病例分析公式完整(含检查治疗鉴别诊断)

（1）慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。（2）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治：抗感染，对症治疗。（3）支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。（4）肺癌()中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超治：手术。配合化、放疗。（5）呼吸衰竭（)模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。呼衰为功能性诊断。标准：PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。（急/慢性？失/代偿性？）老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧）PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病治：纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。治：呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。（6）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。治：正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术。2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液3.肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎查：心包穿刺、超声心动。4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛5.肠结核查：X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。治：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。（7）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折鉴别：胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。治：止痛、胸壁固定。2.胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸一般气胸治：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。张力性气胸治：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压。胸腔闭式引流。开胸探查。余同。3.胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)治：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。（8）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）SBP140-159或DBP90-99

1级

低于160/100SBP160-179或DBP100-109

2级

低于180/110SBP≥180或DBP≥110

3级

危险程度分层低危：1级。改善生活方式。中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。高危：1-2级+至少3个因素。规则药物治疗。极高危：3级；1-2级+靶器官损害。尽快强化治疗。鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。（9）心律失常1.期前收缩ECG（较基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。对症而治。2.窦性心动过速P>100次/分。针对病因治疗。3.窦性心动过缓P<60次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。4.阵发性室上速青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。治：刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推）。同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。经导管射频消融。5.阵发性室性心动过速突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。6.室颤心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。7.房颤心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。8.房室传导阻滞一型：P-R间期》0.21s，P波后有QRS波。二型:P-R间期逐渐延长/基本正常，

QRS波脱落。三型：P波与QRS波无关。病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。9.束支传导阻滞病因治疗。人工心脏起搏。（10）冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）查：心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛鉴别：心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。治：发作时休息、药物（硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反博。中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗查：血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。鉴别：急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。治：监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。心梗部位：①

V1－V6广泛前壁心梗②

V1－V3前间壁心梗③

V3－V5局限前壁心梗④

1、AVR高侧壁心梗⑤

Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：休克（11）心力衰竭高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）鉴别：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭治：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。（12）心脏瓣膜病主要瓣膜杂音

