心血管内科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (2)：心律失常

心血管内科主治医师考试辅导专业知识第49页心律失常1.窦性心律失常：正常窦性心律特点；

2.房早；

3.房颤；

4.室上速；

5.室早，室速；

6.房室传导阻滞。

难点：

1.心电图特点--太抽象

2.心律失常药物使用--太庞杂

学习方法建议：

1.基础强，程度高：直接从各论学起；

2.基础一般：夯实基础，从总论学起。

总论：

1.心律失常分类；

2.心律失常药物使用核心知识。

分类

快慢之分：

快（早，速，扑，颤）

慢（传导阻滞）

部位之分：

治疗快速心律失常的药物

分类：

抗室性心律失常药物

抗室上性心律失常药物

抗心律失常药物分类

ⅠA类：奎尼丁、普鲁卡因胺

ⅠB类代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠

用于：只适用于室性心律失常

ⅠC类代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼

用于：室上性、室性心律失常广谱

抗心律失常药物分类

Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极

代表药：普萘洛尔、美托洛尔

主要用于：室上性心律失常

窄谱

非常适用于冠心病、稳定心衰基础上的心律失常

（此时室性心律失常可以使用）

抗心律失常药物分类安全（病理心肌）

Ⅲ类延长动作电位时程

代表药：胺碘酮（可达龙）、溴苄铵、索他洛尔

用于：室上性、室性心律失常广谱

Ⅳ类阻滞钙通道

代表药：维拉帕米、地尔硫

主要用于：室上性心律失常窄谱

补充知识点

1.苯妥英钠洋地黄中毒

2.腺苷室上速

3.洋地黄（地高辛、西地兰/毛花苷丙）室上性心律失常控制心室率经典例题

男性，55岁，诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电图示窦率78次/分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常

A.胺碘酮

B.利多卡因

C.普萘洛尔

D.普罗帕酮

E.维拉帕米

『正确答案』B阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者使用

A.静滴利多卡因

B.静注维拉帕米

C.口服苯妥英钠

D.静滴百分之十氯化钾

E.口服美西律

『正确答案』B男，65岁。反复劳力性胸痛3月余。每次持续5～10分钟，休息2～3分钟可自行缓解。既往体健。查体：BP150/90mmHg，心率110次/分，律齐。心电图示窦性心律。为控制心率宜首选的药物

A.美托洛尔

B.胺碘酮

C.普罗帕酮

D.维拉帕米

E.美西律

『正确答案』A严重心力衰竭时，治疗频发室性期前收缩首选的药物是

A.胺碘酮

B.索他洛尔

C.多巴酚丁胺

D.氟卡尼

F.普罗帕酮

『正确答案』A治疗持续性室速，下列药物应首选

A.毛花苷丙

B.腺甘

C.利多卡因

D.比索洛尔

E.地尔硫卓

『正确答案』C心律失常各论

正常窦性心律

频率：

60～100次/分

P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5导联为直立，aVR导联为倒置；

P-R间期应为0.12～0.20秒。

记忆：

一脚两脚，站得威武经典例题

窦性心律的特点哪项是错误的

A.60～100次/分

B.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置

C.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立

D.aVR导联为倒置

E.P-R间期应为0.12～0.20秒

『正确答案』B

窦性心动过速

（一）病因

见健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。

某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。

（二）心电图

符合窦性心律的特征，频率超过100次/分，一般小于180次/分。

（三）治疗

针对病因，去除诱因

必要时可应用β受体阻滞剂以减慢心率。女性，32岁。近1年怕热、多汗伴心悸，BP130/70mmHg，心律规整，心率120次/分，应给予

A.硫酸阿托品

B.β受体阻滞剂

C.毛花苷C

D.利多卡因

E.维拉帕米

『正确答案』B

窦性心动过缓

（一）病因

多见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。

病理状态见颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物、窦房结病变和急性下壁心肌梗死。

（二）心电图检查

符合窦性心律的特征，频率低于60次/分，一般在40～59次/分，常伴有窦性心律不齐。

（三）治疗

针对病因，去除诱因。无症状者无须治疗。

因心动过缓引起心排血量不足症状，如头晕等，可应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时安装人工心脏起搏器。

