慢病综合干预技术方案

附件1慢病综合干预技术方案为推动各地慢病防治工作的开展，向各地提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续开展的工作机制和管理模式，中央财政安排专项经费对全国慢病综合干预工作给予支持，本年度工程主要包括慢病社区综合干预、全民健康生活方式行动和慢病监测〔死因〕漏报调查三局部工作内容，为保证工程工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：第一局部慢病社区综合干预一、工程目标应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略效劳。逐级开展培训，提高工程省机构和相关工作人员技术水平和效劳能力。实施标准化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。二、工程范围在2007年已进入中央补助地方慢病综合干预工程的13个省市〔北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海、福建〕根底上增加河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团，共计32个工程地区。三、工程工作内容和实施步骤〔一〕2007年进入的工程省北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海和福建等2007年进入工程的13个省〔自治区、直辖市〕，在2008年开展信息收集和建档、人群根本管理和重点人群膳食与身体活动干预的根底上，2009年将重点针对三类人群〔一般人群、高危人群和慢病患者〕开展分类管理，将标准化管理工作做深做细，同时继续采取滚动式进入的方法，新纳入目标人群每个工程地区不少于500人。在局部地区开展糖尿病标准化管理的试点工作，成熟后推广到其它工程省。继续加强社会发动和工程宣传工作在工程地区深入开展工程宣传和社区发动工作，采取各种宣传形式让工程社区居民了解工程效劳的主要内容、工程将给他们带来的益处等，让社区居民自愿参与工程；提高社区居民的健康意识；充分争取相关部门的支持和参与，营造良好的支持环境。加强省级培训承当省级培训的师资必须经过国家的统一培训，并按照要求完成规定的培训人数。工程管理人员培训：对卫生行政部门、疾控机构、社区卫生效劳机构和相关单位负责工程的管理人员，就工程技术方案和管理方法等内容进行培训。社区医务人员培训：按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与工程实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压和糖尿病标准化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加工程。工程目标人群信息收集、建档和分类管理定期收集所有进入管理人群的信息，建立个人电子健康档案，并及时完成根本管理工作。根本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反应给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。人群根本管理率不低于95％。对2008年管理的人群继续按要求进行标准化管理，2009年每个工程点新纳入管理人数不少于500人。新纳入管理的居民〔重点35岁及以上〕，采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”〔简称筛查信息表，参见附表1-1〕收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；体检发现体重指数〔BMI〕≥24kg/m2或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；体检发现收缩压〔SBP〕≥120mmHg或舒张压〔DBP〕≥80mmHg。通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者〔人群分类标准参见附表1-2〕，不同人群管理指标的要求，参见附表1-3。在完成人群根本管理根底上，三类人群标准化管理内容和要求如下：一般人群结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。随访频度至少每年1次。对已进入工程管理1年的一般人群再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估，并完成根本管理工作。一般人群1年随访率不低于80％，记录并分析居民失访原因。随访人群的根本管理率不低于95％。慢病高危人群〔1〕高危人群随访管理和行为指导本工程管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者〔参见附表1-2〕：超重且中心型肥胖者〔BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm〕；正常高值血压者〔SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg〕；血脂异常者〔血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)〕；空腹血糖受损者[6.1mmol/L〔110mg/dl〕≤空腹血浆葡萄糖〔FBG〕<7.0mmol/L(126mg/dl)]。采用“慢病高危人群和患者管理信息表”〔简称管理信息表，参见附表1-4〕收集高危人群膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反应给高危个体，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导效劳。高危人群膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入工程管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成根本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访的高危人群根本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行标准化管理。〔2〕体重管理对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个适宜的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况、身体活动方案执行情况反应给社区医生，社区医生根据反应的结果调整下一周膳食指导方案，同时将反应的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，与管理对象一起重新调整并制订新的活动方案。对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，防止发生意外。超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于60％。慢病患者〔1〕患者随访管理和行为指导采用“慢病高危人群和患者管理信息表”〔简称管理信息表，参见附表1-4〕收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反应给患者，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导效劳。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。