑灌注压（CPP）在50-70mmHgSBP>90mmHg.ABP的压力换能器应放置在乳突水平警惕容量复苏可能导致的ARDSSBP<90mmHg可能增加术后死亡率颅脑外伤的麻醉管理

——术中管理2.液体复苏：严格避免低渗溶液输注血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管渗到脑组织，从而加重脑水肿。对急性脑外伤，以输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜例如1L等渗盐水提高血管内容量约200ml；1L5％白蛋白提高500ml；1L高分子羟乙基淀粉(HES)提高750ml。而要获得相同的扩容量，晶体液输入量是胶体液的3倍传统观念中的严格限制输液量，可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，会加重脑损伤。限制使用含糖溶液颅脑外伤的麻醉管理

——术中管理血糖控制：围术期高血糖的独立危险因素：严重颅脑损伤年龄>65岁术前存在高血糖硬膜下血肿全身麻醉手术应激反应推荐围术期血糖控制在6-10mmol/L，且避免血糖的剧烈波动颅脑外伤的麻醉管理

——术中管理体温控制：动物实验提示低温具有神经保护作用，大脑温度每降低1℃，理论上可降低脑代谢率5%-7%。但临床试验发现低体温并未能改善患者死亡率颅脑外伤的麻醉管理

——术中管理麻醉药物的选择卤代吸入麻醉药：高浓度时具有降低CMRO2、扩张脑血管、增加CBF和ICP，削弱CO2反应的作用，建议其使用浓度低于1MAC。静脉麻醉药物：丙泊酚不改善TBI的死亡率和6个月后的神经功能恢复TIVA有利于TBI的术后快速神经功能评价氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用肌肉松弛剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高颅脑外伤的麻醉管理

——术中管理颅内压的控制过度通气：PaCO2在28-33.5mmHg避免长时间过度通气，并同时进行脑氧监测高渗液体：甘露醇0.25-1g/kg，注意急性肾损伤和电解质紊乱高张盐水：3%盐水负荷量250-300ml或者7.5%高张盐水100-250ml持续输注并定期监测血钠。当血钠>155时需停止使用。激素：可增加中重度TBI的死亡率，不推荐使用体位：在确保血流动力学平稳的前提下，平卧位头部抬高30度脑脊液引