窦性停搏

（一）病因

迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物。

（二）心电图

一段较长时间内无P波及QRS波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸搏性心律。

（三）治疗

植入人工心脏起搏器是有益的选择。

窦房传导阻滞

（一）病因

多见于神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄中毒和高血钾等。

（二）心电图

二度窦房传导阻滞分两型：

莫氏Ⅰ型即文氏阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍

莫氏Ⅱ型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。

二度Ⅰ型窦房传导阻滞

二度Ⅱ型窦房传导阻滞

经典例题

A.窦性停博B.窦缓

C.窦速D.二度Ⅰ型窦房传导阻滞

E.二度Ⅱ型窦房传导阻滞

PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期

『正确答案』D长PP间期为基本PP间期的整倍数

『正确答案』E一段较长时间内无P波及QRS波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系

『正确答案』A符合窦性心律的特征，频率低于60次/分

『正确答案』B符合窦性心律的特征，频率超过100次/分

『正确答案』C

病态窦房结综合征（SSS）

（一）病因

纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）等，均可损害窦房结；窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少。

（二）临床表现

患者出现与心动过缓有关的症状

如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥

如有心动过速发作，则出现心悸、心绞痛等症状。

（三）心电图检查出现一种以上的心律失常

①持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；

②窦性停搏与窦房传导阻滞；

③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；

④心动过缓-心动过速综合征。

其他改变为：①在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞；②房室交界区性逸搏心律等。治疗

1.无症状：不必治疗；

2.有症状：安装心脏起搏器；

3.慢-快综合症：安装心脏起搏器后，应用心律失常药治疗。

思考：1.诊断是什么

2.治疗方案

房性期前收缩

心电图表现

1.P’波的事；

2.QRS波的事；

3.代偿间歇的事。

心电图表现——P’波

房性期前收缩的P’波提前发生，

与窦性P波形态不同。

房早提前；形态不同

QRS波通常正常

房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常；

亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

代偿间歇

房早出现不完全代偿间歇

室早出现完全代偿间歇

多休息会儿！

完全与不完全代偿间歇

期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇；

期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇。

房早不完全代偿间歇的实质

经典例题

关于房早错误的是

A.P波提前发生

B.P波形态与窦性P波略有不同

C.QRS波群形态大致正常

D.完全代偿间歇

E.不完全代偿间歇

『正确答案』D

房性心动过速

（一）病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。心外科手术或射频消融术后的手术瘢痕也可引起房性心动过速。

（二）临床表现

表现心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。

当房室传导比例发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。

（三）心电图

①心房率常为150～200次/分；

②P波形态与窦性者不同；

③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；

④P波之间的等电线仍存在（心房扑动时等电线消失）；

⑤刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞；

⑥发作开始时心率逐渐加速。

治疗

房速合并房室传导阻滞时，无需紧急处理。

假如心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。包括病因治疗，控制心室率和转复窦性心律。

心房扑动

（一）病因

风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

（二）临床表现

症状与房扑的心室率相关，心室率不快可无症状；房扑伴极快心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。

房扑可恢复窦性心律或进展为房颤，亦可持续数月或数年。

也可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。

体检：见快速的颈静脉扑动。

当房室传导比例发生变动时，第一心音强度亦随之变化。心电图表现

P波消失，代之以连续、规则的、形态与振幅基本一致的锯齿样波，称为F波，F波的频率为250～300次/分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导最为明显；

QRS波群大致正常，心室律是否规则取决于房室传导比例是否恒定。在未接受治疗时，心室率一般为150次/分（2：1传导）。

治疗

1.药物治疗

减慢心室率药物有：钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫；洋地黄制剂。

2.非药物治疗

直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏也是转复房扑的有效方法。对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。

3.抗凝治疗持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。心房颤动

病因及分类

临床表现及心电图表现

治疗

病因

绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等。

甲状腺功能亢进也是常见的病因。

洋地黄中毒。

特发性房颤：少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。

心房颤动的分类

1.阵发性房颤可以自行终止的房颤。

2.持续性房颤不能自行终止，但经人为干预可以终止的房颤。

3.永久性房颤采取任何措施都不能终止的房颤。

临床特点之症状

症状与心室率的快慢有关。

慢心室率的房颤，除感活动能力下降外可无其他症状。

快心室率的房颤可感心悸、胸闷、气短、活动受限。心室率＞150次/分时，可诱发心绞痛、心力衰竭。

与心率快慢相关

房颤病人有较高的体循环栓塞发生危险

发生脑栓塞的几率比无房颤者高6～7倍，尤以二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者最高。

房颤的临床特点之体征

心律绝对不规则

第一心音强弱变化不定

脉搏短绌

乱，短

心电图特征

①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率350～600次/分；

②心室律极不规则，心室率通常在100～160次/分；

③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

经典例题男，36岁。心悸3年，既往体健。查体：BP130/80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出现的体征是