高血压和糖尿病患者按照本工程管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗标准，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入工程管理3个月的慢病患者应再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。高血压标准化管理对明确诊断为高血压的患者〔除外继发性高血压〕，工程社区医生负责实施标准化管理。社区高血压管理流程参见附图1-2，具体工作内容包括：①高血压危险分层对筛查出的高血压患者首先进行危险分层。参照高血压患者危险分层信息表〔参见附表1-5〕内容，对进入管理的高血压患者进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个等级。②行为干预根据《慢病管理业务信息技术标准〔2008版〕》要求，对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，重点内容包括：膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并到达目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原那么，特别是对运开工程的种类、活动时间和强度等确实定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。③药物治疗根据《中国高血压防治指南〔2005年修订版〕》及相关临床技术标准执行。④定期随访高血压患者年度随访要求参见下表:分组年随访次数年随访频率随访用表低危组4次/年进入工程的第3个月开始随访，每3个月1次3个月〔月度表〕6个月〔半年表〕9个月〔月度表〕12个月〔年度表〕中危组6次/年进入工程的第2个月开始随访，每2个月1次2个月、4个月〔月度表〕6个月〔半年表〕8个月、10个月〔月度表〕12个月〔年度表〕高危和很高危组12次/年进入工程的第1个月开始随访，每月1次1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月〔月度表〕3月、6月、9月、12月〔年度表〕高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。高血压患者管理率不低于80%，标准化管理率不低于60％。糖尿病标准化管理针对空腹血糖受损、糖耐量受损和糖尿病患者进行标准化管理。糖尿病患者管理率不低于80%，标准化管理率不低于60％。糖尿病社区标准化管理方案另发。高危人群和患者管理效果评估对进入工程的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。〔二〕2008年进入的工程省2008年新进入的工程省，包括河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省〔自治区、直辖市〕和新疆生产建设兵团。按照以下内容和实施步骤稳步开展工程工作。1.工程地区确实定各省确定的工程地区应符合以下根本条件：〔1〕工程所在地市、区/县卫生行政部门支持；〔2〕工程所在地市、区/县政府及有关行政部门支持；〔3〕工程所在社区的街道办事处及相关单位等支持；〔4〕工程所在地市疾控中心和相关医疗机构等支持；〔5〕工程所在区/县疾控中心有一定技术力量和慢病工作根底；〔6〕工程所在社区卫生效劳中心有一定技术力量和慢病工作根底；〔7〕工程所在区/县覆盖20万左右人口，工程社区覆盖2-5万人口。2.社会发动和工程宣传工程启动之前，工程实施单位应对工程所在地区相关部门〔当地政府、卫生行政部门、疾控机构、社区卫生效劳机构、街道等〕及其负责人做好工程发动工作，让各相关部门负责人了解工程及其在工程中的作用和职责，调动各相关部门积极参与工程。在工程地区深入开展工程宣传和社区发动工作，采取各种宣传形式让工程社区居民了解工程效劳的主要内容、工程将给他们带来的益处，让社区居民自愿参加工程；提高社区居民的健康意识，营造良好的支持性环境。3.加强省级培训承当省级培训的师资必须经过国家的统一培训，并按照要求完成规定的培训人数。工程管理人员培训：对卫生行政部门、疾控机构、社区卫生效劳机构和相关单位负责工程的管理人员，就工程技术方案和管理方法等内容进行培训。社区医务人员培训：按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与工程实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压和糖尿病标准化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加工程。4.工程目标人群信息收集、建档和分类管理定期收集所有进入管理人群的信息，建立电子健康档案，并及时完成根本管理工作。根本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反应给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。人群根本管理率不低于95％。河北、山西、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南等10省纳入工程管理人数不少于1500人；重庆、内蒙古、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等8省及新疆建设兵团纳入管理人数不少于1000人。新纳入管理的居民〔重点35岁及以上〕，采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”〔简称筛查信息表，参见附表1-1〕收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；体检发现体重指数BMI≥24kg/m2或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；体检发现收缩压〔SBP〕≥120mmHg或舒张压〔DBP〕≥80mmHg。通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者〔人群分类标准参见附表1-2〕，不同人群管理指标的要求，参见附表1-3。在完成人群根本管理根底上，三类人群标准化管理内容和要求如下：4.1一般人群结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。随访频度至少每年1次。进入管理1年后再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估。4.2慢病高危人群高危人群随访管理和行为指导本工程管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者〔参见附表1-2〕：超重且中心型肥胖者〔BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm〕；正常高值血压者〔SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg〕；血脂异常者〔血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)〕；空腹血糖受损者[6.1mmol/L〔110mg/dl〕≤空腹血浆葡萄糖〔FBG〕<7.0mmol/L(126mg/dl)]。采用“慢病高危人群和患者管理信息表”〔简称管理信息，参见附表1-4〕收集高危人群膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反应给高危个体，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导效劳。