心血管内科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (8)：心脏瓣膜病

心血管内科主治医师考试辅导专业实践能力第37页心脏瓣膜病二尖瓣狭窄例题

二尖瓣狭窄时最早期的血流动力学改变为

A.左心室肥大

B.肺动脉高压

C.右房压力增高

D.左房压力增高

E.血压升高

『正确答案』D

二尖瓣狭窄病理生理

先左后右

1.左房衰竭期

2.右室衰竭期

特别注意：

右室衰竭期

呼吸困难可以减轻

小结：二尖瓣狭窄主要结构变化

左房大；肺动脉高压；右室大

注意：

左室不大

关于二尖瓣狭窄的病理生理正确的是

A.由于肺动脉压升高，使左房压升高

B.由于左房平均压升高，使肺静脉压和肺毛细血管楔压升高

C.右心衰竭使肺毛细血管淤血加重

D.左心室扩大

E.右心受累与左房压无关

『正确答案』B

男性，24岁。风心病，二尖瓣狭窄。辅助检查，左房大，肺静脉压及肺毛细血管压相继升高。该患者属

A.左房代偿期

B.左室代偿期

C.右心受累期

D.右室代偿期

E.左房失代偿期

『正确答案』E哪种疾病不存在左室增大

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.扩张心肌病

『正确答案』A

二尖瓣狭窄时，可确诊合并二尖瓣关闭不全的体征

A.心尖区舒张期杂音

B.左房增大

C.肺动脉瓣区第二心音亢进

D.左室增大

E.Graham-Steell杂音

『正确答案』D

临床表现先左后右

（一）症状

1.代偿期仅有体征，无任何症状，或仅在劳力活动时出现气促、咳嗽。

2.左房衰竭期肺淤血（劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血，可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰。亦可有大咯血。）

3.右室衰竭期右心衰竭症状（呼吸困难可以减轻）。

4.并发症急性肺水肿、心律失常症状、栓塞症状。风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者经常出现呼吸困难，咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示

A.二尖瓣狭窄程度减轻

B.发生二尖瓣关闭不全

C.合并主动脉瓣狭窄

D.合并主动脉瓣关闭不全

E.进入右心功能不全期

『正确答案』E除哪项外，下列都是二尖瓣狭窄早期

A.呼吸困难

B.咳嗽

C.下肢浮肿

D.咯血

E.心悸

『正确答案』C下列哪项不是二尖瓣狭窄早期症状

A.咳嗽

B.心悸

C.肝肿大

D.呼吸困难

E.咯血

『正确答案』C风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者早期喷射样大咯血是由于

A.支气管黏膜微血管破裂

B.肺梗死

C.急性肺水肿

D.侧支循环支气管静脉曲张破裂

E.合并肺部感染

『正确答案』D（二）体征

1.二尖瓣狭窄体征；

2.肺动脉高压及右心室扩大体征；

3.右心衰竭体征。

二尖瓣狭窄体征

听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈舒张晚期增强，在左侧卧位呼气末听最清楚。

心尖部第一心音亢进

瓣膜弹性尚好，可闻及二尖瓣开瓣音（修补分离术）。严重粘连开瓣音消失。

二尖瓣狭窄瓣膜及瓣下结构严重粘连的临床特征

A.心尖区第一心音亢进

B.心尖区开放拍击音

C.肺动脉瓣区第二心音亢进

D.第三心音

E.开瓣音消失

『正确答案』E第一心音亢进

第一心音减弱

第一心音亢进

第一心音减弱

心脏收缩力度

第一心音亢进小结

第一心音减弱小结

第一心音强弱易混点辨别

心室血

多还是少

多杂音弱

少杂音强

记忆：

多弱

少强

第一心音亢进的有

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣关闭不全

D.心肌炎

E.心梗

『正确答案』A

肺动脉高压及右心室扩大体征

肺动脉高压：

P2亢进伴分裂；

胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，为相对肺动脉瓣关闭不全所致的Graham-Steel杂音。

