失眠的治疗策略（已整理）

失眠的治疗策略安徽医科大学睡眠医学中心陈贵海失眠的治疗大体上包括了四个方面。第一个就是相关病因的治疗。第二个就是非药物治疗，第三才是药物治疗。第四个中医治疗。其实中医治疗里面包括了药物治疗和非药物治疗。在这里我们单独的分成一类。在治疗失眠的过程当中，每个月都应该进行一次症状的评估。那么在每半年要进行一次全面的评估，包括主观性的评估和客观性的评估。那么停药半年以后或者旧病复发，也都要进行这个评估。相关病因的治疗。失眠的相关病因干预是非常重要的，对住院的患者首先要改善住院环境，包括医院的作息节律、噪音、灯光、医疗干扰，尤其是随时的诊疗活动，这些都可以干扰患者的睡眠。所以要优化治疗策略和治疗时间，尽量让病人的睡眠和觉醒时间与外界的环境相一致。第二是患者的状态，精神面貌活动情况、营养情况，以及灯光的暴露，这些都可能会影响他的睡眠。第三个是心血管疾病本身，比方患者的心衰、心律失常，心肌梗死等都可以导致失眠。第四个是心血管疾病的共病，包括一些精神障碍，常见的有焦虑、抑郁症等等。还有它的睡眠障碍，包括睡眠呼吸障碍，不宁腿综合症，快动眼睡眠当中的行为障碍、梦眼等。还有慢性的疾病，包括慢性的疼痛。肝肾疾病甲状腺疾病等，这些与心血管疾病相关的共病也是导致失眠的原因。在很多情况下要一并处理。第五是心血管方面的药物，特别是利血平、钙通道阻滞剂、贝塔受体阻滞剂都可能会干扰睡眠。而利血平可能会直接的诱导失眠。支气管扩张剂、糖皮质激素的使用，也会影响患者的睡眠，所以有心血管系统疾病伴发失眠的时候，要尽可能对这些相关的病因进行干预或回避。第二块是非药物治疗，非药物治疗包括睡眠卫生教育、行为治疗、认知行为治疗、补充和替代治疗。一般性的治疗主要是睡眠卫生教育。不良的睡眠卫生可能会干扰睡眠。这些活动包括日间频繁的打针、长时间的午睡、作息时间不规律，频繁长时间醒着卧在床上，临睡前使用兴奋剂、临睡前从事兴奋性的活动，在床上进行非睡眠相关的活动。临睡前进行妨碍睡眠的精神活动，卧室的环境，这些情况都要避或者是进行相应的调整。虽然睡眠卫生的改善不能直接导致睡眠确定的临床意义的改善，但对于良好的睡眠是必须的，必须加以重视。第二个方面行为治疗，国内比较常用的就是刺激控制和睡眠限制。此外是矛盾意念和松弛疗法。刺激控制主要指的是我们睡不着就不上床，只有当瞌睡的时候再上床。当在床上大约十五到二十分钟睡不着，就起床做一些不太影响睡眠的枯燥性的活动。当有再瞌睡的时候再上床，如此反复。这个反复实际上是不管你晚上有多少个起和睡，但是都要求早上在同一时间起床，比方我们约定在六点半起床，那就每天都要做到六点半起床，这是刺激控制的一个核心。第二是睡眠限制。失眠的患者由于没有睡好觉，就在床上长时间躺着试图来补觉。实际上这种长时间醒着躺在床上是导致失眠的因素，所以要把睡眠的时间在床上的时间进行压缩，那么睡眠限制大概达到什么目标呢？就是我们睡着的时间占我们在床上的时间的比例大概在百分之八十五到九十五之间，这个比例是合适的。如果达不到这个比例就要压缩，当然希望一个晚上在床上不要小于五个小时。矛盾意念这种概念是以前我们在失眠的时候都是说要去数数或者是数羊，但是数了几万只羊也没有睡着。现在认为这种数数的办法，有的时候反倒会增加大脑皮层的兴奋。那矛盾意念指的是我们要在睡觉的时候，把灯都关好准备睡觉。但是要求患者把眼睛睁开，努力的使自己不要睡着，这样可能会在不长的时间之内他就会进入梦乡。第三个是认知行为疗法，认知行为疗法主要是我们加了认知疗法。跟行为疗法当中的三个核心成分，尤其是刺激控制和睡眠限制。这种疗法有标准版本及简易版本，标准版本可以是面对面一对一，也可以是团体治疗。简易的版本就是用一些宣传册，电脑的版本，网络的版本传递。但到目前这些研究或者荟萃分析都表明，这些方法对睡眠改善是有意义的。第四个就是补充和替代治疗，这种方法在国内还是比较盛行的，这种方法有五大类，包括针灸和中医药、芳香疗法、磁疗气功、按摩推拿。生物反馈，冥想，太极气功、瑜伽音乐等等。在国内都有不同的实践，国人也都比较喜欢采用这种方法。尽管他有一定的疗效，但是用于治疗失眠能否达到临床意义的效果，还有待于进一步探索，。并且这些方法都可能会受到这样或那样的限制。