基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索武汉市XXXX卫生院【摘要】慢性病已经成为21世纪危害人民健康的主要问题，但由于基层医疗卫生存在的诸多问题,使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念,对于慢性病防治和基层医疗卫生服务都有重要意义。健康管理与基层医疗卫生服务具有互相促进、互相补充的关系,共同服务于慢性病防治工作,为健康管理和基层医疗卫生服务提供了整合的平台。要在尊重我国国情、整合现有基层医疗卫生服务资源的基础上,探索基层医疗机构慢性病健康管理服务模式。【关键词】慢性病;健康管理;基层医疗卫生服务。Grassrootsmedicalinstitutionsofchronicdiseasemanagementandhealthmanagementteammode。LICe,PENGGuo-huan。【Abstract】Chronicdiseasehasbecomethemainproblemintwenty-firstCenturyharmpeople'shealth,butbecauseofmanyproblemsexistinginthebasicmedicalandhealth,thepreventionofchronicdiseasesisstillgrim.Asanewconceptofhealthservicesandhealthmanagement,playsanimportantroleinchronicdiseasepreventionandbasicmedicalandhealthservices.Healthmanagementandbasicmedicalandhealthservicesistopromoteeachother,complementeachother,commonservicesinthepreventionofchronicdiseases,providestheplatformfortheintegrationofhealthmanagementandbasicmedicalandhealthservices.Torespectthenationalconditionsofourcountry,integrationofbasicmedicalandhealthserviceresources,explorethegrass-rootsmedicalinstitutionshealthmanagementmodel.【Keywords】Chronicdisease;healthmanagement;basicmedicalandhealthservices.近年来，随着生活水平的不断提高，人们的行为生活方式、膳食结构、消费娱乐方式、工作形式与内容以及各种人际交往方式都发生了翻天覆地的变化，这直接导致了人们疾病与死亡率发生了巨大的变化，其中最主要的改变是传染病得到了很好的控制降低了其死亡率，因而不再是最有威胁的疾病了，而发病率较高的非传染性慢性病的已经成为了严重影响了人们的健康而成为重要的公共卫生问题[1]。一、我国慢性病防治现状“慢性病”全称为慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。目前，我国关于慢性病的防治主要是通过健康体检，做到对慢性病早发现、早治疗。健康体检正在逐步走向正规，但是还是存在着一些问题：第一，健康体检的内容不规范且针对性不强。这就造成体检中出现了无效内容过多、体检费用过高、体检程序繁琐、服务不够周到等情况，从而使得本来就尚未流行起来的健康体检更加容易使人抛弃；第二，体检资料管理不到位，未做针对性分析。大多数体检中心的体检工作仅仅是对人们的慢性病做检出工作，而没有做具体的慢性病全方位健展健康教育，发放健康教育传单，努力提高全民健康素养水平。

（3）、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗；

（4）、对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务；

（5）、动员孕产妇进行产前检查，进行产后访视；

（6）、协助开展儿童体检和健康管理服务；

（7）、负责动员辖区65岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区老年人发病情况并进行健康服务；

（8）、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作；

（9）、承担卫生协管信息员的职能，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。

（10）、健康档案系统、健康管理系统的维护更新。完成各项信息调查、随访任务、纸质资料的同时，及时进行各类系统数据的录入更新。2、基本医疗服务

（1）、上门服务。主动上门服务，对居民健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区重点人群（新发病人员、慢性病人、孕产妇及儿童、老年人）为主，定期进行上门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；

（2）、协助转诊。对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需住院治疗的患者联系转诊到健联体，确保有病居民得到及时诊治；

（3）、建立驻村医生制度，服务团队中全科医生每月到村卫生室坐诊服务2次以上；医联体专家每月开展一次团队成员业务技能培训。

（4）、出院病人访视。

（5）、推广中医适宜技术。五、健康管理对慢性病防治的意义随着人们生活方式和社会竞争的不断加剧，慢性病已经成为影响身体健康主要因素。在全世界，现有的卫生服务体系是一种急性保健模式，即患病就医，这样的服务体系直接导致了医疗费用的不断增加，社会和个人负担不断加重，而且人群的健康状况并未得到根本的改善。对慢性病进行健康管理可以正确评估出其健康状况并据此提供健康指导，从而使人们有目的地进行健康干预，减少患慢性病几率，改善人群健康状态，提高生命质量。健康管理能充分利用社会各层次的医疗服务资源，帮助人们识别、控制健康危险因素，实施个体化健康教育；可以指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策，并实现全程健康信息管理，对健康人群进行健康投资和健康管理，使之未雨绸缪，在早期花很少的资源获得很大的回报[4]，对病人进行健康指导和行为干预，并通过控制或减少在医疗过程中的某些间接医疗费用，打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计，满足基层社区内不同层次居民的健康需求。以糖尿病为例，健康教育管理是糖尿病治疗的最基本环节。糖尿病是可控制的疾病，只有让患者真正掌握了糖尿病的健康知识，才能使他们更自觉地控制饮食、适量运动、按时服药和定期监测血糖，达到延缓并发症，提高生活质量的目的。参考文献[1]宋心红，林海燕，张丰焕.健康体检实施慢性病健康管理服务的意义及模式探讨[J].中国慢性病预防与控制，2007，15（6）：59