急危重症护理学

第一单元急危重症护理学总论急危重症护理学概述急危重症护理学：是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为根底，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。急救医疗效劳体系的组成与管理急救医疗效劳体系〔EMSS〕：是集院前急救、院内急诊科急治、重症监护病房救治和各专科“生命绿色通道”为一体的急救网络。急诊的特点：即刻性、连续性、层次性、系统性院前急救〔院外急救〕：是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护救治的统称。标准：用最快的反响时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到适宜医院给患者最大可能的院前医疗救护平时能满足该地区院前急救需求，灾害事件发生是应急能力强合理配备和有效使用急救资源，获取最正确的社会、经济效益任务：平时对呼救患者的院前急救突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援执行特殊任务时的救护值班通讯网络中的枢纽任务普及急救知识三要素：通讯、运输、医疗运转模式：独立型、指挥型、院前型、依托型医院急诊科：是EMSS中最重要的中间环节，是院前急救医疗的继续，又是医院内急救的第一线，24小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。医院急诊科任务：急诊急救〔急救是首要任务〕教学培训科研接受上级领导指派的临时救治任务运转模式：独立自主型、半独立型、轮转型ICU〔重症监护病房/加强监护病房〕：是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。ICU的任务：为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗效劳对急危重症患者进行生理功能的监测、生命支持、预防并发症最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态变化并及时予以反响，促进和加快患者的康复运转模式：专科ICU、综合ICU、局部综合ICU急诊科的设置和管理急救绿色通道：指医院为急危重症患者提供快捷高效的效劳系统，包括分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、平安、有效的急救效劳。范围：包括但不仅限于各种急危重症患者：休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者无家属陪同且需急诊处理的患者批量患者：外伤、中毒管理：醒目标志，抢救优先合理配置，标准培训正确分诊，有效分流首诊负责，无缝衔接分区救治，优化流程定期评价，持续改良标准运行，有效救治急诊护理应急预案根本原那么：简明扼要，明确具体责任明确，分级负责培训演练，快速反响常见类型：常见急症的应急预案突发事件的应急预案灾难批量伤〔病〕员的应急预案急诊护理工作质量管理分级分区：“三区四级”红区：抢救监护区一级：濒危患者红区：抢救监护区二级：为重患者三级：急症患者黄区：密切观察诊疗区四级：非急症患者绿区：四级患者诊疗区具体目标及措施：稳定急诊护理专业队伍提高分诊准确率提高患者身份识别的准确性完善急救备用物资管理机制提高危重患者抢救成功率提高急诊患者的住院率标准护理文书保证护患沟通顺畅ICU设置与管理ICU：是应用现代医学理论和高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测、治疗和护理的特殊医疗场所。收治对象：创伤、休克、感染等引起的MODS心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者严重的多发伤、复合伤物理化学因素导致危急病症：中毒、溺水、触电、蛇咬伤有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心衰、不稳定性心绞痛患者各种术后重症患者或年龄较大，术后有可能发生意外的高危患者严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者严重代谢障碍性疾病：甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各脏器功能不全需要支持者脏器移植术后及其他需要加强护理者ICU院内感染管理：工作人员管理患者管理探视管理医疗操作流程管理物品管理环境管理抗菌药物管理废物及排泄物管理监测与监督灾难护理灾难：是对一个社区或社会功能的严重破坏，包括人员、物资、经济或环境的损失的影响，这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对能力。