TORCH感染再认识培训课件

TORCH感染再认识衢州市妇幼保健院何新梅第一页，共六十二页。TORCH是一组可导致感染的致畸微生物,T指弓形体(toxoplasma)、O指其他(other)(如微小病毒B19、梅毒螺旋体等)、R指风疹病毒(rubella)、C指巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、H指单纯疱疹病毒(herpessim-plexviruses,HSV)。孕妇如发生TORCH感染,自身病症大多轻微,甚至无明显病症和体征,但却可垂直传播给胎儿,孕早期宫内感染可导致胎儿畸形。妊娠中晚期宫内感染,会导致胎儿生长受限、胎儿器官发育不良(如小脑畸形等),甚至影响其出生后的智力发育。第二页，共六十二页。既往人们对围生期TORCH感染的认识存在一些误区和缺乏之处:如认为孕妇的再发感染不会导致宫内感染;对孕妇进行普遍筛查，且对筛查结果的解读和产前诊断的指征选择存在困难;孕期感染的诊断和处理存在困难等。第三页，共六十二页。1、母体感染与胎儿宫内感染的关系母体感染后，仅局部胎儿发生先天性感染，不同的病原体其宫内感染的发生率也不同，其中CMV感染是最常见的宫内感染。国外报道宫内感染占活产新生儿比例为:CMV(100～200)/10万、HSV100/10万、弓形虫(10～30)/10万、风疹＜0.1/10万;国内无相关统计资料。TOX、CMV、RV宫内感染主要在孕期经胎盘传播而发生，HSV宫内感染主要发生在经阴道分娩过程中，孕期经胎盘传播较少发生。母体感染的类型和时间，影响宫内感染的发生率。第四页，共六十二页。母体感染可分为原发感染和再发感染。原发感染指宿主初次感染，感染前孕妇体内不存在该病原体的特异性抗体。再发感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染外源性更大量或其他血清型的病原体。TORCH宫内感染在孕期母体原发和再发感染时，均有可能发生。第五页，共六十二页。原发感染与再发感染相比较，前者发生宫内感染的风险更大，胎儿感染的程度更严重，妊娠结局较差。但再发感染也不容无视，近年来再发感染时，胎儿发生严重感染的报道不断增多。例如，母体CMV原发感染时，宫内感染的发生率为30%～50%，生后有病症者占宫内感染的比例5%～15%;再发感染时，宫内感染的发生率为1%～2.2%，生后有病症者占宫内感染的比例＜2%。第六页，共六十二页。宫内感染的发生率随着孕龄增加而增加，但感染发生的孕龄越早，感染胎儿的损伤程度越严重。以RV为例，严重感染可导致先天风疹综合征(CRS)，CRS的发生率在妊娠4～6周感染为100%，7～12周感染为80%，13～16周感染为45%～50%，17～20周感染为6%，20周后感染则为0。第七页，共六十二页。2、TORCH筛查围生期TORCH感染可导致严重后果，但常因母体感染的临床表现不明显而被无视。孕前抗体筛查可明确孕前免疫状态，有助于区分孕期原发和再发感染，以评估宫内感染的风险。对于活动性感染的妇女，可指导其暂不受孕，进行相应的抗感染治疗。抗体阴性的妇女，可采取一定的保护措施来减少感染，如孕前注射风疹疫苗;CMV、HSV、TOX还没有疫苗，但可采取一些卫生防护措施。第八页，共六十二页。3、母体感染的诊断原发或再发TORCH感染后，大多数人呈亚临床感染，无明显病症或病症轻微。感染的诊断不能仅依靠临床表现，实验室检查是诊断的重要依据。