创伤评估救治(急诊一骆嘉沛)

急诊创伤病人的处理Loremipsumdolorsitamet急诊科第一页，共三十九页。急性创伤定义

创伤是指机体遭受外力〔机械、物理及化学等〕直接或者间接打击后，在外力直接作用的局部造成组织破坏或在力的作用下继发远处组织、器官的损伤甚至发生全身反响。且至少有一处损伤是危及生命的第二页，共三十九页。轻重程度分类救治原则

1.轻伤伤员意识清楚，无生命危险，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，在现场无需特殊处理或治需小手术者。如轻微的撕裂伤、扭伤、闭合性四肢骨折、局部软组织挫伤等。2.重伤伤员暂无生命危险，生命体征根本平稳，应严密观察，需手术治疗，但有一定时间做术前准备及适当的检查，力争在伤后12小时内手术者。如无呼吸衰竭的胸外伤，胸腹贯穿伤而无大出血，一般的腹腔脏器伤、未发生休克的深部或广泛软组织损伤、开放性四肢骨折、肢体挤压伤、颌面部伤未发生窒息等。3.危重伤伤情严重、有生命危险，需行紧急手术或治疗的伤情，以及治愈后有严重残疾者。分类核查表中列出危及生命的条件包括：〔1〕收缩压<90mmHg;P>120次/分和R>30次/分或<12次/分〔2〕头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤〔3〕意识不清〔4〕腕或踝以上创伤性断肢〔5〕连枷胸〔6〕两处或两处以上骨折〔7〕7米以上高空坠落伤第三页，共三十九页。(1)多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。(2)多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。多发伤者不属于多处伤。(3)复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。(4)联合伤：多见于胸腹联合伤，即穿透性或钝性伤所致多发伤、多处伤、复合伤和联合伤的概念与区别

第四页，共三十九页。我院创伤患者的种类交通伤打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤坠落伤工伤和其它第五页，共三十九页。创伤患者的死亡顶峰

-Trimodaldistribution来诊前已死亡死亡发生在受伤现场-头部、心脏和大血管损伤数小时死亡强调“黄金一小时〞-血管损伤的出血经过初步复苏后发生在入院后主要原因是感染、脓毒症和多脏器功能衰竭第六页，共三十九页。黄金一小时〔Goldenhour〕一战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，病死率是10%；假设到伤后8小时才得到救治，则死亡率高达75%是创伤救治史的“第一个里程碑〞

第七页，共三十九页。创伤早期评估初次评估主要根据ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行评估，发现危及生命的情况时应立即进行处理。二次评估二次评估是从头到脚的评估，主要是对患者既往病史进行回忆以及发现全身各个主要系统的尚未被发现的损伤，根据二次评估结果做进一步的检查确诊和处理。第八页，共三十九页。创伤早期评估初次评估Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection

气道通畅与颈椎保护Breathing:ventilationandoxygenation

呼吸：通气与氧合Circulationwithhemorrhagecontrol

循环：控制出血Disability

残疾和神经功能评估Exposureandenvironmentalcontrol

暴露与环境控制第九页，共三十九页。创伤早期评估二次评估1.

详细的病史2.

全面的体格检查3.

必要的辅助检查第十页，共三十九页。创伤患者的初步评估ABCDE气道Airway呼吸Breath循环Circulation致残Disability

暴露ExposureEnvironment第十一页，共三十九页。创伤患者的初步评估-气道气道Airway第十二页，共三十九页。创伤患者的初步评估-气道判断的要点：患者能否讲话？如患者可否言语交流胸腹部呼吸动作是否存在？是否有呼吸道杂音或喘鸣音？是否有呕吐、误吸？是否需建立稳定的人工气道？气道梗阻：误吸、异物梗阻、颌面部与气管软骨骨折3.意识改变？格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8