A.发绀

B.二尖瓣面容

C.脉短绌

D.A2亢进

E.双下肢水肿

『正确答案』C治疗目标

1.将房颤转复窦性心律并维持窦性节律。

2.不能恢复并维持窦性心律时控制心室率。

+

预防血栓栓塞（抗凝治疗）

打得赢就打，打不赢就跑。

转得了就转，转不了控制室率！

转复：

药物—心律平（普罗帕酮），胺碘酮。

电转复紧急情况。

血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克）。

心室率过快出现心肌缺血、低血压或心力衰竭等症状，且药物治疗无效。

经典例题

男性，59岁。急性前壁心肌梗死，起病第3天发生心房颤动。心室率187次/分，血压82/60mmHg，气急发绀，宜首选哪项治疗措施

A.静脉注射毛花苷丙

B.同步直流电复律

C.静脉注射美多心安

D.静脉注射多巴酚丁胺

E.静注胺碘酮

『正确答案』B所有房颤都适合直接转复吗？

复律时抗凝：

AF＞24h不能马上转复，需要先抗凝。

复律前华法林3周，持续至复律后4周。

华法林：前三后四房颤治疗思路小结：

房颤药物小结

控制心室率：

β受体拮抗剂

非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）

洋地黄

转复药物：

胺碘酮（更安全）

普罗帕酮

经典例题

女性，38岁。诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。首选何种治疗措施

A.利多卡因静注、静点B.多巴胺静点

C.电复律D.静注毛花苷丙

E.静注普罗帕酮

『正确答案』D男，57岁。心房颤动15h。有陈旧性心肌梗死病史2年。药物复律宜首选

A.胺碘酮

C.利多卡因

B.阿托品

D.美托洛尔

E.普罗帕酮

『正确答案』A男，42岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并房颤半年余。现口服地高辛0.25mg/d，活动后心悸。心电图示：心室率约130次/分。控制心律失常最宜采取的措施是

A.地高辛加量至0.5mg/天

B.加用索他洛尔

C.加用胺碘酮

D.加用普罗帕酮

E.加用美托洛尔

『正确答案』E抗凝治疗

房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。

对非瓣膜病患者，需使用CHA2DS2-vasc评分法进行危险分层。评分≥2分者，应接受华法林抗凝治疗。评分=1分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片（每日100～300mg）治疗。

CHA2DS2-vasc评分字母危险因素积分C慢性心衰/左室功能障碍1H高血压1A2年龄≥75岁2D糖尿病1S2卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年龄65～74岁1sc女性1经典例题

男，55岁。心房颤动5年，1年前曾发作语言不利伴肢体活动障碍。该患者长期抗栓治疗的药物首选

A.阿司匹林

B.尿激酶

C.低分子肝素

D.潘生丁

E.华法林

『正确答案』E口服抗凝药首选华法林

以INR达到2～3为目标调整剂量。

瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5。

但对高龄患者适宜的INR为1.6～2.5。经典例题

心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在

A.1.0～1.9

B.2.0～3.0

C.3.1～3.5

D.3.6～4.0

E.＞4.0

『正确答案』B阵发性室上性心动过速

病因

通常发生在无器质性心脏病的病人。

多数由折返机制引起，折返环可发生在窦房结、房室结与心房，以房室结折返心动过速最常见。

PSVT——折返发生的机制

在解剖上有两条传导路径，并且有共同的入口和出口。

两条传导路经有不同的传导特性（β是快径，α是慢径）。

β有较长的不应期，而α的不应期较短。

一个特定时间的早搏

正好被β阻滞了（较长的不应期）

但是依旧从α下传

在α内的传导速度慢，β能够从不应期中恢复

冲动逆行回传，并且又激动α。

关于房室双径路的描述，不正确的是

A.β（快）路径传导速度快而不应期长

B.α（慢）路径传导速度慢而不应期短

C.窦性心律时，冲动沿β路径前传至心室，PR间期正常

D.心动过速发生时，多数是通过快路径下传，慢路径逆传

E.冲动在快一慢径内反复循环，产生持续而快速的心律失常

『正确答案』D临床表现

阵发性室上性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150～250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。

