腹部疾病的超声诊断

作者：焦秋玲

肝脏接近楔形，楔底在右侧，楔尖指向左侧，即右侧厚大，左侧扁薄。此外，肝脏还有先天性发育异常，如左叶发育不良，左叶缺如，左舌叶畸形，在内脏易位症中肝、脾常互相变位。肝脏

肝脏分膈面及脏面。膈面外凸且光滑；脏面微凹且不平。

肝周围间隙统称为膈下间隙。膈下间隙又分为肝上间隙及肝下间隙。肝脏最早分为左、右2叶；继而分为左内、左外、右前、右后4叶；从肝手术分段切除并门静脉分支供血作考虑，将肝分成8叶，尾状叶（I）,左外上叶（II）,左外下叶（III）,左内叶（IV）,右前下叶（V）,右后下叶（VI）,右后上叶（VII）,右前上叶（VIII）。肝内解剖结构与肝脏分叶、分段的定位关系结构名称所处部位在定位中的关系肝右静脉右叶间裂肝右前叶和右后叶的分界标志肝中静脉正中裂的后半部肝右(前)叶和左(内)叶的分界标志肝左静脉左叶间裂肝左内叶和左外叶的分界标志门脉右支（前叶静脉）肝右前叶内流经肝右前叶中间门脉右支（后叶静脉）肝右后叶内流经肝右后叶中间门脉左支（横段）横沟肝方叶和尾状叶的分界标志门脉左支（矢状段）左叶间裂肝左内叶和左外叶的分界标志下腔静脉窝正中裂的后端分隔肝右叶与肝左叶胆囊窝正中裂的前半部分隔肝右叶与肝左叶肝圆韧带左叶间裂的前部分隔左内叶与左外叶静脉韧带左叶间裂的后部分隔尾状叶与左外叶从左向右、从肝顶部向底部依次为：左三角韧带，左冠状韧带，右冠状韧带，右三角韧带，肝胃韧带，肝圆韧带，肝十二指肠韧带，肝结肠韧带，镰状韧带，小网膜，静脉韧带

分为肝动脉、门静脉、肝管、肝静脉及淋巴管5种。肝动脉、门静脉、肝管为纤维包裹，称Glisson系统。肝动脉、门静脉均向肝脏供血，而肝管引流肝细胞分泌的胆汁流出肝脏。其出入处称第一肝门，该处门静脉在后方，肝动脉在其左前，肝总管在其右前。肝静脉通常分为3支，即肝左、肝中及肝右静脉，汇总引流肝小叶的中央静脉血液输入下腔静脉。肝脏淋巴系统：如一横线平行于肝横径将肝脏分为上、下两部，肝下部淋巴引流至第一肝门淋巴结，肝上部淋巴引流至第二肝门淋巴结为各种管道出入肝脏处。

第一肝门在肝十二指肠韧带内，小网膜孔的上方第二肝门在肝静脉流入下腔静脉处1、左肝纵向扫查通过腹主动脉扫查通过下腔静脉扫查2、左肝横向扫查3、右肋间扫查

门静脉胆囊切面

4、右肋缘下斜向上扫查1.右肋缘下斜断图I（第一肝门）

2.右肋缘下斜断图II（第二肝门）斜径：12~14CM5、右侧冠状扫查显示易漏区、复杂区用变化体位法显示受肋骨遮盖部分；用深呼气屏气法最大限度显示右肝膈顶部，用深吸气屏气法显示右叶下角及第一肝门区；用饮水对照及右侧卧位法显示左内叶脏面及胆囊床、第一肝门区。超声表现二维超声1.外形应符合肝脏大体解剖外形。左叶外形易变。2.表面膈面细薄、光滑，左叶脏面光滑清晰，右叶脏面回声较粗厚。3.实质回声强度相对接近的细小光点，浅、中、深部分布均匀。4.肝内管道门静脉为管壁厚、回声高而内径最粗者；肝管常处于门静脉腹侧，管壁回声略低，内径约为门静脉1/3左右；肝动脉最细常为门静脉1/5以下，肝动脉、肝固有动脉至肝右动脉的分支起始段较易显示；肝静脉管壁极薄，与周围肝组织间难以分清。肝静脉变异多见，常可见肝右静脉单独汇入下腔静脉。肝内淋巴管道不能显示。多普勒超声1.彩色多普勒（1）门静脉向肝血流。所有门静脉分支均可显示（除尾状叶外）。（2）肝动脉向肝血流。在第一肝门处较粗，可显出彩色流道与门静脉伴行。二维图像不易显示。