伤病员的检伤分类：原那么：优先救治病情危重但有存活希望的伤病员分类时不要再单个伤病员身上停留时间过长分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理对没有存活希望的伤病员要放弃治疗有明显感染征象的伤病员要及时隔离在转运过程中对伤病员动态评估和再次分类仅用于现场医疗救援资源缺乏分类方法：初级分类：START：最常用，红黄绿黑JumpSTART：1~8岁TriageSieve二级分类：SAVETriage〔一：死/二：活/三：治活〕TriageSort标志：红：危重伤，第一优先，1h内黄：中重伤，第二优先，4~6h内绿/蓝：轻伤，第三优先，不需立即黑：致命伤伤病员现场救治原那么：对构成危及生命的伤情或病情，充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的生命平安。转送指征：现场救治措施已完成伤病员不会因为搬动、转运而病情恶化暂缓转送指征：病情不稳定，如出血未控制、休克未纠正、骨折未固定颅脑外伤疑有颅内高压、可能脑疝者颈髓损伤有呼障心肺等重要器官衰竭医疗救援队伍的建制：编制组成任务5人分队建制队长1人，内科医生1人，外科医生2人，护士1人现场急救、后送转运、巡诊、卫生防疫、自身保障10人分队建制队长1人，内科组3人〔医2护1〕，外科组5人〔医3护2〕，检验防疫组1人抗休克治疗、紧急救命手术、检水检毒20人以上分队建制指挥组3人〔队长1，副队2：内外科组长〕，现场急救组、内外科急救组各分2组现场急救组：抢救危重伤员检伤分类组：对伤病员进行伤病情评估和分类内科救护组：抗休克治疗和内科疾病诊治外科救护组：开展紧急救命手术医技组：开展检验、超声、X线检查、药品供给、卫生防疫留观后送组：对病情平稳伤病员留观和组织转运护士在灾难医学救援中的作用：第一期：准备/预备期第二期：反响/实施期第三期：恢复/重建/评价期三级应急准备训练个人准备训练临床技能训练单位/团队训练制定灾难应急反响方案机构内人员的通讯联系建立伤员接受点并分类分配担架员安排伤员分流建立分类区域灾难平安保障合理分配工作人员的职责护理伤病员直至转移恢复和补充医疗用具重建/修复医疗设施和设备评价和修改灾难应急方案严重事故的人员报告识别和奖励积极反响行为矫正消极反响行为应激相关障碍：是一组主要由心理、社会〔环境〕因素引起异常心理反响而导致的精神障碍，也称反响性精神障碍。灾难后常见类型：急性应激障碍〔ASD〕：又名急性应激反响或急性心因性反响，是一种创伤性事件的强烈刺激引发的一过性精神障碍。精神运动性兴奋精神运动性抑制创伤后应激障碍〔PTSD〕：又称延迟性心因性反响，是一种由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。病理性重现持续的警觉性增高对于刺激相似或有关情境的回避第二单元急诊护理急诊分诊急诊分诊：是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类、确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区域获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。作用：安排就诊顺序患者登记治疗作用建立公共关系统计资料的收集与分析病情严重程度分类系统：Ⅰ级-危殆：生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。红色，立即Ⅱ级-危急：随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但能迅速发生变化。橙色，15min内Ⅲ级-紧急：病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。黄色，30min内Ⅳ级-次紧急：急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予诊治。绿色，2h内Ⅴ级-非紧急：轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊区等候。蓝色，4h内分诊程序分诊问诊SAMPLE：询问病史S：病症与体征

