医学知识一【甲亢】详解

甲状腺功能亢进症

第一页，共八十页。定义简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。

第二页，共八十页。甲亢的病因分类

六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎第三页，共八十页。病因和发病机制病因复杂，最常见的是Graves病〔弥漫性毒性甲状腺肿〕发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感感染诱发免疫功能紊乱产生自身抗体——精神创伤促甲状腺激素受体抗体〔TRAb〕TRAb与TSH受体结合T3、T4合成、分泌增加导致Graves病〔甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大〕第四页，共八十页。甲状腺性甲亢自身免疫病Graves病高代谢征候群甲状腺肿大胫前粘液性水肿浸润性突眼其它自身免疫病第五页，共八十页。临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征

第六页，共八十页。TH分泌过多征候群高代谢征候群全身各系统病症第七页，共八十页。甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：〔1〕产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热〔2〕糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高〔3〕脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低〔4〕蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进第八页，共八十页。甲状腺激素分泌过多症候群心血管系统：甲亢性心脏病病症：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100～120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心尖区S1亢进，闻及1～2级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。第九页，共八十页。甲状腺激素分泌过多症候群消化系统：

食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病

肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他：

月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜第十页，共八十页。高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑第十一页，共八十页。精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑第十二页，共八十页。甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。第十三页，共八十页。甲状腺肿弥漫性、对称性肿大随吞咽活动左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情不平行第十四页，共八十页。第十五页，共八十页。甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺第十六页，共八十页。弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大第十七页，共八十页。眼征分为单纯性〔良性〕突眼和浸润性〔恶性〕突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性眼球前突〔＜18mm〕眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征)眼球内聚欠佳〔Mobius征〕下看时上眼睑不能随眼球下落〔VonCrsefe征〕上看时前额皮不能皱起〔Joffroy征〕第十八页，共八十页。单纯性〔良性〕突眼第十九页，共八十页。单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩第二十页，共八十页。浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明第二十一页，共八十页。浸润性突眼第二十二页，共八十页。浸润性突眼眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀第二十三页，共八十页。单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性/良性浸润性/恶性病症无异物感、畏光、流泪结膜充血水肿突眼度对称性发病机理≤18mm明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等〔>3mm〕交感神经兴奋自身免疫第二十四页，共八十页。特殊类型的临床表现1、甲亢危象属于本病的严重表现，病死率高。2、甲亢心脏病3、冷淡型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病第二十五页，共八十页。特殊临床表现甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态表现：原有病症加剧的根底上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病第二十六页，共八十页。特殊临床表现冷淡型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病隐袭，病症不典型，长期不能及时诊治，易发生甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢第二十七页，共八十页。特殊临床表现胫前粘液性水肿属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。第二十八页，共八十页。胫前黏液性水肿(例1)第二十九页，共八十页。胫前黏液性水肿(例2)第三十页，共八十页。胫前黏液性水肿(例3)见于Graves’病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出外表，上下不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹第三十一页，共八十页。杵状指Graves’病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生第三十二页，共八十页。化验检查第三十三页，共八十页。甲亢的化验检查1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH：诊断甲亢最主要的指标。3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，顶峰提前4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。第三十四页，共八十页。影像学检查第三十五页，共八十页。甲状腺摄131碘率甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且顶峰前移摄锝参数>10易受含碘食物、药物影响肾病综合征↑应激、吸收不良↓受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌功能图象功能鉴别甲状腺结节鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢第三十六页，共八十页。诊断功能诊断“甲状腺性甲亢〞病因诊断“自身免疫病〞T3、T4↑TSH↓TSAb↑浸润性突眼胫前粘液性水肿TH分泌过多征候群Graves病第三十七页，共八十页。诊断病史

家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因临床表现

高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查

血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。第三十八页，共八十页。鉴别诊断1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其他例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。第三十九页，共八十页。治疗一般治疗

休息、营养饮食、情绪安定

防止含碘丰富食物。甲亢治疗

抗甲状腺药物及辅助药物

放射性131I

手术治疗

第四十页，共八十页。治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用平安疗程较长复发率高简便平安有效甲减发生率高治愈率高并发症多第四十一页，共八十页。适应症药物治疗放射性131I治疗手术治疗根底治疗25岁以上药物过敏或不愿用药者中重度甲亢药物效果差或不愿用药甲状腺巨大产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢不宜手术或术后复发者高功能结节20岁以下孕妇术前准备放射前后第四十二页，共八十页。抗甲状腺药物β受体阻滞剂甲状腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑抑制T4转化T3粒细胞减少肝损害复发皮疹药物治疗β受体阻断哮喘或喘息型支气管炎时改用β1阻滞剂治疗后甲肿或突眼加重时第四十三页，共八十页。放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成妊娠、哺乳25岁以下白细胞减少活动性肺结核重要脏器衰竭重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘甲减放射性甲状腺炎第四十四页，共八十页。手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药物复方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲状腺危象甲状旁腺功能↓甲减第四十五页，共八十页。抗甲状腺药物治疗常用药物：常用药：硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶〔MTU〕丙硫氧嘧啶〔PTU〕甲硫咪唑〔他巴唑MM〕卡比马唑〔甲亢平CMZ〕作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成(2)PTU可抑制外周T4转变为T3第四十六页，共八十页。抗甲状腺药物治疗适应证：

