社区获得性肺炎课件

社区获得性肺炎CAP

CAP-----概念

社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

EpidemiologyIncidenceGeneralpopulation 1-11.6per1000/year>65years 25-44per1000/year>65years(institutionalized) 68-114per1000/yearHospitalizationGP’soffice 17-35%MortalityOverall 1-3%Hospitalizedpatients 6-24%RequiringICU 22-57%Niederman,MS,etal(1986).CritCareClin.2(3):471-95.Marrie,TJ(1994).ClinInfectDis18(4):501-13;MarrieTJ9(1998).InfectDisClinNorthAm2(3):723-40社区获得性肺炎(CAP)

------社会经济的沉重负担美国每年CAP病人560万，其中110万住院病人，450万门诊病人，65岁以上老年人170万每年的医疗费用达84亿美元

80亿用于，仅4亿用于门诊病人药物费用占住院费用的12%65岁以上老年人用去48亿美元Niederman,etal.ClinTher.1998;20:820-837.社区获得性肺炎(CAP)

------社会经济的沉重负担中国情况:

门诊CAP4597元/人住院CAP9557元/人重症CAP15837元/人

(薛晓艳，等.中华结核和呼吸杂志.2002;25:719)

根据有关资料，CAP患病数250万人/年，死亡12万5千人/年(实际数字可能为其5-10倍）

CAP-----诊断依据

临床诊断依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)湿性罗音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

CAP与HAP的区别CAP：

住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：

住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8：1CAP与HAP的特征

重症感染医院感染、ICU感染免疫抑制宿主感染病原学诊断

CAP-----病原学诊断

病原体检测：

标本来源——痰、鼻咽拭子、下呼吸道采样、血液、胸液、活检、支气管冲洗液等。

CAP的病原学诊断——痰细菌学检查采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾吸导痰。送检：尽量在0.5h内送检，最长不得>2h接种：镜检筛选合格标本：鳞状上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5

琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥106cfu/mlCAP的病原学诊断——血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。细胞学筛选标本合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少IIIIIII051015202530S.pneumoniaeC.pneumoniae*ViralM.pneumoniaeLegionellasp.H.influenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciCoxiellaburnetiiStaphaureusM.catarrhalisOtherDatafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CommunityAcquiredPneumonia:BacteriologyinHospitalizedPtsIsolatesofRespiratoryTractSpecimensObtainedfromAdultPatientswithNosocomialPneumonia.AmJMed1991;91(suppl3B):72S-75S.

社区获得性肺炎（CAP）的病因学欧洲41项CAP病因学荟萃分析

致病菌门诊(n=9)

住院(n=23)ICU(n=13)肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1军团菌 1.9 4.9 7.9肺炎支原体 11.1 7.5 2肺炎衣原体 8 7金葡菌 0.2 1.4 7.6卡他莫拉菌 0.5 2.5 G－肠杆菌 0.4 2.7 7.5病毒 11.7 10.9 5.1不明原因 49.8 43.8 41.5EurRespirJ2002,20:suple36上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324

注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?1993年1月-1994年3月西班牙，纳入109例急诊CAP常规检查手段：血培养两次就诊当天及30天后取血查病毒及不典型致病菌抗体痰涂片及痰培养胸腔细针抽吸术：细菌培养，抗原检测肺炎链球菌、流感嗜血杆菌PCR检测肺炎链球菌、支原体、衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫AmJMed1999;106:385肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?入选前抗生素使用对病原菌分离率的影响

我院CAP流调结果（2003.12.1～2004.3.20）分组 未用抗生素 用抗生素阳性率 7/9(80%) 18/38(46.1%)肺炎链球菌 4 10流感嗜血杆菌 1 5卡它莫拉菌 0 3副溶血嗜血杆菌 1 0脑膜炎双球菌 1 0MSSA 1 0F群Beta-溶血链球菌 0 2B群Beta-溶血链球菌 0 1肺炎克雷伯菌 0 1王XX，CAP，未用抗生素，痰涂片2003年北京150例CAP病原菌分布肺炎链球菌46%流感嗜血杆菌19%卡他莫拉菌11%金葡菌10%B-溶血链球菌8%

张秀珍等，北京医院如何提高病原体阳性检出率标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本（退检制度）高质量、多种分离培养基培养环境合理的收费制度肺炎链球菌肺炎链球菌：2003年青霉素MIC的折点

青霉素敏感的肺链（PSSP）（<=0.06ug/ml)青霉素中介耐药的肺链（PISP）（0.12-1ug/ml）青霉素耐药的肺链（PRSP）（>=2ug/ml)Theworld青霉素耐药性的区域变化AfricaEasternEuropeWesternEuropeFarEastMiddleEastLatinAmericaUSAJacobsetal.