A：过敏史

M：用药情况

P：相关病史

L：最后进食时间

E：围绕患病前后情况OLDCART：评价各种不适病症O：发病时间

L：部位

D：持续时间

C：不适特点

A：加重因素

R：缓解因素

T：来诊前治疗PORST：疼痛评估P：诱因

O：性质〔绞痛、钝痛、针刺〕

R：放射

S：程度

T：时间测量生命体征分诊分流分诊护理分诊记录

S：为主观数据评估，应简单

O：客观数据评估，为快速重点体检

A：为数据分析，包括病情严重程度分级

P：护理方案

L：实施分诊时所提供的护理

E：评价与再评估急诊护理评估初级评估目的：快速识别有生命危险需要立即抢救的患者内容：ABCDEA：气道及脊椎B：呼吸功能

C：循环功能

D：神志状况〔AVPU法：清声痛否〕

E：暴露患者/环境控制次级评估，3~5min目的：识别疾病与损伤的指征内容：问诊测量生命体征〔体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度SpO2〕重点评估〔精神；脑；眼、耳、鼻、喉；心脏；胸、肺；胃、肠；泌尿系统；生殖系统；骨骼与肌肉〕心搏骤停与心肺复苏心搏骤停〔SCA〕：是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因。四种常见原因：室颤〔VF〕：最常见，是指心室肌发生快速、不规那么、不协调的颤抖，心电图表现为QRS波群小时，代之以不规那么的颤抖波，频率为200~400次/分，多发生于急性心梗早期。无脉性室性心动过速〔PVT/VT〕：心电图特征是3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，QRS波群宽大畸形，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反，频率为100~250次/分，心律根本规那么，但大动脉无搏动。室颤猝死者常先有室性心动过速。无脉性电活动〔PEA〕：心脏持续的电活动，但失去有效的机械收缩功能。心律为20~30次/分，无心搏出量，死亡率极高。停搏：是指心肌完全失去机械收缩功能。心电图表现为一条直线，或偶有P波。临床表现意识丧志，或全身短暂性抽搐心音消失、脉搏摸不到、血压测不出呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸随后呼吸停止面色苍白或发绀瞳孔散大或固定诊断：意识丧失伴大动脉搏动消失。〔成人：颈、股A；儿童：肱A〕心肺复苏〔CPR〕：是针对心搏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并回复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，到达恢复苏醒和挽救生命的目的。心肺脑复苏〔CPCR〕：对心搏、呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。生存链：指对突然啊发生心搏骤停的成年患者通过遵循一系列规律有序的步骤所采取的标准有效的救护措施。5个环节：立即识别心搏骤停并启动急救反响系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心搏骤停后治疗根底生命支持〔BLS〕：又称初期复苏处理或现场CPR心肺复苏的根本程序在平安情况下，快速识别和判断心搏骤停判断病人反响：“轻拍重喊”，10s内启动急救反响系统〔EMSS〕循环支持C判断大动脉搏动胸外按压〔成人：5cm；儿童：1/3~1/2，至少100次/分〕开放气道A仰头抬颏/颌法托颌法人工呼吸B〔成人：10~12次/min；儿童：12~20次/min〕口对口人工呼吸经口咽通气管或面罩通气早期除颤D5个30:2CPR，肾上腺素，除颤双向方形波：150-200J单向波：360J心肺复苏效果的判断瞳孔：散大变回缩面色及口唇：苍白变红润颈动脉搏动：停止按压后仍跳动神志：眼球活动，睫毛反射与对光反射，手脚抽动，肌张力增加自主呼吸出现收缩压：大于60mmHg心肺复苏的终止：院前：恢复有效的自主呼吸高级心血管生命支持抢救小组接手施救者自身精疲力尽、处在对自己有危险的环境或继续复苏将置其他人员于危险环境提示不可逆性死亡的可靠和有效的指标院内：由医生下达高级心血管生命支持〔ACLS〕：在BLS根底上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并保持心肺功能及治疗原发病的一系列救治措施。