右室扩大

胸骨左缘第4、5肋间（胸骨下端左缘）可闻收缩期杂音。

肺动脉高压

P2亢进（P2＞A2）

第二心音分裂

（右室收缩时间延长）

二尖瓣狭窄时提示肺动脉高压的体征是

A.开瓣音

B.心尖部舒张期杂音出现得晚

C.第一心音亢进

D.心界明显扩大

E.肺动脉瓣第二心音亢进、分裂

『正确答案』E肺动脉高压

GrahamSteell杂音：二尖瓣狭窄--肺动脉高压肺动脉扩大--肺动脉瓣关闭不全

记忆窍门：二狭哥

胸骨左缘第2肋间闻及舒张期杂音（Graham-steell杂音）二尖瓣狭窄出现Graham-Steel杂音，提示

A.二尖瓣狭窄程度很轻

B.二尖瓣狭窄合并关闭不全

C.合并主动脉瓣关闭不全

D.肺动脉瓣相对关闭不全

E.三尖瓣相对关闭不全

『正确答案』D右室扩大

三尖瓣相对关闭不全：三尖瓣区可出现收缩期杂音

右心衰临床表现

梨形心

左房、肺动脉扩大

心腰部饱满呈梨形

二尖瓣（梨形）心是指X线表现

A.右心房右心室增大

B.左心房左心室增大

C.右心室左心室增大

D.左心室增大，主动脉弓突出

E.左心房右心室增大，肺动脉总干突出

『正确答案』E胸片

右前斜位见食管向后移位，系左房扩大所致。

左前斜位见左主支气管上移，右心缘可见双房影像。

肺瘀血时可见肺门阴影加重，肺下部血管影减少，上部血管影增多，间质肺水肿时可见KerleyB线。

梨形心

右前斜位食管向后移位

双房影左主支气管上移

KerleyB线

间质肺水肿梨形心

左心缘变直风心病出现吞咽困难最大可能是

A.急性咽喉炎

B.脑血管意外

C.食管癌

D.左房明显扩大

E.左肺动脉明显扩大

『正确答案』D下列为二尖瓣狭窄左房增大的X线表现，除了

A.后前位见左心缘变直

B.右心缘有双心房影

C.左前斜位见左房使左主支气管上抬

D.右前斜位见食道下段后移

E.后前位见上腔静脉突出

『正确答案』E超声心动图检查

1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；

2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；

3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；

4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄房颤血栓）M型超声

双峰消失呈城墙样

关于二尖瓣狭窄，下列哪项是正确的

A.先出现右心衰后出现肺淤血

B.左心室扩大

C.一旦出现右心衰竭，肺淤血加重

D.M型超声心动图，二尖瓣前叶呈“城墙”样改变，前后叶同向运动

E.因左房扩大，心电图上P波≥0.25mV

『正确答案』D

心电图

重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ＞0.12s伴切迹

小结：二尖瓣型P波与肺性P波

右房大：肺性PP高

左房大：二尖瓣PP宽

记忆：肺在高处心电图表现：P波有切迹和增宽，往往超过0.12"，常见于

A.慢性肺源性心脏病

B.冠心病

C.高血压病

D.风湿性二尖瓣狭窄

E.病毒性心肌炎

『正确答案』D关于二尖瓣P波正确的是

A.由于左房增大造成

B.由于右房增大造成

C.由于肺动脉高压造成

D.由于左室增大造成

E.由于右室增大造成

F.表现为P波增宽

G.表现为P波增高

『正确答案』A、F

风心病二尖瓣狭窄发生房颤后，常见的并发症是

A.心源性脑缺血综合征

B.动脉栓塞

C.肺部感染

D.亚急性细菌性心内膜炎

E.完全性房室传导阻滞

『正确答案』B并发症

一、心房纤颤：相对早出现；

二、急性肺水肿：重度二窄时；

三、血栓栓塞；

四、右心衰竭：晚期常见；

五、感染性心内膜炎；

六、肺部感染：常见。二尖瓣狭窄窦性心律由于过劳而发生急性肺水肿，最恰当的治疗是

A.洋地黄

B.安定

C.心得安

D.速尿

E.维拉帕米

『正确答案』D急性肺水肿

处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。

正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。手术治疗

当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。

1.经皮球囊二尖瓣成形术

为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

2.二尖瓣分离术

3.人工瓣膜置换术

适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。女性，38岁，心悸、气促2年，查体：心尖部舒张期杂音，第一心音低钝，超声：二尖瓣口面积0.8cm2，两瓣叶同向运动，明显钙化，瓣下结构变形挛缩，最佳治疗是