高危人群膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入工程管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成根本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访高危人群根本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行标准化管理。体重管理对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个适宜的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况、身体活动方案执行情况反应给社区医生，社区医生根据反应的结果调整下一周膳食指导方案，同时将反应的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，与管理对象一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，防止发生意外。超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于30％。4.3慢病患者〔1〕患者随访管理和行为指导采用“慢病高危人群和患者管理信息表”〔简称管理信息表，参见附表1-4〕收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反应给患者，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导效劳。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。高血压患者按照本工程管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗标准，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入工程管理3个月的慢病患者再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。〔2〕高血压标准化管理对明确诊断为高血压的患者〔除外继发性高血压〕，工程社区医生负责实施标准化管理。社区高血压管理流程参见附图1-2，具体工作内容包括：①高血压危险分层对筛查出的高血压患者首先进行危险分层。参照高血压患者危险分层信息表〔参见附表1-5〕内容，对进入管理的高血压患者进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个等级。②行为干预根据《慢病管理业务信息技术标准〔2008版〕》要求，对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，关注重点包括：膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并到达目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原那么，特别是对运开工程的种类、活动时间和强度等确实定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。③药物治疗根据《中国高血压防治指南〔2005年修订版〕》及相关临床技术标准执行。④定期随访高血压患者年度随访要求参见下表:分组年随访次数年随访频率随访用表低危组4次/年进入工程的第3个月开始随访，每3个月1次3个月〔月度表〕6个月〔半年表〕9个月〔月度表〕12个月〔年度表〕中危组6次/年进入工程的第2个月开始随访，每2个月1次2个月、4个月〔月度表〕6个月〔半年表〕8个月、10个月〔月度表〕12个月〔年度表〕高危和很高危组12次/年进入工程的第1个月开始随访，每月1次1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月〔月度表〕3月、6月、9月、12月〔年度表〕高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。高血压患者管理率不低于80%，标准化管理率不低于60％。4.4高危人群和患者管理效果评估对进入工程的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。评估指标包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压等指标的变化情况。四、技术路线〔一〕工程实施技术路线个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估人群健康分级与分类健康教育与健康促进全民健康生活方式行动群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制按病种的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息图1图1-1慢病综合干预工程技术路线图〔二〕慢病综合干预工作流程个人健康信息收集与健康档案的建立个人健康信息收集与健康档案的建立〔1〕个人健康风险评估与人群分类〔2〕个人健康改善处方及群体健康改善方案〔3〕个体及人群健康改善效果评价〔4〕健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息图图1-2慢病综合干预工作流程图五、工作进度2009年1月：制订工程管理方法和技术方案2009年2月：召开2008年度中央补助地方慢病工程工作会2009年2月起：各省按照进入工程时间开展工作2009年3月－4月：对2007年进入的工程省进行督导和评估2009年3月－5月：2008年进入的工程省国家级培训2009年6月－9月：2007年进入的工程省国家级专题培训2009年6月-10月：对2008年度各省工程工作进行中期评估、工程督导2009年11月－12月：工程终期评估和总结。

六、附件附表1-1慢病高危人群和患者筛查信息表居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔19位〕一、一般信息1.1姓名_____________1.2性别=1\*GB3①男=2\*GB3②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码〔身份证、军官证、护照〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址__________________________________1.6联系〔固定、〕_________________二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过□您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过□2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？冠心病①是②否脑卒中①是②否慢性阻塞性肺部疾病①是②否癌症①是②否□□□□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？