（3）肝静脉离肝血流。自成系统从肝脏边缘向第二肝门走行，内径逐渐增宽而注入下腔静脉内。（4）肝管管腔内无任何彩色显示。2.频谱多普勒（1）门静脉腔内多数呈现单向血流。（2）肝动脉腔内呈现单向血流，通常呈双峰形。阻力指数（RI）在0.65~0.75间。（3）肝静脉腔内呈现正、负变化的变向血流。离肝血流向下，称谷（S、D），返肝血流向上，称峰（A）。在S、D双谷间有一向上的尖突，称V点。代表等容舒张期。

（4）肝管肝管内测不到多普勒频谱图。

门静脉血流频谱图肝动脉血流图（一）病因、病理某些物理、化学或生物因素可使肝细胞病变至死亡。肝细胞死亡后可为增生的纤维组织所取代，肝细胞亦可出现再生。纤维组织增生到一定程度而造成肝脏的形态学、血流动力学及肝脏代谢功能异常时，即成肝硬化。（二）超声表现（1）外形轻度硬化可无明显变化。中至重度时左、右叶大小不对称，常左大右小，亦可两叶均大。重度时全肝萎缩，并伴腹水。尾状叶肿大。（2）表面肝表面高低不平，可出现锯齿状、细粒状、结节隆起等改变。（3）实质肝实质回声粗糙、增强，结节多为回声增强型，但有时也有低回声结节。（4）肝内管道肝静脉变化最早，内径变细，走行迂曲甚至“消失”，门静脉肝内段可无变化，亦可扩张，肝外段多扩张，内径>14mm；肝动脉分支较正常人易于发现，系门静脉高压后的代偿性改变；肝管变化不明显。（5）其他继发表现a.脾脏体积增大，脾静脉增宽b.肠系膜上静脉亦可增宽c.胆囊壁增厚，常呈双边d.可出现腹水1.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀2.肝前腹水3.胆囊壁水肿增厚4.增宽的门静脉21344442.多普勒超声（1）彩色多普勒a.肝静脉间断显示b.门静脉清晰显示，流道增宽，有时可出现反向血流。门静脉高压时，常可出现侧支，如脐静脉开放，贲门部静脉曲张、胃左静脉扩张等。肝静脉间断显示（2）频谱多普勒在门静脉主干及分支中，可出现“双向血流”。脂肪肝（一）病因、病理

由于肝细胞内脂肪微滴堆积所致。病因可分为代谢性、营养过度性、高血脂性、酒精性、全身性化疗后、中毒性。（二）超声表现1.二维超声a.外形全肝肿大、包膜光滑、下角圆钝。b.实质回声呈弥漫性雾状密度增加，细而亮。后方回声衰减。c.管道显示模糊。2.多普勒超声

