心血管内科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (8)：感染性心内膜炎

心血管内科主治医师考试辅导专业知识第1页感染性心内膜炎常见致病微生物

急性感染性心内膜炎

主要致病菌是金黄色葡萄球菌

亚急性感染性心内膜炎

主要致病菌是草绿色链球菌

特征急性亚急性中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌急性感染性心内膜炎的主要致病菌是

A.大肠杆菌

B.金黄色葡萄球菌

C.草绿色链球菌

D.绿脓杆菌

E.军团菌

『正确答案』B

亚急性感染性心内膜炎

一、发病机制

1.血流动力学因素

心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；

先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄

2.非细菌性血栓性心内膜炎

当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。

内皮受损

微生物心内膜

3.短暂性菌血症

皮肤黏膜的创伤常导致暂时性菌血症；

口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；

消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；

葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。4.细菌感染无菌性赘生物

草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；

赘生物分布特点：

①多见于二尖瓣及主动脉瓣；

②多见于关闭不全；

③多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧。

关键词：

左心；

关闭不全

低压腔

如何找到低压腔？

看血流

右心一侧

室缺

房缺

流向哪里，附着在哪里

晚风吹行舟

花路入西口感染性心内膜炎最常见的易患因素是下列哪一项

A.风湿性二尖瓣显著狭窄伴房颤

B.风湿性二尖瓣或主动脉瓣关闭不全

C.动脉粥样硬化伴缺血性心脏病

D.单纯肺动脉瓣狭窄或大面积室间缺损

E.以上都不是

『正确答案』B感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的

A.可引起栓塞

B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见

C.易发生于室缺的左心室心内膜上

D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面

E.赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞

『正确答案』C

评：流向谁，附着谁

二、临床表现

1.全身症状

发热、全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。

2.心脏杂音

由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。

出现杂音强度和性质的变化

出现新的杂音

主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。

周围体征

①瘀点；

②指和趾甲下线状出血；

③Roth斑；

④Osler结节；

⑤Janeway损害，主要见于急性患者。

Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节

指和趾甲下线状出血

Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色

Janeway损害

手掌、足底无痛性出血斑

主要见于急性患者A.Janeway损害

B.瘀点

C.脾大

D.Roth斑

E.Osler结节

主要见于急性感染性心内膜炎的体征是

『正确答案』A亚急性感染性心内膜炎时发生于视网膜的病变是

『正确答案』D动脉栓塞

脑、心脏、脾、肾、

肠系膜、四肢、肺栓塞

感染的非特异性症状

1.脾大

见于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少见。

2.贫血

贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。有关感染性心内膜炎的临床表现，错误的是

A.可伴有脾大

B.早期易出现严重贫血

C.可有低热

D.心脏杂音性质可变

E.皮肤黏膜可出现瘀点

『正确答案』B风心病二尖瓣狭窄患者，近1月来持续发热，体温波动在38～39℃。查体：面色苍白，球结膜可见点状出血，心脏听诊有心尖隆隆样杂音，主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，肝脾肿大，临床诊断除风心病外，还应有

A.呼吸道感染

B.风湿活动期

C.感染性心内膜炎

D.急性败血症

E.亚急性败血症

『正确答案』C

三、并发症

1.心脏并发症

①心衰，最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致。

②心肌脓肿可致房室和室内传导阻滞

③急性心肌梗死，大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见

④化脓性心包炎

⑤心肌炎

2.细菌性动脉瘤

3.迁移性脓肿

4.神经系统

①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见。

5.肾脏

①肾动脉栓塞和肾梗死；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎；③肾脓肿不多见。

四、实验室和其他检查

常规检验

1.尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

2.血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。免疫学检查

25%的有高丙种球蛋白血症。

80%者出现循环中免疫复合物。

病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。

血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。

血培养

血培养

亚急性不急不缓

①未经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养；

次日无细菌生长再采血3次后，开始治疗。

②已用抗生素：停药2～7日后采血；

急性：入院后，每次间隔1小时，共3～5次。之后马上治疗。

亟不可待

诊断感染性心内膜炎的最重要方法是

A.血培养

B.血沉

C.血象

D.超声心动图

E.血清免疫学检查

『正确答案』A为明确诊断抽血培养的最佳时间是

A.先用抗生素3天，体温不退时抽取

B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培养

C.抗生素应用前，在第一日间隔1小时采血一次，共3次

D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养

E.停用抗生素1～2周后抽取血培养3～5次

『正确答案』C心脏彩超

基础疾病：瓣膜病、先心病

赘生物：经胸壁；经食道

心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿等

五、诊断

阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。

亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征（瘀点、线状出血、Roth斑、Osler结节和杵状指）提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

女，40岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体体温37.6℃，睑结膜苍白，皮肤有瘀点，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及，该患者最可能的诊断为

A.心肌炎

B.心包炎

C.左心衰竭

D.心房颤动

E.感染性心内膜炎

『正确答案』E最有助于确诊的检查是

A.腹部B超

B.血常规

C.血培养

D.血清铁

E.尿蛋白

『正确答案』C确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有

A.指甲下裂片状出血

B.新出现的心脏病理性杂音

C.Janeway损害

D.Roth斑

E.转移性脓肿

『正确答案』B

六、治疗抗微生物药物治疗

为最重要的治疗措施

用药原则：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②足量用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

经验治疗抗生素选用的基本原则：（第九版内科学）

①杀菌剂

②联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物

③大剂量

④静脉给药

⑤长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率

经验治疗策略：（第九版内科学）

自体瓣膜IE轻症病人可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。

病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素。亚急性感染性心内膜炎病人，首选的治疗药物是

A.头孢曲松加庆大霉素

B.青霉素加庆大霉素

C.头孢氨苄

D.万古霉素

E.环丙沙星

『正确答案』B外科治疗

有严重心内并发症或抗生素治疗无效的应及时考虑手术

如果二尖瓣赘生物＞10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。

复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm时，必须手术治疗。

感染性心内膜炎的治疗，下列哪项是不正确的

A.早期应用抗菌素

B.足量应用杀菌药

C.血培养及药敏结果报告后及时调整用药

D.抗生素最少用4～6周

E.感染未控制时，严禁手术治疗

『正确答案』E

急性感染性心内膜炎

一、常见致病微生物

急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起

二、发病机制

发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。

三、并发症

1.心脏