〔可以代换为烟叶〕①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压〔两次均值〕收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖(FBG)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇(TC)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂(TG)：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：_____________收集日期：□□□□年□□月□□日附表1-2人群分类标准人群分类标准慢病患者根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病慢病高危人群满足以下情况之一者：①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm②正常高值血压：SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg③血脂异常:TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L④空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG<7.0mmol/L一般人群除以上情况的人群。附表1-3不同人群管理指标要求汇总表人群管理指标定义2007年进入工程省要求2008年进入工程省要求全人群根本管理率所有进入工程管理的人群，完成根本管理的比例〔即根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反应给参加管理的居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导〕。不低于95％不低于95％一般人群1年随访率一般人群中，进入管理1年后再次收集筛查信息，进行随访管理的比例不低于80％——随访人群根本管理率进行随访的一般人群中，完成根本管理的比例。不低于95％——高危人群膳食和身体活动等行为指导比例根据收集的膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等管理信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反应给居民，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导效劳。不低于90％不低于90％体重管理率对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理，提供膳食和身体活动相结合的控制措施。不低于60％不低于30％半年随访率超重且中心型肥胖、正常高值血压、空腹血糖受损、血脂异常等人群中，进入管理半年后再次收集筛查信息和管理信息，进行随访管理的比例不低于80％不低于80％随访人群根本管理率进行随访的高危人群中，完成根本管理的比例。不低于95％不低于95％随访人群膳食和身体活动等行为指导比例进行随访的高危人群中，完成膳食和身体活动等行为指导的比例。不低于90％不低于90％慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例同高危人群不低于90％不低于90％高血压患者管理率筛查出的高血压患者中，进入血压管理的比例不低于80％不低于80％高血压患者标准管理率进入血压管理的高血压患者中，按照高血压防治指南要求进行标准化随访管理的比例不低于60％不低于60％高血压患者血压控制率进入管理的高血压患者中，血压水平控制低于140/90mmHg的比例不低于60％不低于60％糖尿病管理率筛查出的糖尿病患者中，进行管理的比例不低于80％〔试点地区〕——糖尿病标准管理率进入管理的糖尿病患者中，按照糖尿病标准化管理方案要求进行随访管理的比例不低于60％〔试点地区〕——附表1-4慢病高危人群和患者管理信息用表表1-4-1慢病高危个体和患者一般信息和家族史一、一般信息1.1户籍类型①常住②非常住□1.2民族□□1-汉族、2-蒙古族、3-回族、4-藏族、5-维吾尔族、6-苗族、7-彝族、8-壮族、9-布依族、10-朝鲜族、11-满族、12-侗族、13-瑶族、14-白族、15-土家族、16-哈尼族、17-哈萨克族、18-傣族、19-黎族、20-傈僳族、21-佤族、22-畲族、23-高山族、24-拉祜族、25-水族、26-东乡族、27-纳西族、28-景颇族、29-柯尔克孜族、30-土族、31-达斡尔族、32-仫佬族、33-羌族、34-布朗族、35-撒拉族、36-毛南族、37-仡佬族、38-锡伯族、39-阿昌族、40-普米族、41-塔吉克族、42-怒族、43-乌孜别克族、44-俄罗斯族、45-鄂温克族、46-崩龙族、47-保安族、48-裕固族、49-京族、50-塔塔尔族、51-独龙族、52-鄂伦春族、53-赫哲族、54-门巴族、55-珞巴族、56-基诺族、57-其他、58-外国血统中国籍人士1.3工作单位__________________________________1.4家庭地址__________________________________1.5联系〔固定、〕_________________1.6目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、效劳业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生eq\o\ac(○,11)家务eq\o\ac(○,12)无业或待业1.7文化程度□①研究生④中专或中技⑦初中②大学本科⑤技工学校⑧小学⑨文盲半文盲③大学专科和专科学校⑥高中⑩其他1.8婚姻状况□①未婚②已婚③丧偶④离婚⑤不详1.9家庭其他成员姓名性别出生年月日与本人关系1.10指定联系人___________联系〔多个〕□□□□□□□□□□□1.11基层医生姓名_________联系□□□□□□□□□□□1.12基层护士姓名_________1.12.1联系二、家族史父亲母亲兄弟姐妹子女2.1高血压□□□□2.2糖尿病□□□□2.3冠心病□□□□2.4脑卒中□□□□2.5肥胖□□□□2.6癌症〔注明疾病名称〕□〔〕□〔〕□〔〕□〔〕表1-4-2一、就餐习惯1.1您一般每天吃几餐？□1.2您一般每周在家吃几天饭？□1.3您家通常在一起就餐的人数□1.3.□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况2.1您平均每天吃多少主食〔米、面、杂粮等〕？□□.□两2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两2.3您平均每天吃多少水果？□□.□两2.4您平均每天饮水量是多少？〔1杯=250ml〕□□杯2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两2.6您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少水产品？□□.□两2.7您通常食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥根本不吃或不吃您平均每次吃多少蛋类？□□.□个2.8您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥根本不吃或不吃您平均每次吃多少奶及奶制品？〔折合成鲜奶〕□□□□.□克2.9您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少干豆类？□□.□两2.10您通常食用豆制品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少豆制品？〔以豆腐计〕□□.□两2.11您通常食用甜点的次数？〔蛋糕、饼干〕□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次吃多少甜点？□□.□两2.12您通常喝饮料的次数？〔咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等〕□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不喝或不喝您平均每次喝多少饮料？□□□□ml2.13您通常食用坚果的次数？