A.抗风湿治疗

B.抗结核治疗

C.闭式二尖瓣交界分离术

D.二尖瓣置换术

E.二尖瓣成形术

『正确答案』D

二尖瓣关闭不全心尖区全收缩期杂音，强度在Ⅲ级或Ⅲ级以上，向左腋下和左背传导，应首先考虑

A.三尖瓣关闭不全

B.室间隔缺损

C.主动脉瓣狭窄

D.二尖瓣关闭不全

E.功能性收缩期杂音

『正确答案』D

病因

（一）瓣叶

①风湿性损害最为常见

②二尖瓣脱垂

③感染性心内膜炎破坏瓣叶。

④肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。

⑤先天性心脏病，心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。

（二）瓣环扩大

①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全。②二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。

（三）腱索

先天性或获得性的腱索病变。

（四）乳头肌

乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；

乳头肌坏死，产生永久性二尖瓣关闭不全

乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。

二尖瓣关闭不全

病理生理

左房，左室扩大

心衰

收缩期→左室血反流至左房→左房负荷增大

舒张期→左房大量血流向左室→左室负荷增大慢性二尖瓣关闭不全体征

（1）心尖搏动向左下移位（左室扩大）。

（2）杂音：

心尖区闻及全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛区传导；

腱索断裂者杂音可呈音乐性或海鸥鸣

二尖瓣脱垂者可闻及收缩期喀喇音。

辅助检查

超声心动图

彩色多普勒测定的二尖瓣反流束

面积＜4cm2为轻度反流达4～8cm2为中度反流＞8cm2者为重度反流。

主动脉瓣狭窄晕厥常发生于以下哪种瓣膜病变

A.二尖瓣狭窄

B.主动脉瓣狭窄

C.二尖瓣关闭不全

D.主动脉瓣关闭不全

E.三尖瓣关闭不全

『正确答案』B主动脉瓣狭窄病理解剖与病理生理

临床表现

症状（出现晚）

主窄三联征：

1.呼吸困难（肺淤血）

2.心绞痛（心肌缺血）

3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）

猝死约20%～25%病人表现为猝死，可为首发症状。

体征

心音

严重狭窄者S2减弱

可伴有逆分裂（反常分裂）。

小结：S2减弱和增强

A2↓：主窄

P2↓：肺窄

A2↑：高血压

P2↑：肺动脉高压

风心病主动脉瓣狭窄的特异性体征是

A.周围血管征

B.梨形心

C.Austin-Flint杂音

D.主动脉瓣区第二心音减弱或消失

E.胸骨左缘Ⅱ肋间收缩期吹风样杂音

『正确答案』D下列不是主动脉瓣狭窄表现的是

A.脉压小

B.脉搏细弱

C.剑突下心脏搏动

D.主动脉瓣区喷射性收缩期杂音

E.主动脉瓣区第二心音减弱

『正确答案』C

引起S2反常分裂的是

A.主动脉瓣狭窄

B.肺动脉瓣狭窄

C.二尖瓣狭窄

D.右束支传导阻滞

E.主动脉瓣关闭不全

『正确答案』A向颈部传导的杂音是

A.主动脉瓣狭窄

B.主动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄

D.心包摩擦音

E.二尖瓣关闭不全

『正确答案』A杂音

主动脉瓣区有3/6级以上收缩期杂音，粗糙，呈喷射性，向颈部传导，可伴有喷射音。

其他

严重狭窄者，收缩压降低，舒张压不变，脉压变小。

杂音传导

二关—左腋下、左肩胛下区；

二狭—局限；

主狭—颈部、胸骨上窝；

主关—沿胸骨左缘下传至心尖部。

关键：血流方向

男30岁，心前区痛2年，体检：血压100/80mmHg，胸骨右缘第二肋间闻及粗糙的Ⅲ/6级收缩期杂音，向颈部传导，第二心音减弱，最可能诊断是

A.肺动脉瓣狭窄

B.室间隔缺损

C.特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄

D.主动脉瓣狭窄

E.三尖瓣关闭不全

『正确答案』D

男性，50岁，劳累时胸骨后疼痛5年，脉搏细弱，主动脉瓣第二心音减弱，胸骨右缘Ⅱ肋间粗糙的收缩期喷射样杂音。X线：左室肥厚，最可能的诊断是

A.冠心病心绞痛

B.梗阻型心肌病

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.高血压性心脏病，主动脉硬化

『正确答案』C

男性，40岁，胸骨后疼痛10分钟入院，近1年来有数次晕厥史。查体：血压为110/90mmHg，主动脉瓣区Ⅳ/6级喷射性收缩期杂音，向颈部传导，肺底少量湿罗音，心电图示左室肥厚劳损。下列哪项最能提示此病人预后不佳

