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文档简介

中医药治疗知情许可书本知情许可书由患者及其法定监护人（如适用）与中医医生共同签署，旨在确保患者对接受中医药治疗的过程和可能风险有全面的了解，并自愿决定是否接受治疗。患者信息-姓名：[患者姓名]-年龄：[患者年龄]-性别：[患者性别]-身份证号码：[患者身份证号码]-联系电话：[患者联系电话]中医医生信息-姓名：[中医医生姓名]-执业证书号码：[中医医生执业证书号码]-医疗机构：[中医医生所在医疗机构]治疗信息1.治疗目的：[简要描述治疗目的]2.治疗方法：[简要描述治疗方法]3.预期效果：[简要描述治疗预期效果]4.治疗周期：[简要描述治疗周期]5.可能风险：[简要描述可能的治疗风险]知情许可我已详细阅读并理解了上述治疗信息，包括治疗目的、方法、预期效果和可能风险。我明白中医药治疗可能存在一定的不确定性和风险，并且结果可能因个体差异而有所不同。我承诺在接受治疗过程中会如实提供相关病史和症状信息，并且会按照医生的要求配合治疗。我理解中医药治疗可能需要一定的时间和持续性的治疗才能达到预期效果，而不同人的治疗反应可能存在差异。我明白中医医生会根据我的病情和治疗反应进行调整，但不保证治疗的成功和完全康复。我知晓治疗过程中可能需要进行一些检查和辅助治疗，但这些会事先得到我的明确同意。我明白治疗过程中可能会出现一些不适或并发症，包括但不限于过敏反应、局部瘀血、疼痛等。我同意及时告知医生任何不适情况，并接受医生的建议和处理。我明白在治疗过程中我有权利随时中止治疗，并且可以要求医生提供其他治疗方案的解释和建议。我已提出并获得满意的解答，对治疗过程和可能风险有了充分的了解。我自愿接受中医药治疗，并同意在治疗前签署此知情许可书。患者签名：_________________________日期：________________法定监护人签名（如适用）：_________________________日期：________________中医医生签名：_

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