在感染后无临床病症的情况下，实验室检查成为唯一的诊断依据。目前的实验室检查方法多样化，包括IgM、IgG抗体及IgG抗体亲和力、病原体核酸、抗原检测、病原体培养等。第九页，共六十二页。3.1血清学检查特异性免疫球蛋白抗体血清IgM抗体在感染后1~2周开始出现,持续约2~3个月后消失。因此,IgM抗体阳性说明孕妇为现症感染;而血清IgG抗体一般在感染2周后或更久才出现,并可持续数年甚至数十年,当检测结果为IgG抗体(+)、IgM抗体(-)时,表示为既往感染;假设IgG抗体(-)、IgM(抗体+)提示为急性感染,IgG抗体(-)、IgM抗体(-)则提示无感染,IgG抗体(+),IgM抗体(+)时,既可为现症感染,也可为再次感染。第十页，共六十二页。IgG产生后可存在数年或终生，仅IgG阳性提示既往感染，动态监测IgG由阴性转化为阳性即血清转化提示近期原发感染，既往IgG阳性的患者抗体滴度增加提示再发感染。第十一页，共六十二页。3.2IgG抗体亲和力检查由于抗体产生和消失与感染有一定的时间延迟，只进行IgM、IgG两项检测对感染类型和感染时间的判断不够准确，联合IgG抗体亲和力可提高诊断的准确度。抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度，亲和力指数(AI)是反映抗体亲和力的相对值。初始感染时，因为初始的抗体来自于广谱的浆细胞克隆株，抗原与抗体的结合不够牢固为低亲和力。既往感染、再激活或重复感染时，抗体特异性高，与抗原结合牢固为高亲和力［5］。第十二页，共六十二页。在不同病体，亲和力上下的定义标准不同，代表的感染时间也不同。CMV感染时，IgG亲和力低为近3个月内的感染，亲和力高为至少3个月以前的感染。RV感染时，IgG亲和力高可排除近6周至3个月内的感染。TOX感染时，IgG亲和力高可排除近3～4个月内的感染。第十三页，共六十二页。3·3病原体核酸应用PCR检测病原体核酸对判断是否存在现症感染有一定的意义。而荧光定量PCR的优点是能对病原体DNA的拷贝数进行定量分析。研究显示,孕妇血中病原体DNA含量与胎儿宫内感染发生率呈正相关,该方法从量化角度帮助临床判断母儿垂直传播风险。第十四页，共六十二页。胎儿感染状况的产前诊断诊断孕妇TORCH感染后有以下结局:①胎儿未被感染;②胎儿虽被感染,但器官结构和功能未发生损害,即无病症性感染;③胎儿感染导致先天畸形,甚至发生流产、死胎等。第十五页，共六十二页。4.1胎儿病原体检查产前诊断的方法包括绒毛取样、羊膜腔穿刺、脐带穿刺，获取胎儿成分如绒毛、羊水、脐血等进行TORCH病原体检测，以诊断宫内感染。羊水可进行病原体别离培养、PCR法检测核酸。羊水穿刺的最正确答案时间在CMV、RV为孕龄≥21周且母体感染后≥5～6周，TOX为孕龄≥18周且母体感染后≥4周。脐血穿刺的最正确答案时间与羊水穿刺的时间相同，脐血可测定病原体核酸、抗原、IgM及病原体别离培养等。第十六页，共六十二页。不同病原体的羊水与脐血检测的诊断价值的比照评估说明，羊水检测的敏感性和特异性高，假阴性率低，诊断价值明显优于脐血检测。CMV在胎儿体内的复制主要在肾小管上皮，随胎尿排入羊水中，羊水中的病毒载量可反映胎儿感染的严重程度。2022年?先天性CMV感染指南?明确指出，羊水PCR的检测是确诊CMV宫内感染的最正确答案方法，脐血没有额外的诊断价值，脐血可用于评估预后而不是诊断目的［3］。第十七页，共六十二页。