结核病检查方法的研究进展

结核病检查方法的研究进展（综述）摘要：据WHO最新数据统计，我国是全球22个结核病疫情严重的国家之一，也是全球27个耐药结核病疫情严重的国家之一，结核病已经成为威胁人们生命健康的主要传染性疾病之一。近年来，在我国结核病发病率呈逐年上升趋势，其患病人数约为130万，占全球患病率的14.3%，居世界第二位，态势十分不容乐观。研究表明早诊断、早治疗、早控制耐药结核患者是阻断或减少传播机会的有效途径，并且也是控制结核病的关键环节。但考虑到结核病感染及协同耐药性的初期临床表现不具有典型的潜伏性，导致我国的结核病疫情防控形势依然严峻。为此，研究结核病检查方法，分析其优劣点尤为重要，能够极大地提高结核病诊断率和治疗率。关键词：结核病；检查方法；研究为确保结核病检查结果的准确性，除了结核临床症状和患者病史外，还需借助诊断影像学检查、病理检查、实验室检查及结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD）等检查手段。其中实验室检查又可根据技术方法的不同分为微生物学检查、免疫学检查、分子生物学检查、结核感染Ｔ细胞试验等，这些技术在诊疗过程中各有优劣势，为了确保检查结果的准确性，应利用其特点进行诊断与控制结核病病情。基于此，现将结核病检查方法作如下综述。影像学检查影像学是诊断结核病最基本的方法，通过超声、照片、CT等手段能够快速、直接地诊断结核感染位置的形态变化、组织破坏、钙化等特性，对明确结核部位范围性质的评价治疗具有重要的指导价值。但由于受异病同影、同病异影的影响，加上诊断思维的局限性，其特异性较差，无法与癌症和其他炎症区别诊断。[1]CT检查CT检查作为一种引导下肺穿刺组织活检及部分非典型菌阴活动性培养的有效诊断方式，可提供横断面图像，揭示隐匿病变，以减少微小病变的误诊。在活动性结核病较多的情况下，多灶性阴性多密度菌阴性肺结核占活动性结核病的56.5%。另外，通过CT检查还可发现树芽征、腺泡肿块和磨玻璃裂，这些都可提高结核病检查结果的准确性。[2]胸部Ⅹ线胸部X线用于早期检查可较为快速准确地判定结核的病变部位、特点和范围，这对患者了解病情、制定治疗方案和治疗效果评价都起着关键作用，并且其检查手法耗时短、操作简单，更易被患者所接受。更为重要的是，胸部X线还能在检查细微或隐匿疾病方面具有显著优势，可弥补普通X线检查的缺点。[3]二、病理学检查形成结核性结节并出现一定程度干酪样坏死是结核病的一种常见病理特征。病理学检查就是将上皮细胞样肉芽肿的病灶组织进行切片，经脱水、透明、浸蜡、染色等技术处理后，再通过显微镜观察是否存在明显的结核肿块，即病灶核心萎缩，主要由周边上皮样细胞、朗格汉斯细胞、淋巴细胞和少许增生纤维细胞组成，可结合临床表现进行结核病的临床诊断。[4]在抗酸染色镜检查中，抗酸杆菌常常被忽视或低估，活组织中看到的抗酸杆菌很有可能是非结核性。总而言之，采取病理学检查方式因其耗时短、清晰直观的优势得到组织学的证实，但是其劣势比较突出，需要切取病灶组织，对于患者来说具有损伤性。三、PPD试验PPD试验是将结核分枝杆菌纯化、灭菌后得到的一种蛋白衍生物注射到患者皮下组织，可引起局部红肿、硬结。其检验结果对结核病辅助诊断起着至关重要的作用，若是红肿和硬结面积越大且显著，则说明结核分枝杆菌感染率高。[5]与其他检查方法相比，PPD实验虽然比较简便，但其中所使用的纯蛋白衍生物与卡介苗中部分抗原成分相同，两者之间会产生交叉反应，以至于PPD在接种卡介苗区域时检查结果发生偏差。陈千红等[7]研究将PPD孔径10mm和15mm为判定标准，阳性结果检验出的敏感度分别为78.2%和30.3%，漏诊率分别为21.8%和69.7%。而韩冬会[8]研究发现，当PPD试验检查出硬块大小高或等于15mm时，若是患者处于免疫力低下或免疫系统受损时则4%～20%的活动性结核病全部为阴性，并且无法区分卡介苗接种与自然感染，甚至难以分辨非结核分枝杆菌感染。