轻度脂肪肝无明显变化，中、重度脂肪肝门静脉及肝静脉血流显示均不佳（三）其他1.部分性脂肪肝

肝细胞脂肪小滴局限于肝的一叶或数叶；肝细胞脂肪小滴呈条索状屈曲。局限性脂肪肝（叶段型脂肪肝）2.脂肪肝伴肝硬化

二维图上肝弥漫性密度增加，但光点变粗，肝表面不光滑，门静脉、脾静脉可增宽，脾肿大。3.脂肪肝伴肝癌

二维上肝实质回声仍细密增强，肝内出现圆形低回声，一般不显示血流信号。4.小叶间及管道旁脂肪组织堆积

小叶间脂肪组织堆积多为三角形；管道旁脂肪组织堆积多为长条形。肝囊肿（一）病因、病理肝囊肿为肝内单个或数个分散分布的液性病变，伴细薄上皮包膜。由于其常为柱状上皮，故支持其来源于肝管。（二）超声表现1.二维超声a.外形多为圆形或椭圆形，可有分隔。b.壁壁薄，两侧侧壁不显示，后壁后方回声明显增强，呈锥尾征。肝囊肿3.内部单纯性囊肿囊液清晰，呈无回声；少数囊肿因内皮细胞分泌及脱落，出现细微回声；囊肿如出血可见囊液分层，变化体位，分层面随之改变；皮样囊肿其内部为大量分布的微细回声，声像图呈“实质样”占位，多次变化体位，可见微细回声旋转。2.多普勒超声

囊肿内液体不出现血流分布，囊壁亦无明显彩色血流。多囊肝（一）病因、病理

本病属于先天性疾病，伴有遗传倾向，且常伴有其他脏器的多囊性或囊性病变，多囊肾中30%左右伴多囊肝；多囊肝50%左右伴多囊肾。（二）超声表现1.二维超声a.分布多属弥漫性分布，各个叶均可见甚多囊肿，囊肿间为正常肝组织相隔。b.外形及囊壁均呈圆形或椭圆形。亦具备壁薄、后壁回声增强、侧壁回声失落特征。c.内部回声通常为无回声。多囊肝2.多普勒超声囊肿内部及囊壁均无彩色血流。肝包虫（一）病因、病理通常，细粒刺球绦虫病的宿主为犬，其中间宿主为羊、家畜或人。在刺球蚴经肠道、门静脉而抵达肝脏后，发育成囊胞而继续生长，称肝包虫病。囊壁内皮为生发层，可长出新的小囊胞，称“母子囊”。（二）超声表现1.二维表现a.分布表现为肝叶内多处的单囊或多囊集合体（母子囊）b.囊壁前壁厚且增强，后壁回声增强，侧壁回声失落不明显，母子囊中，小囊侧壁清晰。囊壁可钙化。c.内部回声早期可为无回声；之后囊内出现细粒小体，为囊沙。囊沙可充满囊胞，亦可一囊有，一囊无，囊胞可渐衰老，囊壁、全囊均可钙化。2.多普勒超声无彩色血流进入囊内。（三）其他1.并发症可出现囊胞破裂、感染和过敏反应。破入胆道：可出现黄疸及胆道炎，超声可见阻塞远端胆管扩张。破入腹腔：可种植生发细胞，致继发性包虫囊胞。继发感染可见囊胞浑浊增加及囊外肝组织环状充血，超声可见该区彩色血流明显增多。

2.注意事项肝包囊虫病早期、单囊时，与单纯性肝囊肿类似，切忌贸然穿刺囊肿而致囊液外漏发生过敏性休克。现在也可介入治疗，但是一定要和临床配合。肝脓肿（一）病因、病理

肝脓肿是肝脏因细菌或原虫进入后，造成炎症及肝区域性坏死。有时，寄生虫钻入并阻塞肝内小胆管造成肝细胞坏死，形成脓肿。（二）超声表现1.二维超声a.早期肝炎期炎症区回声增高，可见与肝组织间分界，但不如肝血管瘤分界清晰，临床出现肝区疼痛、发热。肝脓肿b.早期脓肿期病变区边缘回声仍高，中心回

声减低，有时出现弱回声。脓肿早期12c.脓肿液化期病变边缘回声仍增强，中心出现大片液性暗区，有时可混有条、片状沉淀。此期囊壁显示清晰，病变组织周围可出现炎症反应圈，此期临床症状明显，出现高热，肝区剧烈胀痛。脓肿液化期脓肿液化期d.慢性脓肿期脓肿壁减薄，回声更高，与周围肝组织反应圈模糊，囊壁可钙化。此期临床症状不明显。慢性脓肿期2.多普勒超声早期肝炎期、早期脓肿期病变区血流信号增加。脓肿液化期，周围炎症反应区血流信号增加。慢性脓肿期，内部及周围均无明显血流变化。3.其他

