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文档简介
白血病患儿照顾着准备度现况及影响因素分析一、主要照顾者一般资料1.您的性别:[单选题]2.您的年龄段:[单选题]○≤24岁○25-34岁○≥35岁3.您的学历:[单选题]○初中及以下○高中○大专及以上4.您目前从事的职业:[单选题]○行政○农林牧渔劳动者○工人劳动者○企事业单位职员○个体○无业○其他_________________*5.月收入[单选题]○≤2000元○2001-4000元○4001-8000元○>8000元6.与患者关系[单选题]○父亲○母亲○外公/爷爷○外婆/奶奶○其他_________________*7.有无照顾经验[单选题]○有○无8.有无共同照顾者[单选题]○有○无二、患儿基本资料9.患儿性别:[单选题]○男○女10.患儿年龄[单选题]○≤3岁○4-6岁○≥7岁11.民族()12.疾病分型[单选题]○急性淋巴细胞白血病○急性髓系白血病○慢性粒细胞白血病13.费用支付方式[单选题]○城镇医保○农村合作医疗○商业保险○自费○其他_________________*14.是否独生子女[单选题]○是○否15.您的性别:[单选题]○男○女16.您的年龄段:[单选题]○≤24岁○25-34岁○≥35岁17.您的学历:[单选题]○初中及以下○高中○大专及以上18.您目前从事的职业:[单选题]○行政○农林牧渔劳动者○工人劳动者○企事业单位职员○个体○无业○其他_________________*19.月收入[单选题]○≤2000元○2001-4000元○4001-8000元○>8000元20.与患者关系[单选题]○父亲○母亲○外公/爷爷○外婆/奶奶○其他_________________*21.有无照顾经验[单选题]○有○无22.有无共同照顾者[单选题]○有○无二、患儿基本资料23.患儿性别:[单选题]○男○女24.患儿年龄[单选题]○≤3岁○4-6岁○≥7岁25.民族()26.疾病分型[单选题]○急性淋巴细胞白血病○急性髓系白血病○慢性粒细胞白血病27.费用支付方式[单选题]○城镇医保○农村合作医疗○商
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