医学知识一PPH手术

PPH肛肠病

微创手术

(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)宝丰县人民医院肛肠科马忠杰2022年05月10日第一页，共六十三页。痔hemorrhoid痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。病因静脉曲张学说:直肠上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激。第二页，共六十三页。

分类和病理内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，外表粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。内痔分四期。外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，外表为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。病理出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。第三页，共六十三页。原理基于肛垫下移理论1998年Longo首次报道PPH手术，国内于2000年相继开展此术式，临床反响良好，且应用范围越来越广泛。第四页，共六十三页。pph手术即吻合器痔环切术，适用于各类痔疮，尤其是重度内痔和局部直肠粘膜脱垂的病人。其原理是：保存肛垫，将局部内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供给，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。

第五页，共六十三页。微创PPH手术的适用范围一次性使用肛痔吻合器适用于肛管内直肠粘膜脱垂或痔膜组织钉合修复，用于Ⅲ、Ⅳ度混合痔及内痔、直肠粘膜内脱垂、直肠脱垂、便秘〔直肠前突〕等的治疗。第六页，共六十三页。

手术方法第七页，共六十三页。采用侧卧位或截石位第八页，共六十三页。于齿线上3~6cm处通过缝扎器做1~2圈黏膜下荷包缝合，视病变情况决定做单荷包或双荷包，深度掌握在黏膜下带到局部肌肉，或者在原荷包起缝处对侧放置牵引线.第九页，共六十三页。取出缝扎器，旋开吻合器，将其头端伸入到荷包上端，收紧荷包线，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出，适当牵引，旋紧吻合器，注意女性患者切勿夹入阴道后壁组织〔击发前常规做阴道指诊确定阴道后壁黏膜是否光滑完整〕，第十页，共六十三页。翻开保险装置并击发，逆时针旋转3/4圈退出吻合器，检查切除黏膜的完整性和吻合口有无出血，如有出血即用可吸收线缝扎彻底止血，软质排气管外裹止血敷料放置于吻合口处；第十一页，共六十三页。第十二页，共六十三页。手术过程1

Step1第十三页，共六十三页。手术过程2

Step2第十四页，共六十三页。手术过程3

Step3第十五页，共六十三页。手术过程4

Step4第十六页，共六十三页。手术过程5

Step5第十七页，共六十三页。切除效果

ResultofExcision第十八页，共六十三页。吻合效果第十九页，共六十三页。术前术后比较第二十页，共六十三页。第二十一页，共六十三页。第二十二页，共六十三页。第二十三页，共六十三页。第二十四页，共六十三页。第二十五页，共六十三页。第二十六页，共六十三页。第二十七页，共六十三页。第二十八页，共六十三页。第二十九页，共六十三页。第三十页，共六十三页。第三十一页，共六十三页。第三十二页，共六十三页。第三十三页，共六十三页。第三十四页，共六十三页。第三十五页，共六十三页。第三十六页，共六十三页。术后常规应用抗炎、止血、通便药物，术后第三天排便，如无特殊情况即可出院。第三十七页，共六十三页。讨论第三十八页，共六十三页。讨论PPH其实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜环形切除钉合术，该术式治疗痔疗效确切，对直肠黏膜松弛、直肠前突等所致的出口梗阻性便秘亦有明显疗效，使PPH的适应证得到了拓展。第三十九页，共六十三页。PPH手术优点PPH较之传统手术更符合人体解剖生理，其优点突出：〔1〕手术时间短。〔2〕术中出血少。〔3〕术后疗效明显。〔4〕术后恢复快、痛苦小。〔5〕术后并发症少。第四十页，共六十三页。PPH手术缺点

第四十一页，共六十三页。〔1〕出血是此类手术的第一大危险并发症直肠血供丰富，故出血量大且凶猛，且术后止血困难，如不及时处理易发生危险，国内外文献均有大出血的报道，姚礼庆等报道PPH术后出血率为16.67%；第四十二页，共六十三页。我们观察发现，由于吻合后钛钉钉合不严，常有博动的血管暴露，需缝扎止血，术中出血、止血是延长手术时间的主要原因；如果缝合不彻底或缝线脱落，术后有可能反复出血。第四十三页，共六十三页。〔2〕荷包缝合时扎破血管易造成黏膜下血肿，严重者影响手术甚至无法继续操作。第四十四页，共六十三页。〔3〕由于吻合器钉仓有限，在治疗黏膜脱垂时，如需切除较宽黏膜，一次切除宽度常不理想，有时需两次或屡次手术；我们对PPH术后3年的患者进行随访，直肠黏膜脱垂术后远期效果最差，与此有关。第四十五页，共六十三页。PPH术中本卷须知