右叶膈顶部脓肿可刺激右侧胸腔反应性积液，脓肿亦可穿破横隔进入右侧胸腔。原发性肝癌（一）病因、病理原发性肝癌的发病率与乙型、丙型肝炎感染有明显关系，也与某些损伤肝细胞毒素相关，还与饮酒、吸烟、营养不良、肝吸虫感染及遗传有关。（二）超声表现1.二维超声a.外形大多数肝癌为局灶性，呈结节状分布，少数为弥漫性，结节通常为圆球形或椭球形。b.包膜或边界

癌与周围肝组织存在纤维包膜，低回声型小肝癌（直径<2-3cm）有很薄的低回声包膜，有侧壁回声失落效应，高回声型小肝癌，包膜显示不清晰。c.周围低回声晕环高回声型小肝癌其周围常发现低回声晕环，一般认为低回声晕环是瘤周血管。d.后方回声

低回声型小肝癌其后壁包膜回声可稍增强，后方回声亦可增强，但侧壁回声失落。e.内部回声肝癌内部回声复杂多变，一般分为4类，低回声型、高回声型、低-高回声混合型、液-实回声混合型低回声型

癌结节内部回声低于周围肝组织，可分为均匀低回声型；中心点状增强型；网状分隔型低回声

高回声型癌结节内部回声明显高于周围肝组织，多分布不均，较大者会出现“结节中结节”，也是肝癌声像图特征之一，高回声结节周边可有低回声晕环低-高混合回声型

又可分为单个或多个结节。

单个结节包括镶嵌型和声晕型。低-高混合型

液-实混合型

结节中心坏死液化，即实性结节中出现无回声。

肝囊腺癌，即液性暗区中出现实性肿块。液-实混合型

肝癌的其他表现等回声型结节回声与肝组织相近，要在显示包膜、暗环或肝内结构、管道受压时可确诊，此型最易漏诊。子结节在一个大结节的包膜上向外长一个小结节，两者间包膜相连，通常一个母结节长一个子结节，多发少见。卫星状结节

在一个肝癌结节周围，出现多个小结节，彼此间分离。

弥漫性肝癌肝癌多中心发生，亦可开始为单中心发生。但早期即从肝淋巴管或门静脉小支广泛转移。表现为全肝肿大，回声粗糙，点、片状增高，门静脉内容易出现癌栓。f.肝癌癌栓、对邻近脏器浸润及转移

门静脉癌栓多见于癌结节所在肝叶的门静脉分支及门静脉主干，有时可扩展至对侧肝叶的门静脉内。癌栓可为管状或球状，可不完全性或完全性梗阻，一般癌栓所在的门静脉段较宽肝静脉癌栓

发生于肝癌所在肝叶的引流肝静脉腔内，可向下腔静脉蔓延，通常导致部分梗阻。肝癌浸润胆囊左内叶及右前叶下段的癌肿可浸润胆囊床——胆囊前壁肝癌浸润胆总管或肝总管癌肿浸润至管道内，远端肝管扩张，临床可出现发热、黄疸、疼痛。肝癌浸润胃壁

左叶肝癌易浸润胃前壁。肝癌浸润结肠右下叶肝癌易浸润结肠。淋巴结转移以第一肝门、胃小弯部、胰颈部、腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结转移多见，呈圆形或椭圆形，直径约0.5-2.0cm。2.多普勒超声（1）彩色多普勒1）肝癌结节周围可见彩色血流聚集，或低回声晕环内显示环状血流。2）肝癌结节内部可见曲折彩色细条，呈网篮状，少数呈短条、点状，也有血流信号无显示的。3）癌栓不全阻塞者管腔内可有少量血流通过，但流速增加，完全阻塞者无血流显示，慢性癌栓阻塞时，癌栓内可见血流显示。4）转移淋巴结淋巴结内可见少量血流信号。3.超声造影