所以在心血管的病人的应用的时候，有一些就会受到限制。比方有心衰的人，他就不适合练气功或太极，瑜伽这样的办法，所以有一定的局限性。国内常用的疗法推荐的大概有锻炼，锻炼是让所有的可能让患者得到身体的活动和改善睡眠质量，这个是得到公认的。但是它可能只对轻度的患者是有效的。第二是针灸，研究表明对失眠有效，生物反馈疗效不是很确定，但是还是经常会用身心的治疗，包括正念、冥想，瑜伽气功、太极、音乐芳香等新生治疗的方案，都可能会改善患者的睡眠。第五个是物理治疗，包括光疗、经颅磁刺激和经颅电刺激。这是经常使用的物理治疗，这种治疗对患者的要求不是太高。只要能坐或者是参扶着能走动的都可接受这种治疗。临床大夫最关注的还是药物治疗。药物治疗有一定的原则，首先不能把它当做第一选择。对失眠治疗首选还是病因治疗，然后是认知行为治疗和睡眠健康教育，当这些效果都不好时候才给药治疗。当然在临床上可能来不及进行认知行为治疗，患者也要求我们立马改善临床症状，可给予药物治疗。药物治疗原则：次序，病因治疗，CBTI和睡眠健康教育、酌情给药。要个体化小剂量达到有效剂量后，不要轻易的调整。在给药的时候可以按需间断和足量的使用。如果晚上能睡可以不给药。定期评估。不易用镇静催眠药的人群：儿童、孕妇、哺乳期、肝肾功能损害、重度OSAS、MG。目前的药物有两大类，一类是有失眠适应症的。另外一类是非失眠适应症的。那么在失眠适应症当中，第一类就是嘎巴林类，就是嘎巴氨基丁酸受体的激动剂，其中包括两小类，一类就是苯胺氮唑类，也是安定类。第二类的就是非苯胺氮唑类，也叫Z字类药。这些药目前是国家批准的使用最多的。在安定类药物当中。有失眠适应症的只有艾司唑仑和三唑仑。但是在非安定类的药物当中，有扎来普隆、唑吡坦、左匹克隆和佑左匹克隆。这四个药在国内市面上都有。其他的一些虽然国外有适应症，但国内还不一定有药的是褪核素受体激动剂，包括雷美尔通或者叫雷美替胺褪黑素缓释片，这个用于五十岁以上人群的失眠。第三类是H1组胺受体阻断剂如多塞平，小剂量的多塞平1到6毫克，可使患者的睡眠得到改善。第四类就是食欲素受体的拮抗剂。目前在国外有苏沃雷生，国内没有这一类药，在非适应症里这四类药我们都可能会用到，第一类还是苯二氮卓类。为什么把苯二氮卓类分开写，就是因为上面一部分苯二氮卓类、艾司唑仑和三唑类，它是有失眠适应症的。后面的这一类。包括阿普唑仑，碌硝西泮、地西泮、劳拉西泮。他们的适应症并不是失眠，他们可能是用于治疗癫痫或者治疗焦虑的。所以我们放在非适应症里面。第二类非适应症是镇静性的抗抑药，包括镇静性的三环类药和曲唑酮或者米氮平。第三类就是镇静性的抗精分药，主要推荐的是喹硫平和奥氮平，还有一些抗癫痫药、甲巴喷汀或者普瑞巴林。那我们下面的话就再分别的介绍一下，影响药物选择的因素。首先要看失眠的相关的疾病，如果是有抑郁的失眠，就用有镇静作用的抗抑药。如曲唑酮、米氮平可能是个好的选择。第二就是看疗效。第三，要看半衰期。第四要看适应症，第五，要看它的副作用的谱，也就是安全性问题。第五要考虑一下作用机制。第六呢，我们要看药物有什么相互的作用。第七是个人的意愿。有些患者他不愿意接受治疗，或者不愿意接受某类药物治疗，所以要看他的意愿。第八呢，要看他的共病，有没有共病，或者其他的睡眠障碍还有他的血压问题。因为有一些药在用的时候，他的血压会受到影响。当然还要看人群，还有没有肝肾功能损害。所以在药物的选择当中，我们要考虑的因素是还是比较多的。由于时间的关系，只选几个最重要的方面。第一个是半衰期，我们希望半衰期在六个小时左右。这个黑柱子代表着黑夜，黄的这一块代表的是清醒的时间。那么一这个基线代表的是上面是有镇静催眠作用。而我们看到这个六个小时的半衰期呢，正好基本上在晚上的时间它是覆盖的。然后在白天呢它就达到了日下水平。所以凌晨宿醉的副作用就比较小，所以这类药物可能是最合适的。包括右唑吡克隆，唑吡坦缓释片，以及低剂量的曲唑酮。多塞平和喹硫平可能属于这一类的药，但是这两个药的半衰期可能会比较长。多塞平和喹琉平可能属于这一类的药，但是这两个药的半衰期会比较长。在选择的时候还是要慎重。过短的半衰期，比方三唑仑一到三个小时，比方唑吡坦的普通片，可能到不了六个小时。