(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；

(2)<20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；

(3)术前准备；

(4)术后复发而不宜用131I治疗者；

(5)放射性131I治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程：

初治：MTU/PTU：300—450mg/dMM/CMZ：30—40mg/d

减量：MTU/PTU：50—100mg/次

MM/CMZ：5—10mg/次维持MM/CMZ：5—10mg/dMTU/PTU：50—100mg/d总疗程约1.5~2.5年

第四十七页，共八十页。抗甲状腺药物治疗不良反响：

〔1〕粒细胞减少

〔2〕药疹〔3〕肝损伤〔4〕甲减

第四十八页，共八十页。抗甲状腺药物治疗停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、

T3抑制试验恢复正常第四十九页，共八十页。抗甲状腺药物治疗其它药物

复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备

ß受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改善心血管病症、抑制T4转化为T3

第五十页，共八十页。放射性131I治疗作用机理：破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证：〔1〕年龄>25岁、中度甲亢

〔2〕不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发

〔3〕不宜手术或术后复发

〔4〕高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证〔1〕年龄<20岁〔2〕妊娠、哺乳期妇女〔3〕严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核〔4)活动性浸润性突眼〔5〕甲状腺危象〔6〕白细胞、中性粒细胞减少者第五十一页，共八十页。手术治疗适应症：〔1〕中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药〔2〕甲状腺显著肿大，压迫邻近器官〔3〕胸骨后甲状腺肿伴甲亢〔4〕结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：〔1〕较重或较快的浸润性突眼〔2〕合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术〔3〕妊娠中晚期〔4〕手术后复发第五十二页，共八十页。甲状腺危象的处理

迅速减少甲状腺激素合成和释放：①大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶②无机碘溶液迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反响：ß受体阻滞剂－普萘洛尔糖皮质激素的应用：氢化可的松去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：①给氧；②给予大量维生素尤其是B族；③物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；④纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。第五十三页，共八十页。血TH水平明显↑机体对TH耐受性↓儿茶酚胺反响性↑应激严重疾病甲亢未治过度挤压发病机理甲状腺危象第五十四页，共八十页。危象前期甲亢危象140bpm以上39℃以上烦躁不安大汗淋漓恶心呕吐未达140bpm未达39℃兴奋焦虑出汗增多食欲减退临床表现休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期的诊断标准即应按危象处理。第五十五页，共八十页。救治原那么抑制TH合成抑制TH释放抑制T4转化T3减低血TH浓度对症支持首选PTU复方碘溶液碳酸锂β受体阻滞剂糖皮质激素透析、血浆置换吸氧补液物理降温防治感染PTU复方碘溶液第五十六页，共八十页。浸润型突眼的防治〔1〕夜间高枕卧位限盐利尿〔2〕免疫抑制剂〔3〕控制高代谢病症〔4〕球后放射治疗〔5〕L-T4与抗甲状腺药合用第五十七页，共八十页。妊娠甲亢的治疗1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU2、手术治疗妊娠早期经PTU控制病症后妊娠中期可行甲状腺次全切哺乳期PTU300mg/d对婴儿平安妊娠期禁用放射碘第五十八页，共八十页。甲亢性心脏病的治疗首选放射碘Β受体阻滞剂〔40-60mgq6-8h〕第五十九页，共八十页。甲亢的几种其他类型第六十页，共八十页。毒性甲状腺腺瘤又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。病理：TH升高，反响抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。第六十一页，共八十页。

中老年女性居多；

病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；

无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。临床特点第六十二页，共八十页。体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫病症，甲状腺内无血管杂音。ECT：显示“热结节〞，周围甲状腺组织不显影。甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。检查第六十三页，共八十页。治疗首选：手术切除腺瘤。术后TSH反响抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。第六十四页，共八十页。毒性多结节性甲状腺肿第六十五页，共八十页。又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer病。40~50岁以上女性多见；常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者；ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH抑制。第六十六页，共八十页。起病较慢，病情较轻心血管系统表现多见，而神经兴奋病症不明显；一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；如有压迫病症或疑及癌变时可考虑手术。第六十七页，共八十页。垂体性甲亢第六十八页，共八十页。临床上较少见，多由垂体肿瘤引起。儿童多见；轻、中度甲亢，甲状腺肿大；T3、T4升高，TSH亦升高；摄碘率升高；CT可见垂体占位病变；局部患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。治疗应首先采用抗甲状腺药物控制甲亢；然后行垂体放疗或手术。第六十九页，共八十页。甲状腺炎引起的甲亢第七十页，共八十页。亚急性甲状腺炎发生机理：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢病症。体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。甲状腺摄131碘率下降。治疗：一般无需抗甲状腺药物治疗，病症较重者可予β受体阻滞剂。第七十一页，共八十页。桥本甲亢系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时出现。典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。TGAb和TMAb滴度升高。预后：甲亢可持续多年，病程长者常开展为粘液性水肿。治疗：不宜行手术或放射性碘，否那么易发生永久性甲减。第七十二页，共八十页。异常甲状腺刺激物所致甲亢绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。发病机理：以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素，具有类似TSH的作用，造成继发性TH分泌增加。临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。去除原发病后甲亢很快痊愈。第七十三页，共八十页。六、护理：措施1.休息与活动促进身心休息，减少消耗重症者绝对卧床休息轻者适当活动，以不