〔瓜子、花生、开心果等〕□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次=7\*GB3⑦根本不吃或不吃您平均每次食用多少坚果？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位答复3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.3您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月3.5您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表1-4-3请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。酒类不喝平均饮酒次数〔选择其一填写〕次数平均每次饮酒量高度白酒〔＞40度〕□○每天○每周○每月○每年两中度白酒〔20－40度〕□○每天○每周○每月○每年两葡萄酒、黄酒、米酒□○每天○每周○每月○每年两啤酒〔1杯＝250毫升〕□○每天○每周○每月○每年杯表1-4-4请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况〔没有填“0”〕：1.您的工作主要属于以下何种活动(1)无工作□〔2〕以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等□天/周；平均每天□□小时□□分钟〔3〕以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等□天/周；平均每天□□小时□□分钟〔4〕含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等□天/周；平均每天□□小时□□分钟〔5〕含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间〔只计算每次持续10分钟以上的活动〕2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是〔只计算每次持续10分钟以上的活动〕3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是〔只计算每次持续10分钟以上的活动〕4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子〔背抱、游戏走动〕□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着〔如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间〕的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表1-4-5尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天〔烟叶可以代换为卷烟〕2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3．你认为哪支烟你最不愿意放弃？①其他时间②早上第一支烟□4．你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？①是②否5．你卧病在床是仍旧吸烟吗？①是②否□□6．你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？①是②否□表1-41.高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)□□.□□mmol/L或□□□mg/dl2.低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：_____________收集日期：□□□□年□□月□□日附表1-5高血压患者危险分层信息表一、相关疾病史〔按现行临床诊断标准进行判断〕1.高血压：0=无1=有9=不详病程年2.糖尿病：0=无1=有9=不详病程年3.心绞痛：0=无1=有9=不详病程年4.脑卒中：0=无1=有9=不详病程年5.心肌堵塞：0=无1=有9=不详病程年6.一过性脑缺血〔TIA〕：0=无1=有9=不肯定7.其他〔如外周血管病、肾病等〕：0=无1=有〔请说明〕二、早发心血管病家族史〔阳性定义为：父母及兄弟姐妹中有男性在55岁以前或女性在65岁以前患以下疾病〕8.高血压：0=否1=是9=不详9.脑卒中：0=否1=是9=不详10.冠心病：0=否1=是9=不详11.糖尿病：0=否1=是9=不详三、体格检查 12.心率次/分钟13.血肌酐：.μmol/L或.mg/dL14.心电图示左室肥厚：0=否1=是9=未做15.尿蛋白：0=阴性,1=+,2=++,3=+++16.心脏超声示左室肥厚：0=否1=是9=未做17.视网膜病变：0=未作1=阴性2=普遍或灶性狭窄3=出血、渗出、视乳头水肿18.此次检查前未服药、安静状态下测量最高血压值事多少？收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg目前治疗状况19.目前是否接受抗高血压治疗〔近2周〕：0=否1=是a药物治疗；b非药物治疗；c兼有二者19.1利尿剂药名：19.2钙拮抗剂〔CCB〕药名：19.3β受体阻滞剂(BB)药名：19.4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药名：19.5血管紧张素受体拮抗剂(ARB)药名：19.6α受体拮抗剂(AB)药名：19.7复方制剂药名：19.8其它药名：五、有无药物副作用：0=无1=有9=不详20.简述：附表1-6高血压随访表表1-6-填表日期：年月日姓名：身份证号码常规检查1．心率：次/分钟2．血压：／mmHg生活方式3．膳食3.1近一个月您家在一起就餐的人数□3.2近一个月您的口味变化是□①没变化②变淡③变咸3.3您平均每天吃多少主食〔米、面、杂粮等〕？□□.□两3.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两3.5您平均每天吃多少水果？□□.□两3.6您本月食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤根本不吃或不吃3.6.1您平均每次□①0.5两及以下②1两左右③2-3两④4-5两⑤6-7两⑥8-9两⑦10两及以上3.7您本月食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周5-6次④每周3-4次⑤每周1-2次⑥本月1-3次⑦根本不吃3.□①<1个②1个③2个④3个及以上以下按家庭为单位答复〔3.8—3.10〕3.8您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.9您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.10您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月4．身体活动4.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是〔只计算每次持续10分钟以上的活动〕〔1〕中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟〔2〕中等以下体育锻炼，如慢步走□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着〔如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间〕的累计时间是5．