JAntimicrobChemother2003;52:229–246.作者 地区 1998年(株数)2000年,I

R 2001年,I

R王辉 北京,上海,广州 14.3％

(244) 13.1%,2.3%(214)

6.5%,11.8%(93)

成都、沈阳 12.1%,1.7%(471)

张秀珍 4地区 11%,8.4%(155)汪复 上海11%(300) 26.9%,1.6%(186)杨永弘 北京 9％(190) 12.7%,1.9%(103)40.4%,1.9%(104)(儿童中) 上海 34.7%,1.0%(10049%,6%(130)

广州 54.4%,5.3%(57) 40%,

10%(100)中国PNSP的发生率

地区 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉

总数 PenR/I% 总数 酶% 总数 酶%

北京协和 81 8.6/18.5 55 10.9 12 83.3

浙医附一 68 22.1/44.1 63 7.9 28 92.9

中国医大附二 65 13.8/21.5 42 0 16 100

上海中山 72 31.9/20.8 50 18 10 80

武汉同济附一 61 27.9/26.2 2 0 0 0

广州中山附一 4 25.0/0 5 0 0 0

北京幼儿园 63 34.9/12.7 61 9.8 61 83.6

合计 414 22.7/23.7 278 9.4 127 87.4

2002-2003年全国监测结果2002年5地区肺链对青霉素的耐药性％青霉素耐性与其他抗生素耐性的关系抗生素 S%/MIC范围

Pen-S(222株)Pen-I(98)Pen-R(94)青霉素 100/0.008-0.060/0.12-10/2-16 阿莫/克拉 100/0.004-0.599/0.016-462.8/0.016-8头孢克洛 98.2/0.03-433.7/0.125-1280/16-256头孢呋新 97.7/0.008-264.3/0.032-82.1/0.25-64头孢曲松 100/0.008-1100/0.016-167/0.032-8阿奇霉素 23/0.006-2569.2/0.032-2565.3/0.06-256克林霉素 16.2/0.03-2568.2/0.032-2566.4/0.064-256左氧氟沙星 98.2/0.008-25689.8/0.5-3298.9/0.5-322002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性％中国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性％大环内酯类耐药肺炎链球菌大环内酯类耐药的地区差异AfricaEuropeFarEastMiddleEastLatinAmericaUSAAlexanderProject,GlaxoSmithKline,dataonfile.亚洲国家大环内酯类耐药的肺炎链球菌:ANSORP1998-2001-555株

-大环内酯类敏感性

-216S(38.9%) -10I(1.8%) -329R(59.3%)越南 88.3%R 香港 76.5%R台湾 87.2%R 中国 75.6%R韩国 85.1%R-ermB–更常见于(>50%)–中国,台湾，斯里兰卡，韩国-mefA–更常见于–香港，,新加坡，泰国，马来西亚-大多数国家MIC90>12mg/L.Songetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy2004;53(3):457-463.耐氟喹诺酮类肺炎链球菌的崛起

研究证实环丙沙星对肺炎链球菌的细菌清除率差AUC24/MIC>35:

预示细胞清除和临床有效的药代动力学指标Cmax/MIC>4:

防止选择性细菌耐药发生的药代动力学指标口服750mg环丙沙星:Cmax=3mg/LAUC24=31mg·h/LMIC90(S.p)=1mg/L

Cmax/MIC=3AUC/MIC=312002年5地区肺链对左氧氟沙星的耐药性％喹诺酮耐药的肺炎链球菌喹诺酮耐药逐渐增加(ciproMIC≥4mg/L)0%in1993,3.7%in1998,成人耐药的增多与氟喹诺酮类使用量相关处方量每年0.8%增至5.5%(1988-1997)喹诺酮耐药存在差异:cipro>levofloxacin>sparfloxacin>trovafloxacin>gatifloxacin>moxifloxacin>gemifloxacin42.9%对青霉素耐药的肺炎链球菌对环丙沙星也耐药多药耐药的肺炎链球菌常见耐药类型penicillinandTMP/SMX(6.9%)penicillin,macrolide,andchloramphenicol(4.6%)penicillin,macrolide,tetracycline,andTMP/SMX(3.6%)penicillin,macrolide,tetracycline,TMP/SMX,andchloramphenicol(5.4%)DoernGV,EmergingInfectiousDiseases5(6),1999.CDC1stPenicillinPatientTreated

第一例青霉素 耐药报导肺炎链球菌耐药时间线YearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUS Resistant isolateReport

4yrs

红霉素发现第一例红霉素 耐药报导---------15yrs-------….--

---------------------24yrs-----………------------

流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌2002年流感、莫拉beta内酰胺酶比率%8种抗生素对278株流感的活性抗生素 S% MIC50 MIC90 平均MIC MIC范围氨苄西林 89.9 0.25 2 0.3 0.032-128阿莫/克拉 99.3 0.5 0.5 0.37 0.032-8头孢克洛 97.5 1 4 1.49 0.032-32头孢呋新 99.6 0.5 1 0.43 0.03-8头孢曲松 100 0.032 0.032 0.03 0.016-0.25阿奇霉素 99.6 1 2 1.02 0.03-16左氧氟沙星 99.3 0.016 0.125 0.029 0.004-16 5种抗生素对流感嗜血杆菌分离株MIC(898株)MICug/mAntibiotics