在上半夜睡眠是可以的，但下半夜的早醒可能作用不强。对于中半衰期和长半衰期的药物，都可能会有日间的宿醉作用或者蓄剂的效应。所以这些药物都不适合用于失眠的患者。总体而言苯二氮卓类的药物原则上都可能会治疗失眠。但是这些药物里面属于前面讲的，只有艾司唑仑和三唑仑的适应症是失眠。其他的药物都不是失眠，可能针对个人的具体情况有没有过分的焦虑等等来进行相应的选择。由于这些药物会有记忆减退、宿醉、容易依赖或者滥用，容易跌倒、反跳性失眠，恶化睡眠呼吸暂停。所以这一类的药物已经成为二线的药物，在国内也有成为二线的趋势。在大的三甲、二甲医院，都使用的少了。而开这种处方的药物，主要的不是用于失眠，而是其他的适应症，如焦虑、癫痫。心血管病患者对于安定类药物要注意，他可能会抑制呼吸，可能加重心衰患者的陈氏式呼吸。第二个呼吸抑制和肌松作用，可以加重心血管病人伴有的阻塞性睡眠呼吸暂停，它的肌松和共济失调，可能会使本已虚弱的病人容易跌倒。第四个就是它的宿醉会增加患者早上醒不来。第五个记忆缺陷，可能会加重心血管病患者伴随的认知功能损害，第六可能会产生依赖和滥用。所以在心血管的临床实践中，对苯二氮卓类也就是安定类药物的使用要更加慎重。第二类是非苯二氮卓类。有扎来普隆和唑吡坦，左吡克隆和右左比克隆。这些药物由于它的苯二氮卓类受体上的亚基类型比较少，只作用于α1和α2或者α3。所以从理论上讲，它比安定的副作用少。但是国家在这个药物的管理上，还是同苯二氮卓类安定药一样，它的副作用还是没有完全消除苯二氮卓类的耐受、依赖、跌倒、认知损害的一些副作用。所以在治疗的药物也要重视，不过这一类的药物已经逐渐的作为临床一线的推荐。这一类的药物比较好的是右佐比克隆。由于他合适的半衰期和能客观的改善深睡眠，所以它可能即对入睡困难有效，也对中途易醒和早醒有效，而其他的药物可能会差一些，尤其是扎雷普隆的半衰期只有一个小时左右，所以只对入睡困难有效。第三类就是褪黑素受体激动剂。在国外雷美尔通或者雷美替胺是批准适应症的，国内现在还没有。褪黑素及其受体的控释放剂，褪黑素没有药物，只有商业的或者保健品剂的。那么它的控释片在欧洲是失眠适应症，在国内还没有这种剂型。褪黑素受体激动剂，抗抑郁药阿格美拉丁，有褪黑素受体的激动作用。有可能替代褪黑素受体激动剂其他的药。，当然这个药批准的是抗抑药，用于心血管患者伴抑郁有失眠的患者可能是一个比较好的选择。退黑素从理论上讲，目前没有获得失眠适应症的批准，就是因为他的质量控制很难，并且他的剂量差异很大，从0.5毫克到75毫克，而且疗效也没有显示出一致性。但是已经有肺血分析表明，我们看到这个研究之间的差异非常大。但是总体而言，他对失眠的潜伏期可以减少七分钟，对睡眠的总时间可以增加八分钟，虽然有这么一点点改善，尤其对失眠对睡眠的潜伏期的这点增加可能就会改善很多患者的睡眠体验。在某些情况之下，他可能具有一定的失眠的治疗作用。如果患者有条件或者已经在实施应用，我们也不要阻止，可能还是会有作用的。第四类是食欲素受体拮抗剂，国外批准的叫苏沃雷生，推荐剂量10mg，qn。国内还没有这一类的药物，它是比较安全，但是有第二天嗜睡的副作用，所以要求在就寝前在三十分钟内使用。而在计划起床前至少七个小时以上才能够使用。如果我们在七个小时以后要起来做警觉性的活动，比方驾车，这个药就不能使用。也就是说，你在睡到半夜醒过来，不能吃了这种药再去睡觉。这个药国内没有，所以也就提醒一下。其他的没有适应症，但是常用的药物就是镇静性的抗抑药和抗精神病药，包括阿米替林、曲唑酮和米氮平。如果有直立性低血压、抗胆碱酮能的副作用，以及有心脏损害的可能性。那么阿米替林不建议用于心血管病的患者，那么曲唑酮他有可能引起直立性低血压的可能性，如果是有高血压的患者要减少剂量或者减少其他降压药的使用剂量。如果是血压偏低的人这个药是不合适的。咪氮平有比较好疗效，当然剂量不能大，7.5毫克，甚至3.75毫克就可能有效，最大不要超过15毫克。由于它的半衰期有二十到四十个小时，所以第二天可能有过度镇静的作用，时间长了有食欲增加和体重增加的作用。这要根据临床的情况，在心血管的这个领域奥氮平和喹硫平这两种抗精神病药物，可能不太推荐，那么尤其是奥氮平，他可能会引起