出现时期

开关瓣

杂音性质二狭

舒张期

开

隆隆样（右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积，测右心室及肺动脉压力）二闭

收缩期

关

吹风样主狭

收缩期

开

喷射样（左心导管检查）主闭

舒张期

关

叹气样治：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。定期复查。（13）休克出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克（查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及Swan_Ganz导管、胸片、腹部B超）（治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死）（14）胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。查：内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、治：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。（15）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鉴别：急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查：急性胃镜。腹部B超。治：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎（查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治：常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜）（16）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。查：胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。治：一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物）。药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp）（17）溃疡性结肠炎脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结分型：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。严重程度：轻中重病变范围：全结肠/直肠/直肠乙状结肠。。。。病情分期：活动期/缓解期。拟诊：溃疡性结肠炎，慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。查：血液、粪便、结肠镜、X线钡剂灌肠。治：一般（休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染）。药物（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂）。手术。（18）肛门、直肠良性病变诊断：肛裂三联征（肛裂、前哨痣、肛乳头肥大）、裂、肛瘘、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。如肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔鉴别：坐骨肛管间隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变之间。查：直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。肛瘘（查：碘油瘘管造影、钡灌肠。治：一般、手术-瘘管切开术/挂线疗法，切开瘘管形成敞开创面促使愈合）治：止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。（19）肝硬化中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化鉴别：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。治：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（20）胆石病、胆道感染（修改内容）进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。治；禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸鉴别：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）治:抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。（21）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）鉴别：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。查：血尿淀粉酶、C反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。治：内科（转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术）。外科（腹腔灌洗、手术治疗）。（22）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔）鉴别：输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎，同类急腹症。查：血尿便常规、腹部B超及立位平片、尿HCG测定、血尿淀粉酶测定转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+WBC↑、N↑=急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿）治：术前准备、手术切除。阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）查：血B-hcg及孕酮测定，阴道B超、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查、术前化验。治：期待疗法。药物治疗（甲氨喋呤）。手术治疗。严重者抗休克同时开腹探查。溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)查：诊断性腹腔穿刺治：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术（穿孔修补术、胃大部切除术）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻）治：内科同前。外科手术（粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等）女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转/破裂查：腹部B超、血清CA125检测、术前化验。治：一经确诊，尽快剖腹探查。刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎查：腹部B超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及C反应蛋白。治：静卧休息、物理降温、静滴抗生素。（23）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌（窄疡蕈质）/贲门癌鉴别：食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。查：食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。治：食管切除、胃食管弓上吻合。体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌查：纤支胃镜、X线、B超、CT。鉴别：慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌鉴别：痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌鉴别：内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。查：纤维肠镜、X线钡剂灌肠、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA测定。治：手术（腹会阴联合直肠癌切除术），不能切除时行乙状结肠造瘘。乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌鉴别：肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。查：肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。治：手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=胰腺癌鉴别：内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围癌。治：胰头十二指肠切除、姑息治疗（手术减黄-胆肠吻合、介入减黄）-PTCD、ERCP内支架）、综合治疗（24）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）鉴别：单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。查：腹部平片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺。治：备血输液抗休克，抗生素应用，做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛，局部胸带包扎固定。清除腹腔积液积血。右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂查：重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。治：手术开腹探查，破裂肠段修补或切除。腰部外伤+血尿=肾外伤查：大剂量造影剂排泄尿路造影（评价肾损伤程度及范围，了解对侧肾功能）治：绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。（25）腹外疝老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、曲张静脉团块、肿大淋巴结、髂腰部结核性脓肿。查：视局部鉴别及并存疾病检查需要而定。治：疝带压迫。手术。