静脉团注超声造影剂，动脉相快速增强，门脉相快速退出，即“快进快出”。动脉相门脉相（2）频谱多普勒肝癌结节内可见肝动脉及门静脉血流，动脉血流阻力指数（RI）平均为0.75。（三）其他肝脏原发恶性肿瘤1.层状纤维瘤好发于青年，一般为高回声，血清甲胎蛋白不高，恶性程度低。2.周围性胆管癌好发于40岁以上，与肝中华分支睾吸虫病、肝管结石、溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、先天性肝纤维化等有关。3.肝胚胎性肉瘤即肝母细胞瘤，多发儿童，甲胎蛋白增高，生长迅速，体积较大，血流丰富。4.肝血管平滑肌肉瘤呈球形实性占位，包膜清晰、光滑，血流丰富。5.肝血管外皮瘤罕见，为巨大实性肿块，形状不规则，有包膜。6.肝恶性间皮瘤罕见，包膜细薄，呈低回声伴液性小暗区，后方回声稍增强。7.艾滋病肝内肿瘤为多发，小型（5-15mm）高回声结节，可伴门静脉周围回声增高带。继发性肝恶性肿瘤（一）病因、病理继发性肝恶性肿瘤或称转移性肝恶性肿瘤。其原发性肿瘤不在肝脏，可来自身体的任何组织。（二）超声表现1.二维超声a.外形及结节数通常为圆形、椭圆形，可单发，亦可布满全肝。b.内部回声（1）靶环征（牛眼征）（2）低回声（3）高回声（4）回声内钙化点（5）回声内囊性暗区牛眼征高回声c.肝内血管癌栓继发性肝恶性肿瘤较少显示门静脉及肝静脉癌栓。2.多普勒超声多数肝继发性恶性肿瘤血流不丰富，结节周围可显示环状血流，频谱图多为动脉性，亦可出现静脉性。继发性恶性肿瘤肝血管瘤分毛细血管瘤、海绵状血管瘤。（一）肝脏毛细血管瘤1.高回声型

2.边缘高回声型

3.低回声型（二）肝脏海绵状血管瘤4.混合型（一）超声表现1.二维超声a.外形、大小及分布外形多规则，亦可极不规则，单发或多发，好发于肝静脉分支边缘及肝边缘包膜处b.边缘

其边缘回声一般均高，无包膜，常可发现边缘不连续或邻近肝组织血管与此不连续处相通，称“边缘裂开征”。c.内部回声可出现高回声（80%左右）、低回声（<20%）、混合回声。低回声血管瘤具有较宽的高回声外周；混合回声则兼具高、低或钙化灶强回声，或具较大液区。d.后方回声后方肝组织一般增强。巨大型肝海绵状血管瘤

2.多普勒超声多数血管瘤无明显血流，少数可见点状动脉血流，阻力指数（RI）<0.4（二）其他（1）2cm以上血管瘤，核素血池扫描可显示。（2）少数血管瘤应与肝内转移性高回声鉴别。（3）中或大型血管瘤可出血、破裂。声像图可显示原结节增大，见弱回声区，或腹内出现液区与血栓物，应迅速手术。（4）血管瘤可恶变，血管瘤患者应每3-6个月随诊，恶变可疑者应立即手术。（5）多发性高回声血管瘤者，多伴发肝糖原累积症。转移性肝癌、原发性肝癌和海绵状血管瘤的鉴别要点转移性肝癌原发性肝癌肝海绵状血管瘤轮廓形态圆形结节圆形或不规则不定形结节

肿块数目常见多发单发或多发常见单发，可多发肿块回声边缘和中心呈低回声，形成牛眼状改变强回声、等回声和低回声均可出现，低回声边缘有声晕，亦可“牛眼状”改变高回声，边界清晰，内呈蜂窝状改变，无声晕肝脏其他良性肿瘤一.肝腺瘤1.临床及病理

女性多发，可能与雌激素避孕药有关。2.超声表现呈边界清晰的实性占位，一般较大，回声可稍高或稍低，此瘤易出血，机化成高回声，常为多个，出血多时可形成较大液性暗区。二.肝局灶性结节增生症1.临床及病理