突发突止

心电图阵发性室上性心动过速

心率150～250次/分，节律整齐；

QRS形态可正常或畸形；

P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波或位于QRS波终末部；

起始突然，通常由一个房早诱发。

突发突止

节律整齐室上速最核心特点

男性，30岁。阵发性心悸2年，每次突然发生，持续30分钟～1小时不等。查体：心率200次/分，律齐，ECG：QRS波形正常，可见逆行P，诊断为

A.心房颤动

B.窦性心动过速

C.心房扑动

D.阵发性窦性心动过速

E.阵发性室上性心动过速

『正确答案』E不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是

A.突发突止

B.心率＞150次/分

C.心律规则

D.第一心音强弱不等

E.大部分由折返机制引起

『正确答案』D治疗

急性发作期

（1）刺激迷走神经方法

颈动脉按摩、Valsalva动作、诱导恶心等。

（2）药物治疗

腺苷静脉注射（首选）、

维拉帕米静脉注射

洋地黄类静脉注射

短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）

普罗帕酮静脉注射

胺碘酮（3）直流电复律

急性发作经药物治疗无效者

出现心绞痛、低血压（黑蒙、晕厥）、心力衰竭者

（4）射频消融术

反复发作且药物难以控制者，应优先考虑。根治方法

男性，18岁。既往健康，突发心悸1小时，心率180次/分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施

A.毛花苷丙静注

B.普萘洛尔静注

C.维拉帕米静注

D.甲氧胺静注

E.刺激迷走神经方法

『正确答案』E男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次/分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是

A.心房颤动

B.窦性心动过速

C.房性期前收缩

D.阵发性室性心动过速

E.阵发性室上性心动过速

『正确答案』E男性，28岁。突发心悸5分钟来诊，BP100/70mmHg，心电图示阵发性室上性心动过速，心率176次/分。应首选

A.硫酸阿托品1mg静推

B.普罗帕酮70mg静推

C.胺碘酮150mg静推

D.利多卡因75mg静推

E.腺苷6mg静推

『正确答案』E为根治折返性室上性心动过速，应首选

A.外科手术

B.射频消融治疗

C.抗心动过速起搏器

D.长期服用有效药物

E.自动心脏复律除颤器

『正确答案』B

室性期前收缩

一、常见病因

室性期前收缩可见于正常人。

冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患

药物不良反应或中毒（如洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药）

电解质紊乱（低钾血症、低镁血症等）

二、心电图

1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限通常超过0.12秒。T波方向与QRS主波方向相反

2.其前无相关P波。

3.有完全代偿间歇。

异常QRS前无相关P波（相隔太远，鞭长莫及）；

室性期前收缩类型

室性期前收缩可孤立或规律出现。

二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；

三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；

连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。

同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。易混概念区别

室早三联律

多源室早

室性早搏的RonT

治疗

1.无器质性心脏病

无明显症状，不必治疗。

症状明显，治疗以消除症状为目的。

二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予β受体阻滞剂。

2.急性心肌缺血

急性心肌梗死发病开始24小时内，患者有很高的原发性心室颤动的发生率。急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用β受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。

3.慢性心脏病变

心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。应当避免应用Ⅰ类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。心律失常

室速

常见病因：

常发生于各种器质性心脏病患者。最常见冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。

其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病、代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。