A.胸骨后疼痛

B.晕厥史

C.主动脉瓣区杂音响度

D.肺部啰音

E.心电图左室肥厚劳损

『正确答案』B主动脉瓣狭窄的手术适应证是

A.平均压力阶差＞40mmHg

B.主动脉瓣瓣口面积1.6cm2

C.合并房性期前收缩

D.主动脉瓣钙化

E.病程＞5年

『正确答案』A人工瓣膜置换术

为治疗成人主动脉狭窄的主要方法

手术指征

为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术的主要指征。

无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。

重度狭窄

超声心动图瓣口面积平均压力阶差射流速度轻度＞1.5cm2＜25mmHg＜3.0m/s中度1.0～1.5cm225～40mmHg3.0～4.0m/s重度＜1.0cm2＞40mmHg＞4.0m/s主动脉瓣关闭不全收缩期和舒张期双重杂音征，枪击音和毛细血管搏动征常见于

A.二尖瓣关闭不全

B.二尖瓣狭窄

C.主动脉瓣关闭不全

D.主动脉瓣狭窄

E.三尖瓣关闭不全

『正确答案』C主动脉瓣关闭不全体征：

1.外周血管征：脉压增大

水冲脉

毛细血管搏动征

Musset征

枪击音

Duroziez征

毛肚

摸水枪

小结：几种重要的脉名称表现提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重心衰奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）短绌脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）（1～4题共用备选答案）

A.左心功能不全

B.大量心包积液

C.房颤

D.肥厚型梗阻性心肌病

E.主动脉瓣关闭不全

1.奇脉

『正确答案』B2.交替脉

『正确答案』A3.水冲脉

『正确答案』E4.短绌脉

『正确答案』C2.杂音：

主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音。舒张早期出现，坐位并前倾和深呼气时易听到。

杂音可传至心尖部

Austin-Flint杂音

主动脉瓣反流致左室血容量增多，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。

动脉导管未闭

胸骨左缘第二肋间

连续性杂音

主动脉压＞肺动脉

（1～4题共用备选答案）

A.肝脏收缩期搏动

B.Graham-Steell杂音

C.Austin-Flint杂音

D.收缩中、晚期喀喇音

E.胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音

1.动脉导管未闭

『正确答案』E2.梅毒性心脏病

『正确答案』C3.二尖瓣狭窄

『正确答案』B4.二尖瓣脱垂

『正确答案』D小结：几种心形

左室大左下移位

靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）

左房、肺动脉扩大

心腰部饱满呈梨形心脏

（二尖瓣狭窄）

心包积液烧瓶状

男50岁，头晕来诊，血压150/50mmHg，心尖搏动在锁骨中线外1cm，主动脉瓣区舒张期杂音心尖区传导，股动脉可闻血管枪击音，此病人导致心功能减退的因素是

A.心肌收缩力下降

B.左室前负荷加重

C.左室后负荷加重

D.右室前负荷加重

E.心脏舒张受限

『正确答案』B

（1～4题共用备选答案）

A.左右心室普遍增大，运动幅度减低

B.EF斜率减低，出现城垛样图形

C.超声心动图见主动脉瓣下舒张期湍流

D.主动脉瓣开放幅度＜1.5cm

E.SAM′S现象

1.主动脉瓣关闭不全

『正确答案』C2.主动脉瓣狭窄

『正确答案』D3.肥厚型梗阻性心肌病

『正确答案』E4.二尖瓣狭窄

『正确答案』B

（1～4题共用备选答案）

A.Austin-Flint杂音

B.Graham-Steel杂音

C.胸骨右缘第二肋间连续性杂音

D.突然出现的新发的主动脉瓣关闭不全杂音

E.柔和的心尖部收缩期杂音

1.重度二尖瓣狭窄

『正确答案』B2.急性感染性心内膜炎

『正确答案』D3.主动脉瓣关闭不全

『正确答案』A4.贫血

『正确答案』E

要点小结

前负荷：血量

（机体本身血量＋异常结构）

血量：甲亢；贫血

异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭

后负荷：阻力

（血压＋瓣膜狭窄）

（1～4题共用备选答案）

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣脱垂

C.二尖瓣关闭不全