饮酒请您回忆在过去一年里的饮酒情况酒类不喝平均饮酒次数〔选择其一填写〕平均饮酒次数〔选择其一填写〕次/天次/周次/月5.1高度白酒〔＞40度〕两5.2中度白酒〔20－40度〕两5.3葡萄酒、黄酒、米酒两5.4啤酒〔250毫升杯〕杯6．吸烟6.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？□□支/天〔可以代换为烟叶〕6.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内环境内闻到烟味？□①是②否治疗依从性7．自上次调查后有无换/停降压药：0=无1=有8．换/停药原因：1=疗效差2=副作用〔简述〕3=费用高4=缺药5=失访〔原因〕6=转诊〔原因〕7=其它〔说明〕新发心血管病事件9．有无事件？0=无1=有*〔1=急性心肌堵塞2=PTCA/支架置入3=冠脉搭桥4=脑卒中5=死亡〕*：可以有一项或多项，如有新发事件〔包括发病或死亡〕，请填写“事件报告表”本次访视给予的治疗〔一〕药物治疗药物名称及剂量〔如硝苯地平10mgtid〕药物名称及剂量〔如硝苯地平10mgtid〕10．13．11．14．12．15．〔二〕生活方式干预〔方案另附〕医生签名：__________________提示：患者的分层是动态的，要根据随访情况发现的新的变化动态调整患者的危险分层及其伴随的随访要求。表1-6-姓名：______________身份证号码填表日期：年月日〔一〕常规检查〔阴影局部为必填内容〕1．心率：次/分钟2．血压：／mmHg3．体重：.kg4．腰围：cm5．空腹血糖：.mmol/L或mg/dL6．尿蛋白：0=阴性,1=+,2=++,3=+++7．总胆固醇：.mmol/L或mg/dL8．血肌酐：.μmol/L或.mg/dL9．甘油三酯：.mmol/L或mg/dL10．心电图示左室肥厚：0=否1=是9=未做11．高密度脂蛋白胆固醇：.mmol/L或mg/dL12．心脏超声示左室肥厚：0=否1=是9=未做13视网膜病变：0=未作1=阴性2=普遍或灶性狭窄3=出血、渗出、视乳头水肿〔二〕生活方式14．膳食14.1近一个月您家在一起就餐的人数□14.2近半年您的口味变化是□①没变化②变淡③变咸14.3您平均每天吃多少主食〔米、面、杂粮等〕？□□.□两14.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两14.5您平均每天吃多少水果？□□.□两14.6近半年您食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤半年1－5次⑥根本不吃或不吃14.6.1您平均每次□①0.5两及以下②1两左右③2-3两④4-5两⑤6-7两⑥8-9两⑦10两及以上14.7近半年您食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周5-6次④每周3-4次⑤每周1-2次⑥每月1-3次⑦半年1－5次⑧根本不吃14.□①<1个②1个③2个④3个及以上以下按家庭为单位答复〔14.8—14.10〕14.8您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月14.9您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月14.10您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月15身体活动15.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是〔只计算每次持续10分钟以上的活动〕〔1〕中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟〔3〕中等以下体育锻炼，如慢步走□天/周；平均每天□□小时□□分钟15.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着〔如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间〕的累计时间是16饮酒请您回忆在过去一年里的饮酒情况酒类不喝平均饮酒次数〔选择其一填写〕平均饮酒次数〔选择其一填写〕次/天次/周次/月16.1高度白酒〔＞40度〕两16.2中度白酒〔20－40度〕两16.3葡萄酒、黄酒、米酒两16.4啤酒〔250毫升杯〕杯17吸烟17.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？□□支/天〔可以代换为烟叶〕17.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内闻到烟味？□①是②否〔三〕治疗依从性18自上次调查后有无换/停降压药：0=无1=有19换/停药原因：1=疗效差2=副作用〔简述〕3=费用高4=缺药5=失访〔原因〕6=转诊〔原因〕7=其它〔说明〕〔四〕新发心血管病事件20有无事件？0=无1=有*〔1=急性心肌堵塞2=PTCA/支架置入3=冠脉搭桥4=脑卒中5=死亡〕*：可以有一项或多项，如有新发事件〔包括发病或死亡〕，请填写“事件报告表”〔五〕本次访视给予的治疗1、药物治疗药物名称及剂量〔如硝苯地平10mgtid〕药物名称及剂量〔如硝苯地平10mgtid〕2124222523262、生活方式干预〔方案另附〕医生签名：__________________表1-6-3姓名：________________身份证号码填表日期：年月日〔一〕常规检查心率：次/分钟血压：／mmHg体重：.kg腰围：cm空腹血糖：.mmol/L或mg/dL尿蛋白：0=阴性,1=+,2=++,3=+++总胆固醇：.mmol/L或mg/dL血肌酐：.μmol/L或.mg/dL甘油三酯：.mmol/L或mg/dL心电图示左室肥厚：0=否1=是9=未做高密度脂蛋白胆固醇：.mmol/L或mg/dL心脏超声示左室肥厚：0=否1=是9=未做视网膜病变：0=未作1=阴性2=普遍或灶性狭窄3=出血、渗出、视乳头水肿〔二〕生活方式14膳食14.1近一个月您家在一起就餐的人数□14.2近一年您的口味变化是□①没变化②变淡③变咸14.3您平均每天吃多少主食〔米、面、杂粮等〕？□□.□两14.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两14.5您平均每天吃多少水果？□□.□两14.6近一年您食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤本年6－11次⑥根本不吃或不吃14.6.1您平均每次□①0.5两及以下②1两左右③2-3两④4-5两⑤6-7两⑥8-9两⑦10两及以上14.7近一年您食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周5-6次④每周3-4次⑤每周1-2次⑥每月1-3次⑦本年6－11次⑧根本不吃14.□①<1个②1个③2个④3个及以上以下按家庭为单位答复〔14.8—14.10〕14.8您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月14.9您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月14.10您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月15身体活动15.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是〔只计算每次持续10分钟以上的活动〕〔1〕中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟〔2〕中等以下体育锻炼，如慢步走□天/周；平均每天□□小时□□分钟15.