控制气道口咽气道鼻咽气道气管插管其他声门上部高级气道氧疗和人工通气球囊-面罩通气法机械通气循环支持心电、血压监测建立给药途径静脉通路IV骨内通路IO气管内给药ET常用药物肾上腺素、血管加压素、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁、阿托品、碳酸氢钠明确诊断5H：低氧血症、低血容量、H离子/酸中毒、低/高钾血症、低温5T：张力性气胸、心包填塞、毒素、肺动脉血栓形成、冠状动脉血栓形成心搏骤停后治疗维持有效的循环功能建立或维持静脉通路心电、血压监测有创血流动力学监测维持呼吸脑复苏维持血压低温防治脑缺氧和脑水肿严重创伤创伤救治链：指将有关创伤救治的各个相互影响局部联系在一起，一般包括早期到达根底生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节。黄金时间：1h/4~6min3个死亡顶峰：数分/6~8h/数天或数周新黄金时间：指把重度创伤患者从院外转运到急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其最终目的是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间，实现“早期确定性救治”。创伤：〔广义〕指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏和〔或〕功能障碍。〔狭义〕指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏和〔或〕功能障碍。严重创伤：危及生命或肢体的创伤，常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。创伤护理：在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中心的伤员进行护理评估、方案、实施干预措施和评价。创伤分类损伤类型：开放性/闭合性创伤伤情程度：轻伤/中度伤/重伤/危重伤〔危及生命的条件：符合一项即是〕收缩压SBp<90mmHg、P>120次/分和R>30或<12次/分头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤意识丧失或意识不清腕或踝以上创伤性断肢连枷胸有两处或两处以上长骨骨折3米以上高空坠落伤创伤评分系统：简称创伤评分，是以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用量化和权重处理的患者生理指标或诊断名称等作为参数，经数学计算以显示伤情严重程度及预后的方法。常用的创伤评分法：修订创伤记分〔PTS〕：院外，收缩压、呼吸频率、意识状态，最少3分，越低越重简明损伤定级法〔AIS〕：单发伤，6区，1~6分〔轻、中、较严重、严重、危重、致死性〕损伤严重度记分〔ISS〕：多部位、多发伤、复合伤，损伤最严重的3个区域计算出每一区域之最高AIS分值的平方和，越高越重。新损伤严重度记分〔NISS〕：身体任何区域包括同区域3个最高AIS分值的平方和，越高越重。急性生理学及既往健康评分〔APACHEII〕：急性生理评分〔A：进入ICU后第一个24h内肥肉12个常规生理生化指标〕、年龄评分〔B〕、患病前的慢性健康状态评分〔C〕，理论上75分，实际上在55分以上的根本没有，20分为重症点，越高越重。多发性创伤：简称多发伤，指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到损伤，且至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的创伤。复合伤：指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤〔特点：一伤为主〕。联合伤：指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。多发伤的特点伤情重且变化快，死亡率高休克发生率高低氧血症发生率高易漏诊、误诊感染发生率高多器官功能障碍发生率高伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难并发症发生率高伤情评估：初级评估：首阶段评估：A〔气道〕B〔呼吸〕C〔循环〕D〔能力丧失〕E〔暴露〕次阶段评估：F〔跟进〕G〔关心措施〕H〔病史〕I〔检查〕全身检查：C〔心脏〕R〔呼吸〕A〔腹部〕S〔脊柱〕H〔头部〕P〔骨盆〕L〔肢体〕A〔动脉〕N〔神经〕重点评估颅脑外伤〔意识、瞳孔、头面部体征、肢体运动、感觉情况、辅助检查〕颈部外伤胸部外伤腹部外伤泌尿系统外伤骨盆骨折脊柱骨折与脊柱损伤四肢损伤〔局部情况、血管损伤、周围神经损伤、筋膜间隔综