（26）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体，B超、AFP、发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大鉴别：药物性肝炎、其他原因致肝损伤（27）细菌性痢疾急性菌痢（普通型、轻型、中毒型）慢性菌痢（迁延型、隐匿型、发作型）查：血象、粪便常规及细菌培养、乙状结肠镜、钡剂灌肠、纤维结肠镜。治：消化道隔离、抗菌治疗。（中毒型-脑型/休克型/混合型：两种抗生素静滴、降温止痉、抗休克、防止脑水肿及呼吸衰竭、肾上腺皮质激素，其他对症支持）（28）艾滋病发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病查：血尿便常规、免疫学检查、血生化检查、病毒、特异性抗原(血清p24抗原)、抗体（gp24gp120抗体）检查、抗HIV、HIVRNA、CD4+淋巴细胞计数治：治疗并发症。治疗HIV（ZDV+3TC+IDV）。（29）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）治：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎查：尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及24h肌酐清除率）、肾小管功能、双肾B超、必要时活检。治：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。（30）尿路感染（修改内容）查：尿培养、尿找结核菌等、血肌酐双肾B超肾盂造影、妇科检查。已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC↑=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎治：药敏培养选择合适抗生素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。（31）慢性肾衰竭乏力、厌食+长期尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑=慢性肾功能衰竭查：双肾B超及血肌酐、肾小球滤过率、血常规、生化全项、血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标、甲状旁腺素、超声心动图。治：饮食（优质低量蛋白质、水电平衡、控制高血压、清除毒物、促红细胞生成素）（32）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石查:尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT）、腹部B超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。治：病因治疗。药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素）。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后积极预防结石复发。老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生鉴别：膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。查：B超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原PSA测定、放射性核素肾图、血尿者-静脉肾盂造影。治：观察、药物（a-R派挫嗪、5a还原酶抑制剂保列治）、手术（经尿道前列腺电切术、开放性手术切除）其他（激光、经尿道球囊高压扩张、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗）（33）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血)查：血尿便常规及潜血、肝肾功能、血涂片（血细胞形态、网织红计数）、骨髓常规/活检/干细胞培养、血清铁/铁蛋白及叶酸/维生素B12、红细胞酶活性测验。青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血鉴别：慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。查：血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。治疗：口服铁剂。注射铁剂深部肌内注射（消化道反应不能耐受，吸收障碍）。病因治疗，。贫血+出血+三系减少+NAA阳性率及积分增高（中性粒细胞碱性磷酸酶）=慢性再生障碍性贫血可能性大鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、低增生性白血病、巨幼贫。治:对症支持（成分输血、纠正贫血、控制出血）、雄激素促进造血（丙酸睾酮、康力龙、安雄）、免疫抑制剂（肾上腺皮质激素、环孢素A）贫血表现+黄染+Coombs试验即抗人球蛋白试验(+)=自身免疫性溶血性贫血查：红细胞形态、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、Ham及糖水试验、腹部B超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4测定鉴别：失血性贫血、缺铁性贫血、家族性非溶血性黄疸、骨髓纤维化及肿瘤侵犯骨髓治：肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、对症治疗。（34）特发性血小板减少性紫癜青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP慢性型可能性大查：血小板（计数、平均体积、功能、生存时间）、出凝血功能检查、骨髓检查、PAIg及血小板相关补体PAC3、腹部B超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4测定治：立即输注血小板、大剂量免疫球蛋白静滴5天、糖皮质激素治疗、免疫抑制剂、脾切除。达那挫口服。（35）白血病发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病查：骨髓活检/干细胞培养及细胞组织化学染色检查、染色体及融合基因、凝血象、腹部B超、肝肾功能。治：对症支持、化疗、骨髓移植。发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病+多部位出血+PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC弥散性血管内凝血（36）甲状腺疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤）怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I摄取率、TSH受体抗体TRAb、TSH受体刺激抗体TSAb、眼眶CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺B超。治：一般（低钾低盐饮食）、抗甲状腺药物PTU100mgTid、131I治疗、手术、对症支持。青年女性+甲状腺肿物+B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待排查：彩超/CT、同位素甲状腺扫描、术前针吸活检/冰冻病理检查。治：手术（术中冰冻病理检查决定术式）（37）糖尿病三多一少+青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1型糖尿病中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病查：尿糖、空腹及餐后2h血糖测定及OGTT试验、糖化血红蛋白、果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验，并发症相应检查。治：糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服降糖药、对症处理。（38）系统性红斑狼疮女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。查：血常规、尿常规/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA谱、补体测定、抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。治：早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动，保护脏器功能。（39）类风湿关节炎中老年女性+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎鉴别：强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。查：抗CCP抗体、抗核抗体/抗ENA抗体、血常规、肝肾功能、关节X线。治：对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。（40）四肢长管状骨骨折和大关节脱位中老年+肩部受伤+上至活动障碍=肱骨外科颈骨折青壮年+外伤史+右上臂活动障碍+垂腕（桡神经损伤）=肱骨干骨折10岁以下+手掌着地后+肘关节压痛、挤压痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折腕部受伤肿痛畸形+侧面银叉+正面枪刺=伸直型桡骨远端（colles）骨折妈妈拉儿子=桡骨头半脱位公共汽车＋二郎腿=左/右髋关节后脱位（41）一氧化碳中毒火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒鉴别：脑出血、脑炎、糖尿病并发症、其他原因致中毒查：血液COHb测定、排泄物/呕吐物的毒物及其代谢物测定、脑电图、头部CT。治：终止CO吸入，转移至空气新鲜处休息保暖维持呼吸道通畅。氧疗。机械通气。血浆置换。防止脑水肿，促进脑细胞代谢。防并发症及后遗症。预防教育。（42）有机磷中毒（修改内容）药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒鉴别：中暑、急性胃肠炎、脑炎、查：全血胆碱酯酶活性测定、有机磷代谢产物测定。治：终止接触并迅速清除毒物、运用解毒药（阿托品、解磷定）、对症支持。（43）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿+发热+上感+前囟张力高、颈抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑炎普通型（前驱期/败血症期/脑膜炎期/恢复期）。暴发型（败血症休克型/脑膜脑炎型/混合型）治：青霉素静滴、对症处理。（44）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血治：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情，手术治疗。老年患者+高血压病史+TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