[9]研究发现，PPD试验的大小与结核病患病风险性息息相关，若患者的PPD试验结果显示出较强的阳性反应，这不但说明患者已经感染过结核病，并且很有可能在现在或将来再次患病，属于高危人群。[10]实验室检查方法结核病的实验室检查方法有很多，下面就微生物学检查、免疫学检查、分子生物学检查和结核感染Ｔ细胞试验检查方法做分析论述。1、微生物检查痰涂片镜检法涂片法是目前最常用的实验室检查方法，其中痰涂片镜检法是指把病灶分泌物和浆膜腔积液涂成片状，压片固定之后再把病灶组织进行抗酸染色或金胺“Ｏ”荧光染色，前者可用普通光学显微镜直接观察，后者则需要用荧光显微镜观察。[11]通常情况下，涂片抗酸染色镜检查法的初次诊断需要提取三个痰标本，分别是夜痰、晨痰、瞬痰，若检查结果显示出阳性抗酸杆菌，则基本可以确定为结核病。该检查方法简单、低廉、高效，可在临床诊断中发挥良好作用。但其弊端是无法分辨活菌和死菌，尤其是受痰液中分枝杆菌总数限制，除非涂片达到103-104CFU/mL分枝杆菌数量可得到阳性结果外，仅能检测出50%—75%的活动性结核患者，其敏感度较低且漏检率比较高。[12]（2）结核菌的痰培养法针对结核的耐药检测和药敏实验诊断可采取结核菌的痰培养法，其检查样本包括痰液肺泡灌洗液、尿液、脑脊液、胸腔积水、粪便等。当结核菌痰培养检查结果提示浓度超过102/ml时呈阳性状态，其诊断率为30%～50%。[13]与此同时，此结果对患者进行结核病药敏试验和流行病学均有借鉴意义。这虽然是结核病诊断的“金指标”，但耗时较长，效率不高，通常需要检测2-8周，既耽误治疗，还大大增加了患者传染他人的机会，难以满足临床治疗需要。[14]2、免疫学检查由机体细胞寄生菌产生出的结核分枝杆菌，可侵入肺部和其他器官，形成结核病，甚至引起机体的细胞免疫和体液免疫。据相关研究表明，结核感染时，两者的免疫反应处于分离状态，若是结核处于活动期间，则免疫功能受损，抗体滴度升高，若是在恢复和稳定期间，细胞免疫功能增强，而抗体滴度降低。[15]免疫学检查方法是从结核分枝杆菌中提取抗原或抗原成分，用于检测患者血清中的抗体或结核抗原，在结核病的诊断中具有检查速度快、使用方便、敏感性和特异性等优势，且对难以获得的细菌阴性肺结核、肺外结核、儿童结核病的诊断有着较高的参考价值。[16]免疫学检测方法根据抗原抗体反应时产生可见反应的标记物不同，分为凝集试验包括胶乳凝集试验、反向间接凝集试验等。3、分子生物学检查与结核病相关的分子生物学检测包括PCR、DNA检测技术、基因芯片技术等。其中PCR技术应用范围最广，可以同时检测10到100个结核分枝杆菌。虽然难以区分活菌和死菌，但经过有效的抗结核治疗后仍可继续呈阳性，阳性检出率高达74.4%，是一种相对灵敏、快速、简便的检查方法。[17]PCR包括DNA-PCR和RNA-PCR，与前者相比，后者的优势在于能够区别结核菌是否处于活动状态，以及区分当前和既往感染。该技术适于基因表达、基因功能研究，基因分型和序列分析，其最大的优点是能够同时分析数千上万个基因。[18]4、结核感染Ｔ细胞试验结核感染Ｔ细胞实验技术（T-SPOT.TB）是一种在单细胞水平上检测抗体分泌细胞或细胞因子分泌细胞的新技术，是在继承酶联免疫吸附试验技术基础之上的创新发展。T-SPOT.TB利用结核分枝杆菌的特异性刺激外周血单个核细胞，再利用细胞因子干扰素分泌来检测抗原特异性，根据T淋巴细胞的反应评估结核感染状态，具有较高的敏感性和特异性。张瑛等[19]研究T-SPOT.TB诊断结核病的敏感性和特异性分别为94.4%和95.2%。张忠原等[20]报道T-SPOT.TB处于免疫抑制状态下，T-SPOT.TB的敏感性和特异性不会受到影响，对于检查免疫抑制治疗且免疫功能低下的结核病患者具有显著效果。