RangeMIC50MIC90IR氨苄青霉素0.004－5120.2541.410.6（酶11%）阿莫/克拉0.016-40.5100头孢曲松

0.001-1.50.0060.01200头孢呋新0.064-40.51.500头孢克罗0.094-2561.532.11.87种抗生素对127株卡他莫拉菌的活性抗生素 S% MIC50 MIC90 平均MIC MIC范围阿莫/克拉 100 0.064 0.25 0.09 0.03-2 头孢克洛 100 0.5 1 0.572 0.05-8头孢呋新 100 0.5 2 0.592 0.125-2头孢曲松 100 0.064 0.25 0.08 0.03-2阿奇霉素 100 0.064 0.25 0.09 0.03-2左氧氟沙星 100 0.064 0.125 0.09 0.032-2 结论2003年肺炎链球菌对青霉素的耐药性在增加(PNSSP:46.4%)，PNSSP最高的地区是杭州，其次是上海、武汉，最低的是北京、沈阳；成人的PNSSP低于幼儿园儿童流感嗜血杆菌和卡它莫拉菌的耐药性未增长产酶率分别为9.4％的和87.4％肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡它莫拉菌仍保持对头孢曲松的高度敏感CAP的治疗MortalityofPneumococcolPneumoniainPre-antibioticandantibioticeraCAP的治疗临床特点药代动力学药效和微生物学药物不良反应CAP抗菌治疗需兼顾的病原体肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一。TreatmentofCAP经验性治疗VS病原导向的治疗及时有效的初始治疗对于减少合并症、死亡率及医疗费用至关重要Antibioticadministrationwithin8hoursofhospitalarrivalhasbeenassociatedwithalower30-daymortality.

Delayingantibioticadministrationmayincreasecomplicationsorresultinprolongedhospitalizations经验性治疗仍然是CAP

的重要选择经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退CAP抗菌药物治疗指南美国胸科学会ATS1993、2001美国感染和化疗学会IDSA1998、2000美国疾病控制中心CDC2000欧洲呼吸病学会ERS1998加拿大胸科协会和化疗协会CIDS/CTS19932000英国胸科学会BTS2001美国急诊学会2002CAP治疗共识2004年成人CAP诊治指南美国胸科协会

I组：无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素ⅣA组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素ⅣB组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素几个指南经验性治疗推荐方案的比较——门诊CDCIDSACIDS/CTSATS大环类多西环素*β－内酰胺类大环类多西环素FQ原健康者：大环类有合并症：a.COPD抗生素/激素(-)大环类b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹诺酮β－内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类c.吸入阿莫西林/克拉+大环类原健康者：大环类有合并症：β－内酰胺类+大环/多西环素FQ(单用)几个指南经验性治疗推荐方案的比较——住院CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：β－内酰胺类+大环类、FQβ－内酰胺类+大环类、FQⅡ－Ⅳ代头孢+大环类或FQ有合并症β－内酰胺类+大环类FQ无合并症阿齐Ⅳ或FQICU：β－内酰胺类+大环类/FQFQ单用β－内酰胺类+大环类/FQβ－内酰胺类+大环类无绿脓危险β－内酰胺类+大环类有绿脓危险β－内酰胺类+FQ/AGCAP抗生素选择与处理最新治疗（2002年ASCAP共识报告）CAP经验性抗菌治疗（1）病人/病原体首选备选年龄＞60y，其它状态健康（适合门诊口服药物治疗，既无全身毒性症状，高依从性，家庭环境支持家庭治疗）阿奇霉素PO莫西沙星（优选）PO左氟沙星PO，或克拉霉素PO，或加替沙星PO年龄＜60y，其它状态健康（同上）同上同上

CAP经验性抗菌治疗（2）病人/病原体首选备选住院（非ICU）伴危重因素或合并症（COPD，肺炎史，糖尿病等）头孢曲松＋阿奇霉素Ivgtt莫西沙星或左氟沙星Ivgtt，或加替沙星Ivgtt护理院获得性CAP（GNB如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌可能性增加）头孢曲松＋阿奇霉素Ivgtt头孢曲松＋多西环素，莫西沙星，或左氟沙星Ivgtt，或加替沙星Ivgtt

CAP经验性抗菌治疗（3）病人/病原体首选备选老年伴慢性酒精中毒者CAP（肺炎克雷伯杆菌可能性增加）头孢曲松＋阿奇霉素Ivgtt头孢噻肟＋红霉素Ivgtt，或左氟沙星Ivgtt，或头孢吡肟＋红霉素Ivgtt重症肺炎伴菌血症，并表明肺炎链球菌高水平或完全耐药(对大环内酯类，头孢类和/或青霉素，对广谱喹诺酮高效)头孢曲松＋莫西沙星，或头孢曲松＋左氟沙星Ivgtt万古霉素＋阿奇霉素IvgttCAP经验性抗菌治疗（4）病人/病原体首选备选重症肺炎