成人still病的诊断与治疗

2022成人stil病的诊断与治疗（全文）成人stil病（AOSD）是一种多基因多因素自身炎症性疾病，以发热、关节痛和（或）关节炎、皮疹为临床特征。据估计，全球AOSD的年发病率为0.16/10万~0.62/10万，患病率为0.73/10万~6.77/10万，好发于16~35岁成年人，多见于女性。AOSD发病机制不明，临床表现具有较大异质性，轻者可治愈，重者可出现器官损伤，甚至危及生命。其诊断均为排除性诊断，因此极易误诊。常规治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素和改善病情抗风湿药（DMARDs）。随着生物制剂和小分子靶向药物的临床应用，AOSD领域将涌现更多治疗选择。AOSD的临床表现AOSD常见的临床表现为发热、皮疹、关节炎或关节痛。发热是AOSD最突出的症状，也最早出现，典型的热型呈弛张热，体温常达39C以上，一般每日1次。皮疹是另一个主要表现，多见于躯干及四肢，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。AOSD通常有关节痛和（或）关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。此外，患者的外周血白细胞会显著增高，主要为中性粒细胞增高，约50%的患者血小板计数升高；几乎1%的患者红细胞沉降率增快；多数患者类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）为阴性。AOSD的诊断标准目前，AOSD尚无特异性诊断方法，也无统一的诊断标准。对于疑似患者，推荐较多的是使用日本Yamaguchi标准或美国Cush标准进行排除性诊断。日本Yamaguchi标准主要条件：①发热》39C并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④血白细胞＞15x109/L。次要条件：①咽痛；②淋巴结和（或）脾肿大；③肝功能异常；④类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）阴性。使用该项诊断标准时，需要先排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病。当符合＞5项条件（主要条件＞2），可明确诊断。美国Cush标准必备条件：①发热》39°C;②关节痛或关节炎；③RF<1:80;④ANA<1:1。另需具备下列任意2项：①血白细胞>15x109g/L;②皮疹；③胸膜炎或心包炎；④肝大、脾大或淋巴结肿大。AOSD的治疗迄今公认的AOSD一线治疗方案是NSAIDs及糖皮质激素，对激素治疗无效或激素依赖的患者，则需要添加DMARDs。常规治疗急性发热炎症期的治疗可先单独使用NSAIDs,—般需要用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月再逐渐减量；如果病情控制不佳则加用糖皮质激素（如泼尼松0.5~1mg/kg/d），待症状控制、病情稳定1~3个月以后可逐渐减量，然后以最低有效量维持治疗。经上述治疗病情仍未缓解、激素减量后复发或或关节炎表现明显时，应尽早加用DMARDs，首选甲氨蝶吟；如果病情再次控制不佳，可在甲氨蝶吟的基础上联合其他DMARDs吟的基础上联合其他DMARDs如来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌吟等。对于部分难治性或重症患者，可配合糖皮质激素冲击治疗，必要时给予生物制剂。患者实现缓解后，先逐个减停DMARDs,直至甲氨蝶吟单药维持治疗，同时减用激素，逐渐过渡到仅用NSAIDs治疗，最后停药观察。新型治疗进展在不同研究中，不同种类生物制剂甚至同种生物制剂在不同人群中的有效率存在差异。数据显示，IL1抑制剂（阿那白滞素、canakinumab）治疗AOSD的有效率为50%~1%;IL6抑制剂（托珠单抗）临床有效率为64%~1%。TNFa拮抗剂（英夫利西单抗、依那西普和阿达木单抗）的临床缓解率为11.81%，但对于伴有关节症状的患者，TNFa抑制剂可能更具有优势。在国外，IL-1抑制剂阿那白滞素和canakinumab已在欧盟和（或）FDA获批AOSD适应症。需要注意的是，目前国内已上市的生物制剂和小分子靶向药物均未获批该适应症。AOSD的诊断和治疗均具有挑战。患者通常会在症状不显著时经历漏诊或误诊，以及一系列无效的治疗，最终才能得到明确的诊断和有效的治疗。而诊