该方法检查时间很短，24小时内即可出结果，但实际操作复杂且成本高，无法在临床中推广使用。[21]五、讨论综上所述，结核病的检查可结合患者临床表现和病史资料，从影像学检查、病理诊断、实验室检查等多方面入手，每种检查方法都有其优缺点，特别是实验室检查所需的试剂、设备和检测时间的不同，导致最终检测结果的敏感性和特异性也有所差异。目前，临床上还没有单一的技术可以有效诊断结核病，无法实现快速、简便、廉价、准确的诊断，只有充分了解各种检查方法的优缺点和影响因素，才能根据病原理、设备、技术力量等选择合适的检查方法，必要时对可疑患者同时采用多种检测方法，综合分析检查结果，做出正确诊断。【参考文献】[1]龙伟杰,卢峰岳,韩建芳.结核抗体LAM检测用于辅助诊断结核病的价值研究[J].临床医学工程,2022,29(10):1363-1364.[2]杜磊.结核分枝杆菌的检测及分子生物学技术应用研究[J].医学食疗与健康,2022,20(16):163-165.[3]童晓维,何洋,杨子丹.循证医学模式在结核病治疗中的应用——评《临床结核病学》[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(16):66.[4]王云格.XpertMTB/RIF在肺结核及耐药结核检测中的价值[J].中国实用医药,2021,16(11):103-104.[5]邹贝贝.65例气管支气管结核的临床分析[D].新疆医科大学,2021.[6]玄琦月,韩雪,付英梅.肺外结核病微生物学诊断方法的研究和应用进展[J].生物技术进展,2021,11(01):47-53.[7]陈千红.结核感染T细胞斑点试验对结核诊断的影响分析[J].临床合理用药杂志,2020,13(25):165-166.[8]韩冬会.X-pert在结核病诊断中的临床应用[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(23):61.[9]傅钰,桂静,李雄,刘涛.干扰素体外释放酶联免疫检验技术在结核病临床诊断中的应用[J].中国实用医药,2020,15(07):98-100.[10]沈雷雷.涂阴肺结核的临床特征分析及GeneXpert-MTB/RIF对其的诊断价值[D].安徽医科大学，2020.[11]杨小玉,李青峰,王冬梅.斑点免疫胶体金渗滤法、免疫层析法联合酶联免疫法检测结核抗体诊断结核病的应用价值分析[J].四川解剖学杂志,2019,27(04):8-9.[12].《结核病影像学》介绍[J].新发传染病电子杂志,2019,4(04):216.[13]唐琦钦,黄延风.儿童结核病实验室诊断检查方法研究进展[J].现代医药卫生,2019,35(20):3175-3178.[14]AkhundovaIrada,KadirovaAgigat,AbuzarovRafig,SeyfaddinovaMehriban.ComparativeAnalysisofPhenotypicandGenotypicExaminationMethodsofDeterminingAnti-TuberculosisDrugResistance[J].TurkishThoracicJournal,2019,20(-1).[15]董君洁.T细胞斑点试验对艾滋病合并肺结核患者的临床诊断价值[D].青岛大学,2018.[16]刘昕亮,谢应国,曹铸,李娜,吴薇,张涛.2009年-2016年乐山市结核病实验室痰涂片盲法复检室间质控结果分析[J].中国卫生检验杂志,2018,28(18):2289-2292.[17].结核病分类(WS196—2017)[J].新发传染病电子杂志,2018,3(03):191-192.[18]段月庭,毕科研,解金磊,蔡向敬.酶联免疫斑点法