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着〔如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间〕的累计时间是16饮酒请您回忆在过去一年里的饮酒情况酒类不喝平均饮酒次数〔选择其一填写〕平均饮酒次数〔选择其一填写〕次/天次/周次/月16.1高度白酒〔＞40度〕两16.2中度白酒〔20－40度〕两16.3葡萄酒、黄酒、米酒两16.4啤酒〔250毫升杯〕杯17吸烟17.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？□□支/天〔可以代换为烟叶〕17.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内闻到烟味？□①是②否〔三〕治疗依从性18自上次调查后有无换/停降压药：0=无1=有19换/停药原因：1=疗效差2=副作用〔简述〕3=费用高4=缺药5=失访〔原因〕6=转诊〔原因〕7=其它〔说明〕〔四〕新发心血管病事件20有无事件？0=无1=有*〔1=急性心肌堵塞2=PTCA/支架置入3=冠脉搭桥4=脑卒中5=死亡〕*：可以有一项或多项，如有新发事件〔包括发病或死亡〕，请填写“事件报告表”〔五〕本次访视给予的治疗1、药物治疗药物名称及剂量〔如硝苯地平10mgtid〕药物名称及剂量〔如硝苯地平10mgtid〕2124222523262、生活方式干预〔方案另附〕医生签名：__________________附图1-1工程人群管理流程示意图附图1-1各项指标的计算公式全人群：根本管理率=〔全人群中已完成根本管理的人数/所有进入工程管理的总人数〕×100%一般人群：1年随访率=〔一般人群1年内进行随访的人数/一般人群总人数〕×100%随访人群根本管理率=〔随访的一般人群中，完成根本管理的人数/一般人群1年内进行随访的总人数〕×100%高危人群：膳食和身体活动等行为指导率=〔已提供膳食和身体活动等行为指导的高危人群人数/高危人群总人数〕×100%半年随访率=〔半年内已进行随访的高危人群人数/高危人群总人数〕×100%随访人群根本管理率=〔随访的高危人群中，完成根本管理的人数/高危人群半年内进行随访的总人数〕×100%随访人群膳食和身体活动等行为指导率=〔随访的高危人群中，完成膳食和身体活动指导的人数/高危人群半年内进行随访的总人数〕×100%体重管理率=〔进入体重管理的人数/超重且中心型肥胖总人数〕×100%慢病患者：膳食和身体活动等行为指导率=〔已提供膳食和身体活动等行为指导的慢病患者人数/慢病患者总人数〕×100%高血压患者管理率=〔进入血压管理的高血压患者人数/筛查出的高血压患者总人数〕×100%高血压患者标准管理率=〔按照高血压防治指南要求进行标准化随访管理的高血压患者人数/进入血压管理的高血压患者总人数〕×100%高血压患者血压控制率=〔血压水平控制低于140/90mmHg的人数/进入血压管理的高血压患者总人数〕×100%糖尿病管理率=〔已进行管理的糖尿病患者人数/筛查出的糖尿病患者总人数〕×100%糖尿病标准管理率=〔按照糖尿病标准化管理方案要求进行随访管理的糖尿病患者人数/已进行管理的糖尿病患者总人数〕×100%附图1-2社区高血压管理流程图社区人群社区人群高血压筛查检查评估危险因素检出继发性高血压低危层〔一级管理〕随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重、腰围等血压达标中危层〔二级管理〕随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、腰围等高危/很高危层〔三级管理〕立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、腰围等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始生活方式干预开始药物治疗随访管理标准治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回第二局部全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动〔以下简称“行动”〕是由卫生部疾病预防控制局、全国爱国卫生运动委员会办公室和中国疾病预防控制中心于2007年在全国范围内发起的全民健康行动。截止到2008年底，全国已有18个省〔自治区、直辖市〕启动行动。为进一步推动全民健康生活方式行动在全国广泛开展，2008年度卫生部中央补助地方慢病综合干预控制工程专门为全民健康生活方式行动安排了一定经费支持。一、工程目标〔一〕2008年尚未启动的13个省〔包括辽宁、吉林、黑龙江、河北、内蒙古、湖南、海南、贵州、云南、重庆、西藏、宁夏、新疆〕和新疆生产建设兵团，在2009年启动全民健康生活方式行动。〔二〕全国各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团，至少选择1个县〔区〕开展健康血压主题活动，提高居民健康生活方式行动的知识和意识，促进慢病高危人群和患者早期发现。在工程县〔区〕，行动需覆盖40%以上的乡镇〔街道〕，人口不少于20万人。2009年度内，每个工程县〔区〕新发现高血压患者人数不低于1000人。〔三〕2008年底前启动行动的省，要在工程县〔区〕开展一种或多种示范创立活动，如“示范社区”、“示范单位”、“示范食堂”、“示范餐厅”等；鼓励2009年启动行动的省份开展示范创立活动。二、工程覆盖范围全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团“慢病社区综合干预”工程所在县〔区〕。鼓励各省在更大范围内开展工作。三、主要工程内容〔一〕建立健全组织机构，制定工作实施方案各省应建立健全全民健康生活方式行动组织机构，包括行动领导小组、行动办公室。行动办公室应设在实体单位或部门。各省根据本技术方案，制定适合于本地区的、由中央补助地方工程资金资助工作的技术方案和各项工作的具体方案，内容包括行动启动仪式方案〔尚未启动的省份〕、健康血压主题活动方案、示范创立活动方案等，并在工程开始前报国家行动办公室备案，工程结束后各省需将中央补助地方工程的工作开展情况和工作总结报国家行动办公室。〔二〕全面启动全民健康生活方式行动尚未启动行动的省份，认真制定行动启动方案，积极启动全民健康生活方式行动。1．启动行动前，各省行动办提前向国家行动办递交启动方案及启动申请。2．国家行动办公室将为各省启动提供电子版宣传材料、100份支持工具大礼包、行动主题歌光盘、行动徽记。3．各省启动仪式要求：充分发挥政府倡导与领导示范作用，发动多部门参与；采取多种形式，突出地方特色；充分发挥媒体作用，利用当地主流媒体开展宣传报道；结合本地慢病发病情况，说明不健康生活方式与多种慢病发生的密切关系，向群众发出“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”倡导；参考国家行动启动仪式宣传内容，开展全民健康生活方式行动有关知识宣传；为群众提供合理膳食与身体活动系列支持工具，并提供相应应用技能指导。〔三〕开展健康血压主题活动全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团工程县(区)组织开展健康血压主题活动。以乡镇〔街道〕为单位，为群众尤其是中青年人群进行免费血压测量，询问血压控制和相关生活方式的情况，宣传全民健康生活方式行动，发放相关健康教育资料，号召社会各界参与到全民健康生活方式行动中来，鼓励百姓在当地的社区卫生效劳机构接受血压测量等健康检查，了解自己的血压情况、慢病患病情况，鼓励慢病高危个体或患者接受定期的健康指导和健康体检等。1．工程期间，工程县〔区〕的所有乡镇〔街道〕采取多种形式，鼓励群众到卫生效劳机构测量血压。尤其是全国高血压日当天，要求工程县〔区〕所有乡镇和街道要悬挂号召性条幅。2．社区卫生效劳机构为居民提供免费的血压测量。工程期间，每个工程县(区)新发现高血压患者人数不低于1000人。新发现高血压患者是指首次发现的收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱的成年人。