(五年制)妊娠滋养细胞疾病2013-4

妊娠滋养细胞疾病

Gestationaltrophoblasticdisease(GTD)

温医附二院妇科林明妊娠滋养细胞疾病根据组织学分为葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤

葡萄胎Hydatidiformmole

葡萄胎[目的要求]了解葡萄胎发病相关因素掌握葡萄胎的定义、临床表现、诊断、处理熟悉葡萄胎病理、恶变特性及随访的重要性葡萄胎大体标本葡萄胎--定义胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿、形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类发病相关因素--完全性葡萄胎

地域差异：种族营养状况与社会经济因素葡萄胎史年龄流产和不孕史发病相关因素--部分性葡萄胎

不规则月经口服避孕药>4年发病相关因素----遗传因素完全性葡萄胎：染色体核型为二倍体均来自父方部分性葡萄胎：90%以上为三倍体一套多余的染色体来自父方葡萄胎异常受精病理--完全性葡萄胎

大体：大小不等的水泡，壁薄，透亮，常混有血块及蜕膜碎片，水泡状物占满整个宫腔。病理--完全性葡萄胎

镜检：

1.可确认的胚胎或胎儿组织缺失

2.绒毛水肿

3.弥漫性滋养细胞增生

4.种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性病理--部分性葡萄胎大体：1.部分绒毛变为水泡2.常合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡病理--部分性葡萄胎镜检：1.有胚胎或胎儿组织存在2.局限性滋养细胞增生3.绒毛大小及其水肿程度明显不一4.绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体5.种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性临床表现--完全性葡萄胎停经后阴道出血子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象甲状腺功能亢进征象腹痛卵巢黄素化囊肿临床表现--部分性葡萄胎常没有典型症状停经后阴道流血子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份

常被误诊为不全流产或过期流产自然转归葡萄胎清除后HCG下降规律对预测自然转归极重要HCG逐渐下降到正常(平均9周，不超过14周)葡萄胎排空后HCG持续异常应考虑妊娠滋养细胞肿瘤残余葡萄胎持续性葡萄胎

HCG

4w

8w

HCG下降各种情况示意图

正常值葡萄胎恶变完全性葡萄胎发生局部侵犯15%、远处转移4%部分性葡萄胎发生局部侵犯4%，一般不发生转移少数葡萄胎并无明显的恶变过程，可直接发生阴道或肺转移，应按恶性来处理高危因素HCG>100000IU/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径>6cm年龄>40岁重复葡萄胎诊断病史体检辅助检查组织学诊断诊断--辅助检查

超声检查：最常用、最重要的辅助检查

1、子宫异常大，无妊娠囊或胎心搏动，呈“落雪状”、“蜂窝状”回声。

2、两侧或一侧卵巢囊肿，多房、囊壁薄

3、子宫动脉血流丰富，子宫肌层无血流或仅“星点状”血流信号。诊断--辅助检查β-HCG的测定

异常高：稀释持续高

HCG结构变异体诊断--辅助检查DNA倍体分析母源表达印迹基因检测胸部Ｘ线摄片或肺CT血常规、出凝血时间、血型、肝肾功能等葡萄胎--诊断组织学诊断

是最终的确诊方法强调：每次刮出物必须送组织学检查鉴别诊断流产双胎妊娠治疗

原则：清宫和随访两者同等重要治疗

清宫时间：一经确诊及时清宫方法：吸刮术注意问题术前评估，对症处理输液、备血大号吸管吸宫术4.慎用催产素5.吸刮次数6.标本送检治疗卵巢黄素囊肿一般无需处理！急性扭转：穿刺吸液发生坏死：患侧附件切除治疗预防性化疗：不常规推荐

理由：大多数患者单纯清宫可治愈即使恶变，早发现亦可治愈副作用、耐药问题药物致畸问题治疗预防性化疗：有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者可实施不能替代随访方案：单一药物，HCG正常后停止化疗时机：一般在清宫前2-3天或清宫时治疗预防性子宫切除不作为常规处理强调：不能预防子宫外转移，不能替代随访指征：年龄接近绝经、无生育要求术式：全子宫切除，可保留两侧卵巢

意义：早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理内容：定期HCG测定：每周一次到HCG连续3次正常每月一次×6月，每两月一次×6月病史：月经情况有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状妇科检查辅助检查：超声检查、胸片或CT检查等随访随访避孕一年：男用避孕套最优，亦可口服避孕药再次妊娠，早期检查

1次和2次葡萄胎后再次妊娠葡萄胎的发生率为1%和15%-20%强调再次妊娠后随访的重要性

葡萄胎—总结葡萄胎是良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，全部染色体来自父方。部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体，一套多余染色体也来自父方。典型的临床表现：停经后阴道出血和子宫异常增大。辅助检查包括超声检查和血清HCG测定。组织学诊断是确诊依据。处理原则：及时清宫和定期HCG测定随访。

妊娠滋养细胞肿瘤Gestationaltrophoblasticneoplasia(GTN)

妊娠滋养细胞肿瘤[目的要求]熟悉滋养细胞肿瘤的发生、病理及随访。掌握滋养细胞肿瘤的临床特点、诊断、分期及预后评分。了解滋养细胞肿瘤的治疗。妊娠滋养细胞肿瘤妊娠足月产分娩

流产、异位妊娠葡萄胎绒癌侵蚀性葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤根据组织学分

侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤｝妊娠滋养细胞肿瘤根据病变范围分无转移滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎Invasivemole葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外继发葡萄胎后，多发生在葡萄胎清宫后6个月内恶性程度一般不高预后较好