第四十六页，共六十三页。本卷须知〔1〕最好使用高度可调节的手术台〔缝荷包时升高，击发时降低〕以方便操作。〔2〕应选择骶麻等效果良好的麻醉方法，使肛周充分松弛。〔3〕术前不必过度扩肛，扩肛器内栓能轻松置入即可。第四十七页，共六十三页。本卷须知〔4〕在放置透明扩肛器的同时，用3~4把无损伤钳向外牵拉肛管黏膜,以免导致荷包缝合位置高度不够；如遇肥胖或臀沟深的患者更为重要；天津李惟民采用掰除透明扩肛器外缘的左右两翼、保存上下两翼成哑铃形状的方法解决此问题。第四十八页，共六十三页。本卷须知〔5〕尽量采用带针细线做荷包缝线，我们曾用穿针丝线作荷包缝合为手术带来过麻烦，如荷包缝合时出现较大的粘膜下血肿、牵引时缝线断裂等。第四十九页，共六十三页。〔6〕灵活掌握荷包缝合的进针点及位置进针点和前一针的出针点一定要尽可能地接近，进针深度要确实到黏膜下，可带到局部肌层增加固定效果；痔术单荷包即可，脱垂及前突可缝双荷包增加切除宽度，但不可过度追求宽度而使荷包间距过宽，导致吻合口张力太高裂开或超过钉仓容积而致环切不完整，痔的缝合高度为齿线上2~3cm，脱垂及前突可在齿线上5~6cm；荷包缝合的正确与否，是该手术成功的关键。第五十页，共六十三页。本卷须知〔7〕置入吻合器前检查吻合器是否存在故障，我们曾经有1例吻合器旋紧到一半时脱扣，不能旋紧也不能退出。第五十一页，共六十三页。〔8〕吻合器旋紧后即可击发，击发后即可旋开，击发前后保持一段时间并不能减少出血。第五十二页，共六十三页。〔9〕术中止血采用3-0或4-0的可吸收软线8字缝合止血，采用引流管外裹止血敷料填入肛管，这样有利于观察出血情况和排气。第五十三页，共六十三页。术后并发症分析

第五十四页，共六十三页。术后并发症分析〔1〕术后出血：术中止血不严密或大便干结刺激吻合口、盲目灌肠、换药不当引起；术中应严密止血，后者可给予软化大便减少对吻合口刺激等对症处理。第五十五页，共六十三页。〔2〕肛门疼痛：术中过度扩肛导致肛管撕裂，吻合口位置过低引起；手术动作要轻柔，不必过度扩肛，吻合口应高于齿线。第五十六页，共六十三页。〔3〕小腹坠痛：术中牵拉荷包线用力过大引起；热敷或休息数小时后即可缓解；出现术中及术后小腹坠痛，术后第二天均可缓解。第五十七页，共六十三页。〔4〕腹胀恶心：敷料填塞过紧或肛门括约肌痉挛引起，可松解敷料或肛管排气；有时甚至出现低位不完全肠梗阻；我们主张术毕常规留置排气管，以减少此问题的发生。第五十八页，共六十三页。〔5〕黏膜下血肿：缝荷包针线太粗，或操作不当引起，一般可自行消散。〔6〕大便带血：多为术中陈旧性血块，可自行消失。〔7〕异物感：多数患者术后有轻微异物感，吻合口愈合及钛钉脱落后可恢复正常。第五十九页，共六十三页。综上所述，PPH开展10余年来，不断开展完善，应用越来越广泛，临床治疗效果令人满意，与传统手术相比，具有手术操作简单、平安、有效，疗程短，术后恢复快，病人痛苦小等优点，值得肯定和推广第六十页，共六十三页。通过观察，侧卧位行PPH术可明显缩短手术时间，并可取得与截石位或折刀位同样的手术效果，对老年及体弱患者尤为适用，其临床经验更待有进一步的积累和完善。第六十一页，共六十三页。肛肠科寄语肛肠科全体医护人员诚交有“痔〞之士

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宝丰县人民医院肛肠科第六十二页，共六十三页。内容总结PPH肛肠病