室速偶可发生在无器质性心脏病者。

Q-T间期0.32～0.44sec

QT间期延长导致尖端扭转室速

下列情况不易引起室性心动过速的是

A.急性心肌梗死

B.洋地黄中毒

C.低钾血症

D.预激综合征

E.Q-T间期延长综合征

『正确答案』D下列情况易引起室性心动过速的是

A.高钾血症

B.Q-T间期大于0.44秒

C.PR间期大于0.20秒

D.预激综合征

E.完全性右束支传导阻滞

『正确答案』B临床表现：

临床表现视室性心动过速发作持续的时间、心室率、基础心脏病不同而异。

①发作时间＜30秒：无症状或头晕、心悸、胸闷。

②发作时间≥30秒：低血压、心绞痛、甚至晕厥。

听诊：心律轻度不规则，第一心音强度不一。可见颈静脉间歇出现巨大a波

（右心房右心室同时收缩，心室收缩引起三尖瓣关闭，加之心房收缩，增大的收缩力引起血液逆流，形成颈静脉a波）

可见于：室速、房颤、三度房室传导阻滞

小结：影响第一心音强度的因素。

左室血量＋心肌收缩力度

血量多——心音弱

血量少——心音强

第一心音亢进：

第一心音亢进

心肌收缩力强

第一心音亢进小结：

心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭。

心电图：

3个或以上的室早连续出现；

QRS宽大畸形，时间≥0.12S，有继发性ST－T改变；

心室率通常为100～250次/分；

房室分离（室率＞房率）；

心室夺获和室性融合波；

房室分离：

1.室速

（室率＞房率）

心室独立

房室分离小结：

1.室速

（心室率快）；

心室独立

2.三度房室传导阻滞

（心室率慢）；

宣布分手

三度房室传导阻滞

房室分离（房率＞室率）

【例题】患者心电图出现房室分离，心率115次/分，考虑患者存在何种心律失常

A.三度房室传导阻滞

B.室速

C.二度Ⅰ型房室传导阻滞

D.二度Ⅱ型房室传导阻滞

E.窦速

『正确答案』B【例题】患者心电图出现房室分离，心率35次/分，考虑患者存在何种心律失常

A.三度房室传导阻滞

B.室速

C.二度Ⅰ型房室传导阻滞

D.二度Ⅱ型房室传导阻滞

E.窦速

『正确答案』A心室夺获及室性融合波为室速最重要特点：

【例题】下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别

A.心室率160次/分

B.心电图QRS波宽大畸形

C.过去发现室早

D.心脏增大

E.心电图有心室夺获及室性融合波

『正确答案』E

评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点【例题】下列心电图应诊断为

A.心房纤颤

B.室性心动过速

C.室上性心动过速

D.左前分支阻滞

E.房室传导阻滞

『正确答案』B

室性心动过速，以下错误的是

A.P-QRS无固定关系

B.QRS宽度<0.12秒

C.第一心音强弱不等

D.心律可稍不齐

E.按压颈动脉窦无效

『正确答案』B单形性室速和多形性室速

治疗

有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；

无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同

持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。

1.终止室速发作：

无显著血流动力学障碍，给予静脉注射利多卡因，胺碘酮静脉注射

如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。

持续性室速者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速。【例题】下列心电图表现，首先应采取的治疗措施为：

A.毛花苷C0.4mg静推

B.直流非同步电除颤

C.腺苷6mg静推

D.胺碘酮150mg静推

E.维拉帕米5mg静推

『正确答案』D

2.预防复发：

积治疗原发病，去除诱因，控制及治疗致命性室性期前收缩。

抗心律失常药物可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。植入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例。对于无器质性心脏病的特发性单源性室速导管射频消融根除发作疗效甚佳。

心室扑动与颤动：

病因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。

ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150～300bpm。

室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波。

心室扑动与颤动：

临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。

治疗：立即抢救，除颤。

心脏电复律

（一）机制：

以瞬间高压强电流在短时间内经胸壁或直接作用于心脏，使所有心肌纤维同时除极，包括各类异位心律也同时除极，此后心脏内起搏自律性最高的窦房结重新控制心搏，即心律转为窦性。

