护理不良事件的分析与防范医疗知识课件

护理不良事件的分析与防范护理不良事件概述01不良事件案例分析02护理不良事件原因分析03预防护理不良事件措施04目录CONTENTS你在护理工作中发生了不良事件怎么办0501护理不良事件概述护理不良事件概述何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件概述护理不良事件分级0级事件在执行前被制止。Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。（香港医管局）02不良事件案例分析护理不良事件概述添加文本标题添加文本标题添加文本标题原因分析：护士简化流程。01案例分析2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。护理不良事件概述案例分析2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。原因分析：工作态度不严谨。护理不良事件概述标题文本2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。案例分析标题文本护理不良事件概述★紫外线的开关安装的位置不合适。★护士巡视不到位。★护士的安全意识不强。★案例分析22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：护理不良事件概述72%案例分析一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。28%护理不良事件概述案例介绍患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程医生下长期医嘱；主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱；护士抄写巡视卡和输液贴；治疗班护士查对姓名、药物，配制药液；责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间；护士更换液体，每瓶要签名注明时间；液体滴完，查看巡视卡，拔针。03护理不良事件原因分析单击添加文本标题二、技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药）。2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。3、护理记录存在问题。主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。1、护士法律意识淡漠（抢救时）。2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况；工作粗心大意，查对不认真。3、人员配置不足,护士压力负荷过重。一、人员因素不良事件发生的因素护理不良事件原因分析三、医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果。四、服务滞后不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷。护理不良事件原因分析654321查对制度不严。药品管理混乱。护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。执行医嘱不严格。未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。护士消极倦怠心理。04预防护理不良事件措施预防护理不良事件措施1.严格执行护理三查七对制度(三查八对)。2.严格执行护理分级制度。密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3.加强各种药品管理。注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备。严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。单击添加文本标题SWTO7.定期检查科室的用电、用氧情况。做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。6.严格执行消毒隔离制度。防止因护理操作造成医源性感染。5.各项护理措施实施到位。健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。05你在护理工作中发生了不良事件怎么办你在护理工作中发生了不良事件怎么办★积极采取补救或抢救措施。★妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械。★当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。★发生护理不良事件。★护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级。★管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部。★护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实。★当事人立即报告值班医师、护士长、主任。★护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论。你在护理工作中发生了不良事件怎么办BCA通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。出现不良事件能够得到及时有效的处理。当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。主动上报有何意义？鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。D为管理者提供医疗安全管理的真实依据。你在护理工作中发生了不良事件怎么办给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。