女性多见，实性结节中心为星状瘢痕，并以纤维隔向周边辐射状分布，纤维隔内包含肝小管及小血管。本病灶中存在枯否氏细胞。2.超声表现单个或多个，<3cm者多见，彩色血流可见中心动脉血流向结节周边辐射，超声造影，动脉相中心快速充盈并轮辐状向周围流动，并持续到门脉相及实质相。动脉相持续至门脉相、实质相三.肝脂肪瘤1.临床与病理为脂肪细胞局灶性生长。本病罕见。2.超声表现为单个高回声，边界清，但有三个特征即：后方横隔弧线呈“折断后移”、侧后细条声影、后方回声中度衰减。四.胆管性囊腺瘤1.临床与病理肝内胆管良性肿瘤，囊肿呈多房性，本病罕见。2.超声表现肝内囊性肿瘤，可见多个分隔，若囊内显示乳头状突起，提示恶变。五.婴儿血管内皮细胞瘤1.临床与病理6个月女婴儿多见，肿瘤多为血管内皮细胞组成，管道相互吻合。本病罕见。2.超声表现肿瘤边界清，壁厚，侧壁无回声失落。彩色血流可见多支彩色流道，测得高速动脉血流（>60cm/s）,此外，腹腔动脉和肝动脉内径增宽。六.肝内局灶性髓外造血症性结节1.临床及病理本病罕见，常继发于骨髓增殖症，再生障碍性贫血等病。2.超声表现肝内较大的低回声结节，内回声不均。七.肝畸胎瘤1.临床与病理为胚胎发育时所遗留的三层胚层组织。可发生任何年龄，可无症状，亦可肝脏肿大。2.超声表现肝内单个结节，包膜清，多为混合回声，随体位改变内回声变化。肝脏创伤一.病因、病理本病因外力所致，根据肝脏损伤程度分为：肝包膜下血肿、肝实质血肿、肝破裂。二.超声表现1.二维超声（1）肝包膜与肝实质关系肝包膜出现连续中断，为包膜破裂；肝包膜与肝实质出现分离，为包膜下血肿。（2）肝脏内部回声肝实质血肿低回声（新）--液性无回声（数小时）--底部高回声（血栓沉淀）肝脏破裂时，肝区回声不规则，但可显示肝包膜破裂。腹腔、盆腔可出现积液，少数可出现假性动脉瘤。2.多普勒超声在假性动脉瘤瘤体内，可显示涡流状血流，频谱呈低频搏动性。3.超声造影超声造影可迅速找到外伤出血点，为临床提供治疗方案的客观依据。三.其他1.此类病人应多注意血压，少翻动，注意休克的发生。2.注意有无其他脏器的损伤。

青年男性，24岁，车祸伤1小时余。急诊超声检查发现外伤性肝破裂，已手术证实。主要超声所见：肝右前叶近膈顶处包膜中断、不连续；肝右叶内部可见一局限性不均质回声区，大小约10.1cm×8.8cm，形态不规则，边界不清晰，局限在肝实质内；其内见多处大小不等的不规则低-无回声区，CDFI显示无明显血流信号。腹盆腔扫查见游离液性暗区，前后径分别为：盆腔8.0cm、右侧腹4.0cm。