在保护颈椎的前提下建立和维持人工气道第十三页，共三十九页。气道通畅与颈椎保护神经系统检查阴性发现不能排除颈椎损伤钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎特异性损伤的评估与诊断可以相对延迟〔二次评估〕如果制动设备必须暂时移除，患者头颈部应该手法制动保护颈托制动第十四页，共三十九页。开放通气道的措施手法:仰头抬颏法托颌法改进托颌法口咽导管、喉罩、环甲膜穿刺稳定的人工气道第十五页，共三十九页。建立稳定通气道后的评估通过以下方法确定气管插管的位置肺部和胃部的听诊气管插管上的雾气呼气末二氧化碳测定胸片第十六页，共三十九页。创伤患者的初步评估-呼吸呼吸Breath第十七页，共三十九页。呼吸：通气与氧合视：暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动触：也可发现引起通气不足的胸壁损伤叩：创伤严重情况复杂，不可信听：确认肺内有无气体流动；查体评估肺、胸壁、膈肌功能鉴别处理危险情况：张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、开放性气胸目的处理2.胸腔闭式引流1.气管插管呼吸机通气第十八页，共三十九页。创伤患者的初步评估-循环循环Circulation第十九页，共三十九页。关键问题有无脉搏有无活动性出血如何评估意识水平皮肤的颜色和温度动脉搏动、心率持续心电监护创伤患者的初步评估-循环第二十页，共三十九页。初步处理1.开放静脉通路：至少需要开放两路大孔径静脉通路进行输液，首选上肢外周静脉通路其他途径静脉通路：深静脉置管2.采血：血型鉴定、交叉配血试验、血液学检查、动脉血气分析和/或乳酸水平3.处理外在出血：气压止血仪，包扎止血等4.容量复苏：早期成人需要1-2L的等渗晶体液进行复苏；如果对晶体液复苏无反响则应进行输血第二十一页，共三十九页。收集尿液标本做尿常规；尿量则是患者容量状态及反映肾脏灌注的敏感指标当疑心有尿道损伤时禁忌经尿道插导尿管，如出现尿道口出血、会阴瘀斑、前列腺触诊不清时。尽早请泌尿科医师会诊降低胃的扩张，减少误吸风险；创伤后上消化道出血的评估如确诊或疑心筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，防止误插入颅内〔此时任何鼻咽插管都是具有一定的危险性〕导尿胃管第二十二页，共三十九页。创伤患者的初步评估-致残致残Disability第二十三页，共三十九页。致残快速的神经科查体意识状况对语言和疼痛刺激有无反响瞳孔对光反射神经定位、脊髓损伤平面GCS量表评分持续再评估第二十四页，共三十九页。要点

原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤而引起

意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等。

提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤。第二十五页，共三十九页。GCS格拉斯评分表轻度昏迷：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。第二十六页，共三十九页。创伤患者的初步评估-暴露暴露Exposure第二十七页，共三十九页。暴露需要将患者彻底暴露彻底的查体观察伤口，有时需剃头检查后马上为患者盖上被子防止低体温保护隐私第二十八页，共三十九页。二次评估1.详细病史病史、过敏史、当前服用药物、妊娠史、最后进食时间、与受伤有关的事故/环境

2.完整的全身检查心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部3.辅助检查椎体、肢体X线、尿路造影、血管造影、支气管镜检查、食管镜检查第二十九页，共三十九页。查体-头部意识状态：GCS评分完整的神经科查体头皮-血肿、挫伤、裂伤颅骨-凹陷、变形瞳孔-大小、对光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔第三十页，共三十九页。查体-颈部在固定的患者头部和颈部的情况下翻开颈托视诊颈前部检查气管位置触诊颈后部再次应用颈托第三十一页，共三十九页。查体-胸部胸部皮肤情况-挫伤、裂伤视诊胸廓呼吸动度是否对称触诊胸壁情况-挤压试验听诊肺部和心脏第三十二页，共三十九页。查体-腹部腹部皮肤情况-挫伤、裂伤膨隆、平坦、局限性膨隆触诊腹部软硬、有无压痛、反跳痛听诊肠鸣音情况第三十三页，共三十九页。查体-背部注意为维持脊柱、四肢的稳定性，要利用“滚圆木〞的方法改变患者的体位第三十四页，共三十九页。评估原则评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需回到初次评估，并从A开始按ABC顺序重新进行评估。二次评估并不是等到ABCDE步骤评估做完才进行，当有额外医师在场时，二次评估便可与初步评估同时进行，但二次评估不应干扰初次评估。初次评估并不一定严格按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个优先工程评估时搭配偏后工程交叉同时进行，当人手充分时，也可同时进行多个工程的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE。初次评估，特别是ABC阶段，如果复苏目标未到达，不能放弃该工程的评估。第三十五页，共三十九页。IVCOP保持呼吸道通畅扩充血容量急诊手术心泵功能监测控制出血VIPCO多发伤总体治疗原则—VIPCO原则第三十六页，共三十九页。VIPCOV.通气：保持呼吸道通畅、通气和充分给氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤伤员时,首先应维特呼吸道畅。I.补充血容量：迅速建立2-3条静脉通路，保证给氧，输液、输血，扩充血容量的抗休克治疗P.心泵功能监测：监测心电和血压，及时发现和处理休克。如发现呼吸骤停，应立即心肺复苏