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文档简介

牙髓炎的症状与治疗协议书——牙髓炎症状诊断与治疗协议本协议书由以下双方于（日期）签署：甲方：（请写明医院、诊所等机构名称）地址：联系人：联系电话：乙方：（请写明患者姓名）地址：联系电话：鉴于甲方是一家专业医疗机构，提供口腔诊疗服务；乙方是患有牙髓炎的患者，希望通过甲方的诊断和治疗来解决牙髓炎问题。双方在平等、自愿、公平和诚信的基础上，达成以下协议：第一条：诊断与症状确认1.甲方将通过临床检查和影像学检查等方法，对乙方进行综合诊断，确认乙方是否患有牙髓炎。2.乙方应准确告知甲方自身的牙髓炎相关症状，如持续性牙痛、牙齿敏感、颌面部肿胀等，以便帮助甲方进行准确的诊断。第二条：治疗计划与方法1.甲方将根据乙方的牙髓炎程度和症状，制定相应的治疗计划和方案，并与乙方进行详细沟通。2.治疗方法可能包括根管治疗、药物治疗、手术治疗等，具体方法将由甲方根据乙方的情况决定。3.乙方应严格按照甲方提供的治疗计划和医生的建议进行治疗，并定期复诊以监测治疗效果。第三条：费用与支付方式1.甲方将根据乙方的治疗方案提供相应的费用明细，包括诊断费、治疗费、手术费等。2.乙方同意按照甲方规定的支付方式和时间支付相关费用，未经甲方同意，不得采取其他支付方式。3.若乙方未能按时支付费用，甲方有权暂停或终止治疗，并保留采取法律措施追偿费用的权利。第四条：治疗效果与风险提示1.甲方将尽力提供最佳的牙髓炎治疗服务，但无法保证治疗效果百分之百成功。乙方需对治疗效果保持理性预期。2.甲方将向乙方详细解释可能的治疗风险和并发症，如感染、牙齿松动等，乙方需在知情的前提下签署相应的知情同意书。3.在治疗过程中，如乙方出现异样症状或疼痛加剧等情况，应及时与甲方联系并接受进一步的治疗指导。第五条：保密责任双方同意在协议有效期内和结束后保守双方在诊断和治疗过程中所涉及的个人隐私和医疗信息，不得以任何方式泄露或利用。第六条：争议解决本协议的效力、解释和履行均适用中华人民共和国法律和法规。对于因本协议引起的争议，双方应协商解决；协商不成的，应提交有管辖权的人民法院裁决。第七条：其他约定1.本协议自双方签署之日起生效，并在治疗期限届满后自动终止。2.本协议采用书面形式，附件形成本协议的一部分，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：乙方（签字）：日期：

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