主要超声提示：1.肝右叶异常回声，考虑肝破裂；2.腹腔积液。

肝前陈旧积血破口被陈旧积血充满部分肝实质气体进入肝脏其他疾病一.肝血管性疾病（一）肝静脉系统疾病1.肝静脉阻塞为肝静脉或下腔静脉阻塞性病变。超声可显示肝静脉阻塞段及下腔静脉隔下段阻塞、狭窄。本病尾叶一般肿大。2.肝静脉扩张单支肝静脉扩张，应考虑该支某段近心端的阻塞，多支扩张，应考虑第二肝门处下腔静脉是否阻塞、狭窄。如下腔静脉正常，则多为右心病变（a.右心充血性心力衰竭b.三尖瓣关闭不全）。（二）门静脉系统疾病1.门静脉高压病因分肝前性、肝性、肝后性超声表现a.门静脉增宽（>13mm）,脾静脉>10mm,肠系膜上静脉>7.5mm。b.侧支静脉交通，脐静脉开放，腹壁静脉怒张等。2.门静脉血栓形成超声显示门静脉某段为中、低回声所占。3.门静脉海绵样变门静脉长时间阻塞后，阻塞段建立侧支血管所形成。4.门静脉瘤本病罕见，可为先天性或继发于门静脉高压症。多发生门静脉起始部，内径>3cm。5.肝内“门静脉-肝静脉”瘘本病罕见，可为先天性或继发于门静脉高压症。肝内可见门静脉与肝静脉相通。（三）肝动脉系统疾病1.肝动脉瘤及假性动脉瘤可为先天性、急性胰腺炎后、外伤性或肝穿刺活检后。超声可显示圆形搏动性肿块。2.“肝动脉-门静脉”瘘可为外伤、肝活检、经肝胆管造影或插管、经门静脉插管所致。肝癌亦可致小的“肝动脉-门静脉”瘘，超声可显示瘘口，测得流速（60-15cm/s），外伤性“肝动脉-门静脉”瘘可产生门静脉高压危及生命。肝硬化肝静脉阻塞（Budd-Chiari）淤血肝病史或病因肝炎血吸虫等先天异常或栓塞心脏疾病临床表现肝脏缩小、脾大腹水无心脏病体征肝脏脾脏普遍增大，腹水、多无心脏病体征

肝脾都大，腹水少。有心脏病体征体积肝脏小，包膜呈锯齿状肝脏大尾叶明显，肝包膜光整肝大、包膜完整肝静脉肝静脉显示不清肝静脉扩张肝静脉稍扩张程度较轻门静脉门静脉扩张门静脉扩张门脉无扩张管腔内情况门脉内可见血栓肝静脉或下腔静脉近肝段内可见栓子或膜物无栓子腹水腹水腹水大量腹水少二.肝内非肿瘤性结节

1.炎性假瘤多为高回声，急性期边界不清，内回声均匀，慢性期边界清，内回声不均匀，治疗后病灶缩小或消失。2.肝结核

回声多样性，外形不规则，包膜厚且不均。增殖期呈稍高回声，干酪样坏死期内出现低回声，液化期内出现无回声，纤维期内出现条状强回声，钙化期内出现强回声后伴声影。三.肝脏疾病肝血管手术后评价1.脾、肾静脉分流术后可显示脾-肾静脉的吻合口及血流通畅情况。2.经颈静脉肝内门-体静脉金属管短路术后可显示金属管内径及管内血流通畅情况3.肝移植术后观察随访肝动脉及门静脉通畅情况，有无胆总管狭窄及肝周围积液。作者：焦秋玲胆道系统超声解剖胆囊梨形中空器官，位于胆囊窝内，分胆囊底、体和颈三部分。颈部细而弯，有螺旋瓣。肝外胆管：包括肝总管和胆总管

肝总管与肝固有动脉、门静脉伴行胆总管自右上向下后方斜行，经十二指肠段的后方，与胰管汇合形成壶腹，共同开口于十二指肠乳头。分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段胆道疾病超声探测方法准备：禁食8小时以上，隔夜忌脂肪食物，清晨空腹。体位：仰卧位、右前斜位、胸膝位、坐位或站位。途径：右肋缘下斜切、右肋间切、右肋下纵切。正常声像图胆囊：轮廓清晰，囊壁线自然光滑，胆汁呈无回声，后方回声增强，见侧壁声影。胆囊大小7x3x3cm，壁厚2mm。肝内胆管：始终与门静脉伴行，内径<2mm.肝外胆管：上段与门静脉伴行，内径<门静脉的1/3；下段与下腔静脉伴行，内径不超过8mm。一、病因、病理多发生于有结石的胆囊，亦可继发于胆管结石、胆道感染、胆道蛔虫等。病理分4型：单纯性急性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔。二.超声表现1.胆囊体积增大、饱满，横径增大更有意义。（>4cm）2.囊壁弥漫性增厚，>3mm，可清晰显示三层结构，呈“双边影”。急性胆囊炎3.胆囊内见散在光点，后方回声增强不明显。胆囊积脓、胆囊周围炎时，内部透声差，呈云雾状。4.常伴胆囊结石5.急性胆囊炎穿孔时，可显示囊壁局部外膨或回声缺损。6.超声墨菲氏征阳性7.多普勒超声：胆囊壁内动脉血流明显减少。一.病因、病理可为急性胆囊炎的后遗症，也可为原发的慢性炎症改变。