合症、脂肪栓塞综合征〕确立诊断〔两条以上者〕：颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神经系统损伤上肢肩胛骨、长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤持续评估抢救程序〔VIPCO〕：V〔Ventilation〕：保持呼吸道通畅、通气和充分给氧I〔Infusion〕：2~3条静脉通路，输血、输液、扩容等抗休克P〔Pulsation〕：监测心电、血压，及时发现和处理休克C〔Control〕：控制出血O〔Operation〕：急诊手术治疗护理措施：先救命，后治伤现场救护尽快脱离危险环境，放置适宜体位现场心肺复苏CPR解除呼吸道梗阻处理活动性出血处理创伤性气胸保存好离断断肢伤口处理抗休克现场观察转运和途中的救护急诊救护一给氧〔保持呼吸道通畅，充分给氧〕二通道〔建立静脉通路，遵医嘱扩容〕三配血〔配血备血，尽快补充全血〕四置管〔置胃管、尿管，血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流〕五皮试〔青霉素、普鲁卡因、TAT〕六包扎〔开放性骨折及出血伤口加压包扎，控制出血〕呼吸支持循环支持控制出血镇静止痛和心理治疗防治感染密切观察伤情支持治疗配合医生对各脏器损伤的治疗常见各系统急症呼吸系统呼吸困难：患者主观上感觉“空气缺乏”或“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸。病因：急性肺栓塞APE、支哮、急性呼吸窘迫综合征ARDS、慢性阻塞性肺疾病COPD、自发性气胸分类：P91伴随症：P93救护原那么：保持呼吸道通畅，纠正缺氧和或二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，为根底疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终改善呼吸困难取决于病因指疗。护理措施即刻护理措施：保持呼吸道通畅；给氧；V通路，及时给药；血标本；体位；备好急救物品；做好隔离措施用药护理：控制感染〔抗生素〕；解痉平喘〔β2受体冲动剂、茶碱类、糖皮质激素、肾上腺素〕；维持呼吸、血压；止痛；纠正酸中毒病情监测：生命体征、呼吸功能；氧疗效果肺栓塞护理：镇静；胸痛护理；溶栓治疗〔V通路，用药：不良反响颅脑出血〕支哮急性发作护理：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，解痉药ARDS护理：氧疗；体液量〔负平衡：出-入=500ml〕；治疗原发病；营养；防并发症COPD护理：氧疗、抗感染、祛痰、止咳、解痉、有效排痰自发性气胸护理：迅速排气减压；胸腔闭式引流；手术；防并发症心理护理做好转运工作心源性肺水肿与ARDS的鉴别要点心源性肺水肿ARDS根底疾病病程呼吸困难体征X线胸片低氧血症治疗反响PCWP心血管疾病，糖尿病突发多见相对较轻，不能平卧双下肺湿罗音多，实变体征不明显呈弥漫性改变，病变相对均匀，双肺门蝶形影为典型改变较轻，吸氧后明显改善对强心、利尿、扩血管等治疗反响明显升高感染、创伤进行性进展较重，多有呼吸窘迫，能平卧湿罗音，不固定，后期实变体征明显早期无改变或肺纹理增多，中晚期可有渗出影，“白肺”和支气管充气相等实变征象，病变均较重常规吸氧改善不良……差正常循环系统急性胸痛病因：急性冠状动脉综合征ACS、主动脉夹层AD、急性肺栓塞APE病情评估疼痛严重程度：面色苍白、出汗、发绀、呼困及生命体征异常，即为危机状态临床表现起病〔ACS：10min内，AD：突发〕疼痛部位及放射〔心绞痛、心梗：胸骨后或心前区，向左肩和左臂内侧放射；AD升主动脉：前胸、颈、喉，降主动脉：肩胛区、背、腹部；APE、气胸：患侧胸痛伴呼困〕性质：〔心绞痛、心梗：压榨有窒息感；AD：撕裂；APE：胸膜炎样或心绞痛样〕影响因素伴随症体格检查辅助检查：实验室检查〔肌钙蛋白：心肌损伤〕；ECG；超声心动图；CT动脉造影救治原那么：首先集中精力迅速判断是否属于致命性胸痛，给予积极救治，然后针对病因进行治疗。