（二）适应证：

危险的

无效的

1.心室颤动、心室扑动应首选；

2.各类首先经药物治疗无效的异位快速性心律失常，包括室性和室上性心动过速、心房颤动、心房扑动；

3.伴有明显血流动力学障碍的心房颤动、心房扑动、室性和室上性心动过速；性质不明或伴有预激综合征的异位快速性心律失常。

电除颤：

1.血流动力学不稳时用；

2.只有室颤用非同步；

3.室颤：360J非同步。

无法跟踪QRS，非同步。

【例题】心室颤动电除颤应首选直流电

A.150J非同步除颤

B.200～300J同步除颤

C.200～300J非同步除颤

D.360J同步除颤

E.360J非同步除颤

『正确答案』E【例题】患者突然意识不清，出现下列心电图表现时首先应采取的治疗措施为

A.硫酸阿托品

B.直流非同步电除颤

C.植入心脏起搏器

D.利多卡因

E.维拉帕米

『正确答案』B（三）禁忌证：

（四）并发症：

1.各类心律失常，包括心脏停搏；

2.血压下降（低血压）、发热、血清心肌酶增高；

3.外周动脉栓塞，包括脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞等；

4.肺水肿（偶发）；

5.局部皮肤红斑、疼痛。

房室传导阻滞：

一度；

二度Ⅰ型；

二度Ⅱ型；

三度。

病因：

部分正常人可发生一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞。

病理性因素：

缺血性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病；

感染性心内膜炎、急性风湿热；

电解质紊乱、药物中毒（洋地黄）。Ⅰ度房室传导阻滞：还能维持

正常P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间，0.12～0.20s。

①窦性P波规律出现；

②P-R间期延长＞0.20S；

③每个窦性P波后均有QRS波。

一度AVB：P-R延长，但总能传下去——无QRS脱落。

【例题】女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸，气短，乏力，心率68次/分，心电图示，P-R间期为0.22s，应诊断为

A.窦性心动过速

B.窦性心率不齐

C.二度Ⅰ型房室传导阻滞

D.二度Ⅱ型房室传导阻滞

E.一度房室传导阻滞

『正确答案』E【例题】下列心律失常，于心脏听诊时节律整齐的是

A.一度房室传导阻滞

B.心房颤动

C.室性期前收缩

D.房性期前收缩

E.伴有2：1和3：1房室传导比例的心房扑动

『正确答案』A二度Ⅰ型房室传导阻滞：渐行渐远

窦性P波规律出现：

①P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏；

②R-R渐短；

③长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。

一长一短

前长后短

PQRST－－－

【例题】二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是

A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

B.相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻

E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

『正确答案』C二度Ⅱ型房室传导阻滞：突然脱落

1.窦性P波规律出现；

2.间歇性P波后QRS波脱漏；

3.P-R间期保持固定（正常或延长）。

【例题】下列心电图应诊断为：

A.窦性心律不齐

B.窦性停搏

C.室上性心动过速

D.左前分支阻滞

E.二度Ⅱ型房室传导阻滞

『正确答案』EⅢ度型房室传导阻滞：宣布分手

①房式分离：P波与QRS波各自有自身的节律

（室性逸搏心律）；

②P波频率快于QRS波频率（P-P＜R-R）；

③QRS波：形态与频率取决于室内逸搏点的位置。

在希氏束附近，则心室率稍快（40～60次/分），形态变异较小，心律较稳定；

离室内传导系统远，则心室率慢（＜40次/分），形态变异大，心律也不稳定；

心音强弱不固定

偶尔大炮音

心音小结：

心音变弱：一度AVB；

心音逐渐弱，后脱落：二度Ⅰ型；

心音固定，突然脱落：二度Ⅱ型；

心音强弱有变化：三度。

P-R长——心音弱；

P-R越来越长——心音越来越弱；

P-R固定，突然脱落——心音固定突然脱落；

P-R无联系——心音强弱不等。

P-R与心音有种默契【例题】女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。

心电图表现最可能是

A.窦性心动过缓B.第一度房室传导阻滞

C.第二度房室传导阻滞D.第三度房室传导阻滞

E.室内传导阻滞

『正确答案』D房室传导阻滞的治疗：

一度与二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。

阿托品静脉注射，可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。

异丙肾上腺素静脉滴注适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心梗时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。

二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams－Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。

人工心脏起搏器

（一）适应证：

1.永久起搏器植入适应证：

（1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿－斯综合征发作或心力衰竭者。

（2）病态窦房结综合征：心室率极慢引起心力衰竭、黑矇、晕厥或心绞痛，伴有心动过缓－心动过速综合征者。

（3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和（或）心室停搏

（4）异位快速心律失常：药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器（ICD）。【例题】男性，78岁。因突然意识丧失数秒来诊，脉搏35次/分，听诊心率35次/分，每分钟可闻及4～5次响亮的第一心音。治疗上应首选：

A.阿托品静注

B.异丙基肾上腺素静滴