绒毛膜癌Choriocarcinoma

可来源于葡萄胎，多发生在葡萄胎清宫后1年以上，亦可来源于流产、足月产、异位妊娠恶性程度极高早期就可通过血道转移至全身预后差，化疗改善预后病理--侵蚀性葡萄胎

大体：子宫肌壁见水泡状组织宫腔内有/或无原发病灶子宫表面可见紫蓝色结节可穿透子宫浆膜层或阔韧带侵袭性葡萄胎子宫肌层内水泡状胎块病理--侵蚀性葡萄胎

镜检：水泡状组织侵入子宫肌层

滋养细胞增生和异型性有绒毛结构或绒毛结构退化，仅见绒毛阴影病理--绒癌大体：多发生在子宫病灶与周围组织分界清质地软而脆伴出血坏死病理--绒癌镜检：滋养细胞成片状高度增生，明显异型无绒毛结构子宫肌层广泛出血坏死肿瘤不含间质和自身血管

临床表现--无转移滋养细胞肿瘤不规则阴道出血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状临床表现--转移性滋养细胞肿瘤

特点：

血型转移，早且广泛最常见的转移部位是肺，其次阴道、盆腔、肝、脑滋养细胞生长特点是破坏血管--共同特点是局部出血可以同时出现原发灶和转移灶症状也可以仅表现转移灶症状（常会误诊）临床表现肺转移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难胸部X线摄片或CT做出诊断阴道转移：常位于阴道前壁及穹窿，呈紫蓝色结节破溃时可引起不规则阴道出血，甚至大出血肝转移：上腹部或肝区疼痛、黄疸，可致腹腔内出血脑转移：主要的致死原因分3期：瘤栓期、脑瘤期、脑疝期其他转移诊断临床诊断：病史转移灶症状和体征

HCG测定影像学检查影像学证据不是必要的组织学诊断不是必需的，如有则以组织学诊断为准诊断HCG水平是葡萄胎后滋养细胞肿瘤的主要诊断依据：HCG测定四次呈平台状，并持续3周或更长时间HCG测定三次上升，并至少持续2周或更长时间临床诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠影像学证据不是必需的诊断非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：

流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血β-

HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升已排除妊娠物残留或再次妊娠。诊断影像学检查：胸部x线摄片

CT、磁共振幻灯片图超声检查诊断最容易误诊的妇科恶性肿瘤。转移性妊娠滋养细胞肿瘤在未曾患过葡萄胎的病人诊断有一定的困难。生育年龄妇女诊断不明时应警惕绒癌的可能性，特别是出现脑血管意外或持续性肺炎的患者，应测定hCG。胸部X线检查阴性应建议行肺CT检查肺X线检查阳性或阴道转移或绒癌应行颅脑及上腹部CT或MRI检查

滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年）评分0

1

2

4年龄（岁）＜40≥40－－前次妊娠葡萄胎流产足月产－距前次妊娠时间（月）＜4

4~<77~<13≥13治疗前血HCG（Iu/ml))＜103

103~<104

104~<105

≥105最大肿瘤直径（cm）－3~<5≥5－转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目－1~4

5~8＞8先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗临床分期参照2000年FIGO临床分期标准，包括解剖学分期及预后评分系统总分≤6分为低危，≥7分为高危客观的反映了患者的实际情况，在疾病诊断的同时指出患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素有利于患者治疗方案的选择及对预后的评估解剖学分期中的肺转移根据肺CT检查，评分系统中的肺病灶以肺X线为标准治疗治疗原则采用以化疗为主，手术、放疗为辅的综合治疗。化疗已成为治疗妊娠滋养细胞肿瘤的主要手段，可以取得根治性的效果。治疗方案的选择：根据FIGO分期与评分、年龄、生育要求和经济情况综合考虑，实施分层或个体化治疗。化疗的规范化实施与管理，预防耐药与复发的发生，改善妊娠滋养细胞肿瘤的预后。治疗化疗药物：选择对肿瘤细胞敏感的细胞毒药物

MTX、5-FU、KSM、CTX、VP16、VCR单一或联合药物化疗

治疗低危患者选择单一药物化疗化疗方案：疗程间隔2周MTX：0.4mg/kgimqd×5KSM：10-12ug/kgivgttqd×55-Fu：28-30mg/kgivgttqd×8-10治疗高危滋养细胞肿瘤的治疗以联合化疗为主，结合手术或/和放疗等其它治疗的综合治疗。化疗方案：首推EMA-CO方案或以5-Fu/FUDR为主的联合化疗。联合化疗方案EMA-CO：疗程间隔2周第一天：VP16100mg/m2ivgtt，KSM500ugivgtt，

MTX100mg/m2iv，继200mg/m2ivgtt；第二天：VP16100mg/m2ivgtt，KSM500ugivgtt，

MTX滴完后12h开始CF15mgimq12h×4；第八天：VCR1mg/m2iv，CTX600mg/m2ivgtt；5-Fu/FUDR+KSM)：疗程间隔3周

5-Fu26-28mg/kg×8，KSM6ug/kg×8；治疗化疗副反应：造血功能障碍消化道反应肝肾功能损害脱发治疗疗效评估：每疗程结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。治疗停药指征：低危患者：血HCG每周一次连续3次阴性后至少给予1个疗程的化疗

HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2-3个疗程的化疗高危患者：

HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一个疗程必须为联合化疗。治疗手术作为辅助治疗手段，指征：控制大出血切除耐药病灶减少肿瘤负荷缩短化疗疗程治疗手术方式：子宫切除肺叶切除转移结节切除血管栓塞：急性大出血抢救生命治疗放射治疗