应用PCR检测羊水或脐血中的病原体核酸,仍是诊断TORCH宫内感染的金标准;也可在妊娠中期利用胎儿镜对胎儿进行直接观察,弥补超声检查等常用技术的缺乏第十八页，共六十二页。产前诊断穿刺操作需要承担一定的风险，如宫内感染、妊娠丧失等。穿刺操作还有引起母胎之间TORCH传播的可能，尽管这种可能性很小。围生期TORCH感染产前诊断的意义与血友病、染色体畸变等疾病的产前诊断的意义有所不同。宫内感染胎儿受影响的程度存在差异，出生后仅局部患儿会出现临床表现，其他的患儿没有受到明显影响。受目前水平所限，产前诊断只能确定哪些胎儿发生宫内感染，还不能明确区分出哪些胎儿会发生病理改变。第十九页，共六十二页。4.2胎儿形态学检查实验室检查确诊的宫内感染胎儿，如果超声检查有形态学改变，往往预示着感染较严重、预后不良。常见的超声检查表现包括各种发育异常，如侧脑室扩张、颅内钙化、小头畸形、心脏畸形、肝脾大、肾盂扩张、腹水、胎儿生长受限、胎盘增厚等。磁共振成像(MRI)能从不同层面和角度对胎儿进行全面精细观察，是对超声检查结果确实认和补充。第二十页，共六十二页。TORCH感染的风险评估及处理弓形体感染弓形体对神经细胞的亲嗜性强,胎儿感染后主要表现为中枢神经或眼睛发育异常。局部宫内感染的新生儿出生几个月后才出现视网膜脉络膜炎、智力低下、中枢神经系统病症等,有的甚至到成年才发病。第二十一页，共六十二页。孕妇感染状态的评估有赖于检测血清弓形体IgM、IgG抗体。假设弓形体IgM及IgG抗体均阳性,提示近期感染;假设仅弓形体IgM抗体阳性,提示急性感染。IgG抗体亲和试验有助于临床鉴别原发感染和继发感染。第二十二页，共六十二页。感染时的孕周对胎儿的影响有报道孕12周时感染弓形体的孕妇,约6%发生垂直传播,而其中75%的感染儿在3岁内发病,假设感染发生在孕32周,垂直传播率高达70%,但其中仅18%在3岁内发病。第二十三页，共六十二页。胎儿弓形体感染的诊断检测羊水弓形体DNA是诊断胎儿感染的敏感、准确、快速的方法。超声及MRI检查可帮助排除胎儿先天畸形。第二十四页，共六十二页。弓形体感染的治疗乙酰螺旋霉素不能通过胎盘屏障,孕早期妇女应用较平安,有报道,孕18周以前应用乙酰螺旋霉素能降低约60%的垂直传播率;而孕18周后感染的孕妇,尤其是诊断或疑心伴有胎儿感染者,建议应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、叶酸三联疗法,可明显改善胎儿预后。第二十五页，共六十二页。4·3风疹病毒感染风疹病毒对胎儿的损害与感染时的孕周关系非常密切,孕早期发生的原发感染,胎儿畸形的发生率高达35%~45%,随孕周的增加发生畸形的几率迅速下降,假设孕24周后发生感染,胎儿畸形几率下降至3%~4%。第二十六页，共六十二页。4·3·1孕妇感染状态的判断当孕妇血风疹病毒IgM抗体阳性,提示孕妇为原发急性感染,但血清学检测的假阳性率较高。Hofmann对449例孕妇的512份风疹病毒IgM抗体阳性的血标本,应用捕获酶联免疫法重复检测风疹病毒IgM抗体,结果仅1/3证实为阳性,而综合分析风疹病毒IgM、IgG抗体亲和指数、特异性风疹病毒E2糖蛋白、临床表现和后期追踪血标本的变化,只有6例孕妇被证实为风疹病毒原发感染。建议对风疹病毒IgM抗体阳性孕妇,联合检测IgG抗体亲和指数及特异性风疹病毒E2糖蛋白,并进行综合判断。第二十七页，共六十二页。