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老年患者术前用药与既往用药医嘱

对老年患者术前病史的询问，包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁；术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但需严密监测HR、血压，因为新近研究显示β-受体阻滞剂可能增加患者围术期脑卒中和死亡率；如果术前开始使用β-受体阻滞剂，应当根据HR、血压滴定使用，HR控制于60~80次/min，血压下降不应低于基础水平10%。术前使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）的患者，建议手术当日停药，如果患者术中出现顽固性低血压，可能与其长期服用ACEIs相关。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4周~6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷5d~7d后，期间酌情使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（plateletmembraneglycoproteinⅡb/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa）受体抑制剂；术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素行替代治疗，如果有条件，术中可采用血栓弹力图进行血小板功能监测指导止血管理；对于急诊手术，应准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应尽早恢复抗血小板治疗。尽管美国有明确使用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南，但由于人种的差异以及老年患者血小板再生能力的下降，中国老年患者的处置应该根据中国的实际国情。

总体而言，目前认为合并以下3种情况的老年患者围术期风险会显著增加：①合并疾患（如心肺疾患、肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；②器官功能进行性衰退或失代偿；③围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆弱性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，因

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