〔本执行定义只适用于本工程新发现高血压患者的登记〕3．社区卫生效劳机构对新发现高血压患者进行登记，填写新发现高血压患者登记表〔附件1-7〕。4．结合活动进行合理膳食和身体活动知识宣传以及支持工具使用指导。5．媒体宣传：利用当地主流媒体开展宣传，内容包括全民健康生活方式行动、健康血压活动相关内容。6．组织落实和要求：卫生行政部门逐级落实；辖区基层卫生效劳机构负责社区发动、血压测量与登记、宣传指导；县〔区〕疾控中心负责数据收集、整理，填写新发现高血压患者汇总表〔附件1-8〕。〔四〕开展“示范社区”、“示范单位”、“示范食堂”、“示范餐厅”创立活动2008年底前已经启动行动的省份，参照《全民健康生活方式行动示范社区创立工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范单位创立工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范食堂创立工作指导方案》、《全民健康生活方式行动示范餐厅创立工作指导方案》〔附件1-9～附件1-12〕，选择开展一项或多项示范创立工作。有条件的工程地区，也可以同时开展多项示范创立工作。鼓励2009年启动行动的省份开展示范创立工作。1．示范创立指导方案为指导性方案，各省可根据地区实际制定具体工作方案。2．各省可自行制定本地区示范社区/单位/食堂/餐厅验收标准，并组织进行省级示范验收。3．鼓励各省积极创新，并注意积累可供借鉴的工作经验，为推广打好根底。〔五〕能力建设按照统一教材和程序，对工程所在地市及县区疾病预防控制中心和工程地区基层卫生机构的有关工作人员，进行技术培训。〔六〕工程考核评估各省负责对工程工作进行督导，及时发现问题，及时改良。国家行动办公室将根据工程考核表〔附件1-13〕，对各省工作开展情况进行督导考核。〔七〕技术路线 全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动已经启动的省份尚未启动的省份已经启动的省份尚未启动的省份 创立示范活动健康血压活动行动启动创立示范活动健康血压活动行动启动促进高危人群与患者早期发现促进高危人群与患者早期发现示范社区示范食堂示范餐厅示范单位示范社区示范食堂示范餐厅示范单位促进高危人群与患者标准化管理促进高危人群与患者标准化管理提高群众健康生活方式知识与技能提高群众健康生活方式知识与技能四、各级职责省级卫生行政部门负责协调和统筹全民健康生活方式行动各项工作，指导方案制定，协调各项工作落实，组织考核与评估。省、县〔区〕级全民健康生活方式行动办公室或相应机构负责制定具体工作方案，落实技术培训、行动启动、健康血压活动、示范创立活动等工作内容，开展工程县〔区〕工作的质量控制，逐级报送有关材料。五、工作进度2009年2月：召开2008年度中央补助地方慢病相关专项资金使用管理工作会，制订工程管理方法和技术方案。2009年3月－2009年5月：工程国家级培训，工程地区开展基线调查。2009年5-11月：各省按照工程内容开展工作。国家不定期现场督导。2009年8月-9月：工程阶段性评估。2009年11-12月：工程终期评估。2009年12月：工程总结。附件：1-7.新发现高血压患者登记表1-8.新发现高血压患者汇总表1-9.全民健康生活方式行动示范社区创立工作指导方案〔另发〕1-10.全民健康生活方式行动示范单位创立工作指导方案〔另发〕1-11.全民健康生活方式行动示范食堂创立工作指导方案〔另发〕1-12.全民健康生活方式行动示范餐厅创立工作指导方案〔另发〕1-13．工程考核表附件1-7新发现高血压患者登记表乡镇〔街道〕：社区卫生效劳机构名称：机构负责人：：编号姓名性别年龄收缩压/舒张压〔mmHg〕联系医生姓名注：新发现高血压患者：首次发现的收缩压≥140毫米汞柱或舒张压≥90毫米汞柱的成年人。〔本执行定义只适用于本工程新发现高血压患者的登记〕附件1-8新发现高血压患者汇总表省：市：县〔区〕：乡镇〔街道〕社区卫生效劳机构名称新发现高血压患者人数合计第一季度第二季度第三季度第四季度合计附件1-13工程考核表考核工程考核内容考核标准考核方法组织机构组织机构建立全民健康生活方式行动领导小组、行动办公室。行动办公室设在实体工作部门，职责清晰。查阅资料工作方案与总结制定2009年全民健康生活方式行开工作方案，内容具体，具有操作性，并报送国家行动办公室备案。工程结束后及时报送工作总结。查阅资料能力建设人员培训对工程县〔区〕疾控中心、社区卫生机构相关人员开展知识培训查阅培训资料，现场考核启动仪式领导示范作用省级领导参加启动仪式查阅签到簿、照片等资料多部门参与除卫生系统单位外，其它部门参与启动仪式查阅签到簿、照片等资料现场规模启动仪式现场参与群众不少于300人查阅照片宣传与技术指导宣传材料种类多样，宣传内容丰富为群众免费发放支持工具，现场对群众进行技术指导查阅文字资料与照片社会影响当地主流媒体参加启动仪式，并对行动开展广泛宣传报道查阅相关媒体资料健康血压活动社区发动工程期间，尤其是全国高血压日，工程县〔区〕所有乡镇、街道是否悬挂横幅，号召群众到卫生效劳机构测量血压。查阅照片资料血压测量工程期间，社区卫生效劳机构采取多种途径，为群众免费进行血压测量，工程县〔区〕新发现高血压患者人数不低于1000人查阅新发现患者登记、照片等资料；现场抽查核实活动范围活动覆盖40%以上的乡镇、街道，20万以上人口查阅资料，现场群众调查示范创立活动示范种类至少开展一项示范创立活动，鼓励多种示范的创立工作。如示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅等现场调查示范创立覆盖情况各类示范的覆盖比例现场调查，结合查阅资料其它大型活动开展开展“健康一二一”相关大型活动查阅资料群众满意度85%以上的群众对行动表示满意现场随机调查询问第三局部慢病监测〔死因〕漏报调查居民死亡资料是反映人民健康状况的重要指标之一，是生命统计工作的一项重要内容。为准确反映人民的健康状况，充分利用死因监测数据开展疾病预防控制工作，死因监测数据的准确性和完整性极其重要，为评估人群死因监测数据的完整性，估计漏报率，校正人群报告死亡率，现制定人群死因监测漏报调查方案，指导开展漏报调查，以获得相对准确的人群死因死亡率数据。2008年度中央补助地方慢病综合干预工程死因漏报调查方案如下：一、调查目的〔一〕了解全国疾病监测地区死因登记工作的漏报情况；〔二〕准确估计全国疾病监测地区的人群死亡率，以及婴儿死亡率，准确描述中国不同地区、不同特点人群的死因模式。二、调查范围全国31个省〔直辖市、自治区〕的161个疾病监测点。三、调查覆盖时间、人群和内容〔一〕覆盖时间和人群调查抽样地区每户家庭常住人口在2006年1月1日-2008年12月31日期间的出生、死亡有关信息，但凡在该家庭中居住6个月及以上的均为常住人口。〔二〕调查内容1．调查地区出生信息在抽样的家庭中，对2006年1月1日-2008年12月31日发生在该家庭的常住人口中的出生人口情况进行调查。调查信息包括〔详见：新生儿出生信息调查表〕：母亲姓名、年龄；新生儿性别、出生地点、出生日期、是否死亡等。2．调查地区死亡信息在抽样的家庭中，对2006年1月1日-2008年12月31日发生在该家庭的常住人口中的死亡情况进行调查。调查的内容包括〔详见：居民死亡原因调查表〕：〔1〕根本信息：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻、文化程度、职业等；〔2〕死亡信息：死亡地点、死亡时间、死者生前病史及病症体征、导致死亡的疾病或事件、生前诊疗经过等。四、抽样原那么抽样方法：采用多阶段随机整群抽样的方法，由国家工程工作专家组负责抽出调查地区。具体步骤如下：〔一〕各省在指定日期前上报各疾病监测点辖区内的乡镇〔街道〕名单，国家工程工作专家组根据名单采用随机整群抽样的方法抽取3个乡镇〔街道〕；〔二〕国家工程工作专家组向各省反应所抽到的乡镇〔街道〕名单，各省根据名单上报这些乡镇〔街道〕辖区内的所有行政村〔居委会〕名单，国家工程工作专家组根据名单从每个乡镇随机抽取