4·3·2胎儿宫内感染的判断可对孕20周以前原发感染风疹病毒的孕妇,采取侵入性诊断技术以确定胎儿是否被感染,也有学者认为,应建议孕早期确诊风疹病毒原发感染的孕妇终止妊娠。孕20周后发生的风疹病毒原发感染,胎儿受损几率较低,有学者主张应用高分辨率的超声系列检查对胎儿进行有效排查,可降低受损的风险。第二十八页，共六十二页。4·3·3孕期风疹病毒感染的防治目前尚无有效方法治疗已发生风疹病毒原发感染的孕妇。因此,对无特异性抗体的育龄妇女进行免疫接种是唯一有效的预防方法。2007年我国人口方案生育委员会(人口计生委)建议育龄妇女应在孕前半年筛查风疹病毒IgG抗体,抗体阳性说明已经具备免疫力,不需再做其他相关抗体检测,如果抗体阴性则建议到有关机构接种风疹病毒疫苗,接种3个月后再怀孕。第二十九页，共六十二页。4·4巨细胞病毒感染孕妇感染CMV后可通过胎盘感染胎儿,也可通过病毒在宫颈上皮复制,经上行途径感染胎儿。宫内感染胎儿约10%有先天感染病症,其中约20%在出生后第1年内死亡,存活儿最常见的临床表现是神经性耳聋、智力低下和其他神经系统异常,局部患儿在出生后1年至数年才出现病症。有报道先天性耳聋患儿中约50%是由CMV感染所致。第三十页，共六十二页。4·4·1孕妇感染状态的评估CMV原发感染对胎儿的危害远大于继发感染。原发感染后数月内可在外周血检测到CMVDNA,孕期感染的宫内传播率高达20%~50%,而CMV继发感染孕妇外周血中通常检测不到CMVDNA,宫内感染发生率较低,而且受感染的胎儿出生后也极少出现临床病症。当孕妇血清CMVIgM及IgG抗体均为阳性时,提示可成为继发感染,临床上也可通过检测CMVIgG抗体亲和指数进行鉴别。第三十一页，共六十二页。4·4·2胎儿宫内感染的诊断检测羊水或病毒基因片段是可靠的诊断依据,也可通过检测脐带血CMVDNA、病原分离、CMVIgM抗体进行诊断,超声可查出胎儿有否畸形。第三十二页，共六十二页。4·4·3巨细胞病毒感染的临床防治产前已诊断CMV宫内感染的孕妇,假设超声检查未发现胎儿异常,一般不建议终止妊娠。孕期口服缬昔洛韦治疗CMV宫内感染,可显著降低胎儿血中CMV的含量,减少胎儿畸形的风险,但有关治疗的平安性和有效性有待研究。2007年,我国人口计生委建议育龄妇女在孕前筛查CMVIgG抗体,结果为阳性者不需再做相关检测。孕前IgG抗体检测为阴性者,建议在孕早期检测CMVIgM、IgG抗体亲和指数。第三十三页，共六十二页。4·5单纯疱疹病毒感染孕期HSV感染对胎儿的主要危害是产时传播,分娩时或破膜后胎儿因接触产道内的HSV而受感染,HSV感染孕妇阴道分娩的新生儿50%受感染,有报道新生儿病死率高达70%~80%,存活儿多有神经系统后遗症。HSV的宫内传播率极低,原发感染者主要表现为皮肤、眼睛和神经系统受损。第三十四页，共六十二页。4·5·1单纯疱疹病毒感染的临床诊断可通过从疱疹液中别离出HSV,或用PCR检测出HSVDNA进行诊断;也可行病理学检查,取疱疹液或皮损处涂片染色后观察,见典型的多核巨细胞与核内嗜酸性包涵体有助于诊断;血清学检查有助于判断是否感染,但要注意假阴性。第三十五页，共六十二页。4·5·2孕期单纯疱疹病毒感染的临床处理我国成人多数已感染过HSV而获得HSV抗体,故先天性HSV宫内感染极少见。孕期处理的关键是降低产时传播率,对于孕期有生殖道HSV感染体征、经实验室检测确认为HSV感染者,在孕晚期应对孕妇进行抗病毒治疗[如阿昔洛韦、泛西洛韦(famciclovir)等],近分娩期生殖道HSV检测为阳性的孕妇采用剖宫产,以改善新生儿的预后。