护理措施即刻：静卧；给氧〔使SaO2≥94%〕；监测生命体征；描记ECG；V通路，保证给药；做好CPR和除颤准备；辅助检查胸痛护理：PQRST ACS护理给药：硝酸脂类、β受体阻滞剂、Ca离子拮抗剂、抗凝抗栓治疗、止痛药再灌注心肌治疗护理并发症：心律失常、心源性休克急性左心衰心理护理健康指导AD护理给药：降压、降低心肌收缩力〔β受体阻滞剂〕病情监测做好介入或手术治疗准备消化系统急性腹痛特点：突然发生、变化快、疼痛往往剧烈、病情重病因：腹腔脏器〔炎症、阻塞或扭转、胃肠道急性穿孔、破裂出血、血管病变、腹壁疾病〕：全身〔胸部、代谢及中毒、变态反响、神经源性〕救护原那么：挽救生命，减轻痛苦，积极的对饮治疗和预防并发症护理措施即刻：处理能危机生命的情况控制饮食及胃肠道减压：禁食禁饮补液护理抗生素防感染病情监测治疗原发病对症护理卧床休息稳定情绪，心理护理术前准备不能确诊的急腹症：“五禁四抗”原那么〔五禁：禁食禁饮、禁热敷、禁灌肠、禁用镇痛药、禁止活动；四抗：抗休克、抗感染、抗体液失衡、抗腹胀〕环境及理化因素损伤中暑：是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经系统和〔或〕心血管功能障碍为主要表现的急性疾病，又称急性热致疾患。病因产热增加、散热减少和热适应能力下降病情评估病史临床表现先兆中暑：口渴、多汗、头晕、头痛、恶心、眼花、全身乏力、胸闷、心悸、注意力不集中，一般不超过38℃。轻症中暑：除先兆中暑的病症加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等休克早期表现，体温升高至38℃以上。重症中暑：神经系统病症热痉挛：失盐，T不高，肌痉挛和收缩痛热衰竭：失水，最常见，T略高热射病：体温过高，肛温>41℃，“三联症”：早期高热、无汗和意识障碍辅助检查血清电解质检查：高钾、低钠、低氯血生化检查：血尿素氮、血肌酐升高尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿〔急肾衰〕救治原那么：尽快是患者脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能现场救护：脱离高温环境、降温院内救护：降温〔物理、药物〕，对症治疗〔水电解质紊乱，脏器功能不全，感染〕护理措施即刻护理措施：心衰：半卧位；血压低：平卧位，保持呼吸道通畅，给氧，必要时机械通气保持有效降温：1h内肛温降至38℃环境：20~25℃；体表：冰帽、冰毯、冰袋、酒精擦拭；体内中心降温：4℃5%的葡萄糖盐水1000-2000ml30~40滴/分静脉滴注，冰盐水200ml注入胃内或灌肠密切观察病情变化：降温效果：15~30min测肛温，末梢循环，呼吸抑制、深昏迷、血压下降停用药物降温并发症：急性肾衰，肺水肿，休克，感染，DIC其他病症对症护理：口护，皮护，高热惊厥护理淹溺：又称溺水，是指人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因喉头、气管发生反射性痉挛，导致窒息与缺氧，肺泡失去通气换气功能，使机体处于危机状态。溺死：淹溺后窒息合并心脏停搏者。近乎溺死：……未合并心脏停搏者，不抢救，4~6min内死亡。分类发生机制：干性淹溺：喉部肌肉松弛湿性淹溺：喉痉挛浸没介质：淡水淹溺海水淹溺其他海水淹溺与淡水淹溺比拟海水淹溺淡水淹溺血容量血液性状红细胞损害血浆电解质变化心室颤抖主要致死原因减少血液粘稠很少高钠、高钙、高镁极少发生急性肺水肿、脑水肿、心衰增加稀释大量低钠、低氯、低蛋白、高钾常见急性肺水肿、脑水肿、心衰、心室颤抖救治：现场救护：快速、有效的现场救护，尽快对淹溺者进行通气和供氧迅速将淹溺者救出水面畅通气道<1min倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法迅速去除异物心肺复苏迅速转运院内救护：维持呼吸功能维持循环功能：BP，CVP〔5~12mmH2O，过高：右心衰；过低：血容量缺乏〕防治低体温纠正低血容量、水电解质和酸碱平衡对症处理护理措施即刻护理措施：置于抢救室，换下湿衣裤，保暖；保持呼吸通畅，给高浓度氧，机械通气；建立静脉通路输液护理：〔淡水〕小剂量，低速，防止血液稀释、肺水肿；〔海水〕扩容，5%G和血浆，忌NS电击伤：又称触电，是由一定量的电流通过人体引起组织损伤和功能障碍，甚至心跳骤停和呼吸停止。影响因素：电流类型、电流强度、电压上下、通电时间、通电途径、电阻〔大到小，越小损伤越大〕：骨、皮肤、脂肪、肌肉、血管、神经病症：〔局部〕皮肤黄色焦化，〔全身〕“假死”：心跳、呼吸微弱或消失，ECG呈室颤救治原那么：迅速脱离电源，分秒必争地实施有效的心肺复苏及心电监护。现场救护迅速脱离电源防止感染心肺脑复苏术院内救护维持有效呼吸纠正心律失常创面处理筋膜松解术和截肢其它对症护理急性中毒急性中毒：有毒的化学物质短时间内或一次超量进入体内，造成组织、器官器质性或功能性损害。吸收：消化道、呼吸道、皮肤黏膜、血管代谢：肝脏排出：肾脏急救原那么立即终止接触毒物迅速脱离有毒环境维持根本生命生命体征去除尚未吸收的毒物吸入性中毒接触性中毒：大量清水冲洗并用解毒剂和中和剂，忌热水和少量水洗食入性中毒1、催吐〔1〕适应症：神志清楚〔2〕禁忌症：昏迷、惊厥者；服用腐蚀性毒物者；食管胃底V曲张或主动脉瘤者；消化性溃疡者；年老体弱、妊娠、冠心病、高血压、休克者。