我国人口计生委建议,无相关高危因素,孕前及孕期不需常规筛查HSV第三十六页，共六十二页。第三十七页，共六十二页。感染后胎儿损害的机制对胚胎细胞的直接损害使胚胎细胞数减少胎儿大小血管发生炎性改变并栓塞胎儿免疫活动细胞改变胎儿染色体结构改变第三十八页，共六十二页。二、筛查的重要性1、孕24周，孕妇血CMV-IgG(+)孕期是否感染感染孕周原发性/继发性感染对胎儿的影响第三十九页，共六十二页。二、筛查的重要性2、孕12周，孕妇血CMV-IgG(+)孕期是否感染感染孕周原发性/继发性感染对胎儿的影响第四十页，共六十二页。二、筛查的重要性3、孕24周，孕妇CMV-IgG〔+〕，CMV-IgM〔+〕孕期感染？感染孕周原发性/复发性感染对胎儿的影响第四十一页，共六十二页。二、筛查的重要性孕前孕妇CMV-IgG〔+〕，CMV-IgM〔-〕孕24周CMV-IgG〔+〕，比较无明显升高CMV-IgM〔-〕是否感染？对胎儿影响第四十二页，共六十二页。二、筛查的重要性孕前孕妇CMV-IgG〔+〕，CMV-IgM〔-〕孕24周CMV-IgG〔+〕，CMV-IgM〔+〕孕期是否感染？感染孕周对胎儿影响原发性/复发性感染第四十三页，共六十二页。二、筛查的重要性孕前孕妇CMV-IgG〔-〕，CMV-IgM〔-〕孕24周CMV-IgG〔+〕，CMV-IgM〔+或-〕孕期是否感染？感染孕周对胎儿影响原发性/复发性感染第四十四页，共六十二页。二、筛查的重要性1、孕前TORCH筛查了解待孕妇女免疫情况及时发现急性感染者确定是否需要做预防接种2、目前多单做病原体IgM3、应在孕前同时做IgM、IgG检查发现IgM〔+〕，孕前先进行抗感染治疗单纯IgG〔+〕，无临床病症，可以妊娠第四十五页，共六十二页。二、筛查的重要性3、应在孕前同时做IgM、IgG检查发现IgM〔+〕，孕前先进行抗感染治疗单纯IgG〔+〕，无临床病症，可以妊娠妊娠前建议：间隔两周，复查IgG滴度是否有上升，看是否有复发感染情况。第四十六页，共六十二页。三、孕早期TORCH筛查？了解孕妇免疫情况发现急性感染者估计和告知可能出现的不良妊娠结局第四十七页，共六十二页。孕中、晚期TORCH检查选择性，不建议常规做对有高危因素或有临床病症者〔病毒感染病症、有皮疹或高危行为者〕发现原发或复发感染者第四十八页，共六十二页。五、孕妇TORCH感染的一些思考多数孕妇TORCH感染后无特殊临床病症体征：流行与散发孕前TORCH感染可产生特异性抗体，但所产生的抗体IgG不能提供终生免疫力，孕妇可发生再次感染并传播给胎儿〔如巨细胞、疱疹病毒等，风疹除外〕再次感染对胎儿损害较小第四十九页，共六十二页。五、孕妇TORCH感染的一些思考孕前感染孕期感染原发性感染复发性感染孕前及早孕TORCH检查的重要性了解不同病原体感染的特点第五十页，共六十二页。六、孕妇TORCH感染诊断孕妇任何部位别离检测到病原体，血清学得到近期感染的检验结果对于一个孕妇血清病原体IgM〔+〕的报告单，应考虑在1周左右抽血复查IgM和IgG，同时做DNA/RNA的定量PCR检查第五十一页，共六十二页。孕妇TORH诊断直接证据如IgM(+)，IgG(-)表示急性感染IgM(+)，IgG(+)表示近期感染IgM(-)，IgG(-)表示无感染史，对疾病无免疫力IgM(-)，IgG(+)表示，DNA/RNA〔+〕，有感染，但有免疫力第五十二页，共六