2、洗胃〔1〕适应症：一般在服药6小时内〔2〕禁忌症：服用腐蚀性毒物者；正在抽搐、大量呕血；原有食管胃底静脉曲张或上消化道大出血病史〔3〕洗胃液的选择：保护剂、溶剂、活性炭、解毒剂、沉淀剂等。3、导泻：MgSO4、Na2SO44、灌肠：一般在服药>6h5、使用吸附剂促进已吸收毒物的排出1、利尿：补液，利尿剂，碱化尿液2、吸氧：高浓度3、血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒剂的应用1、金属解毒剂：依地酸钙钠〔铅〕二硫丙醇〔砷汞金锑〕二硫丙磺钠〔砷汞铜锑〕二流丁二钠〔锑铅汞砷铜〕2、高铁血红蛋白解毒剂：小剂量亚甲蓝3、氰化物解毒剂：亚硝酸盐-硫代硫酸钠4、有机磷农药中毒解毒剂：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、双复磷5、中枢神经抑制解毒剂：纳洛酮〔阿片类〕氟马西尼〔苯二氮卓类〕对症治疗高氧疗保持呼吸道通畅并给予必要营养支持预防感染对症治疗有机磷杀虫药中毒临床表现毒蕈碱M样病症：最早出现，因副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床上可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、瞳孔缩小、流泪、流涎、尿频、大小便失禁、心率减慢、支气管痉挛、气促、肺水肿等。此类病症可用阿托品对抗。烟碱N样病症：乙酰胆碱对骨骼肌的神经终板的作用和烟碱的作用相近，临床表现为面、眼睑、舌、四肢和全身的横纹肌纤维颤抖，甚至发生强直性痉挛，而后肌力减退、瘫痪和呼吸肌麻痹。此类病症不能用阿托品来对抗。中枢神经系统病症：表现为头痛、头晕、乏力，严重者出现谵妄、惊厥、中枢性呼吸衰竭和昏迷。病情判断轻度中毒：M样，全血胆碱脂酶活力CHE〔正常：100&〕降至70~50%中度中毒：典型的M样和N样，CHE50~30%重度中毒：除M样和N样，还有脑水肿、肺水肿、呼衰、抽搐、昏迷，CHE<30%救治原那么迅速去除毒物，紧急复苏，解毒剂的使用〔早期、足量、联合、重复〕，对症治疗护理措施即刻护理措施：通气洗胃护理：及早、彻底、反复用药护理：阿托品区别“阿托品化”与阿托品中毒；区别“阿托品化”与阿托品中毒；中毒会室颤〔充分吸氧〕；纠正酸中毒；防红细胞破裂，溶血性黄疸；一旦出现阿托品中毒，即刻停药，补液、利尿，防呼衰、循环衰竭、脑水肿“阿托品化”与阿托品中毒阿托品化阿托品中毒神经系统皮肤瞳孔体温心率意识清楚或模糊颜面潮红、枯燥由小扩大后不再缩小正常或轻度升高≤120次/分，脉搏快而有力谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷紫红、枯燥极度散大高热，＞40℃心动过速，甚至有室颤发生盐酸戊乙奎醚对M样强也有N样胆碱酯酶复能剂有N样必用；中度以上中毒应与阿托品并用；禁与碱性药物配伍〔氰化物〕病情观察生命体征神志、瞳孔变化中毒后“反跳”：某些有机磷杀虫剂药如乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救急性中毒病症好转后数日至一周内，突然反复重新出现中毒病症，甚至昏迷、肺水肿或突然死亡。迟发性多发性神经病：急性中度、重度中毒病症消失后2~3周，感觉、运动型多发性神经病变中间型综合征：肌无力，介于急性与迟发性之间，1~4天心理护理一氧化碳中毒临床表现轻度：头痛、头晕、乏力、恶心，COHb占10~20%中度：皮肤粘膜呈樱桃红色、神志模糊、烦躁、谵妄、昏迷，各种反射迟钝，COHb占30~40%重度：深昏迷，各种反射消失，COHb占40%以上中毒后迟发脑病〔意障恢复后2-60天〕精神意识障碍：痴呆、谵妄、去大脑皮质状态锥体外系神经障碍：震颤麻痹锥体系神经损害：偏瘫、大小便失禁、病理反射阳性大脑皮质局灶性功能障碍：失语、失明或继发癫痫等救治原那么现场急救〔脱离，呼吸道，CPR〕；氧疗；防治并发症：脑水肿；对症治疗第三单元危重症护理危重症患者系统功能监测多器官功能障碍综合症全身性炎症反响综合症SIRS：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反响。〔失控反响〕临床表现呼吸增快：>20次/min，PaCO2<32mmHg心率增快：>90次/min体温异常：>38℃或<36℃外周血白细胞总数或分类异常：白细胞计数<4*109/L或>12*109/L，或未成熟白细胞>10%高代谢状态：高氧耗、高血糖、蛋白质分解增加、负氮平衡高循环动力