慢性胆囊炎时，胆囊壁增厚，纤维组织增生，炎性细胞浸润，肌肉纤维萎缩。二.超声表现1.轻型时无明显特征。2.胆囊壁弥漫性增厚，>3mm。3.胆囊腔内可出现沉积性回声团，无声影。4.常伴结石强回声及声影。5.少数胆囊萎缩，无回声区消失，呈一弧形光带，合并结石时出现“WES”征。胆囊结石一.病因、病理胆囊结石以胆固醇结石和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形、椭圆形，常单发。混合性结石由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙混合而成，常多发。二.超声表现典型表现1.胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团。2.后方伴声影。3.改变体位时，结石回声团依重力方向移动。非典型表现1.胆囊充满结石：无回声区消失，出现囊壁-结石-声影（WES）征。2.胆囊颈部结石：胆囊体积较大，颈部出现强光团，不移动。3.泥沙样结石：胆囊外形完整，腔内出现沉积较厚性团块，可移动，声影不明显。4.胆囊壁内结石：囊壁增厚，内有强回声，后伴彗星尾征。胆囊息肉样病变包括胆固醇沉着症、局限性腺肌瘤样增生、腺瘤、炎性息肉及结节型腺癌。一.胆囊胆固醇沉着症（一）病因、病理

胆固醇代谢的局部紊乱，使胆汁中胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内，逐渐突向粘膜表面的黄色结节。（二）超声表现1.胆囊形态、大小正常2.自囊壁向腔内突起乳头状结节。3.常多发，体积小，<1cm。4.结节多有蒂，或基底窄，无声影。5.多普勒超声：一般无血流信号。胆囊腺瘤二.胆囊腺肌增生症（一）病因、病理是胆囊壁内某种组织成分的过度增生，即非炎症的纤维组织增生。表现为囊壁增厚，囊腔缩小，罗-阿氏窦增多。可分为三型：弥漫型、节段型和局限型。（二）超声表现1.胆囊壁增厚，可呈弥漫性、节段性或底部局限性增厚。2.增厚的囊壁内有小的液性囊腔。3.可合并结石，后方伴“彗星尾征”。4.胆囊收缩功能亢进。胆囊癌（一）病因、病理胆囊癌多为腺癌，偶见鳞癌。病因不明，多认为慢性胆囊炎及胆囊结石为诱因。分为4型：硬化型癌、胶样癌、鳞状上皮癌和乳头状癌。超声表现直接征象囊壁部分或全部不规则增厚腔内见形态不规则、回声不均匀的团块后方回声减弱分为小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实体型间接征象大部分（80%）可见结石回声肝内胆管扩张转移早，易发现肝门淋巴结肿大和肝内转移灶肝内胆管结石（一）病因、病理多为胆色素结石，常多发，好发于左右肝管汇合部和左肝管。胆管壁可因炎症及纤维组织增生导致管壁增厚，管腔狭窄，胆汁瘀滞，胆道感染，可引起肝组织坏死、胆石性肝脓肿，胆汁性肝硬化，肝叶萎缩、肝门旋转移位。（二）超声表现肝内出现强回声团后方伴声影结石阻塞部位以上的小胆管扩张，与伴行的门脉成平行管征合并胆汁淤积或炎症时，肝脏肿大、回声不均或见脓肿胆管与门脉成平行管征（一）病因、病理分原发和继发两种，原发性的核心可为蛔虫残骸或虫卵，继发性的结石可来源于肝内胆管或胆囊内。结石未阻塞时，肝内胆管可不扩张或轻度扩张，完全阻塞时可引起肝内胆管扩张，出现黄疸和化脓性胆管炎。（二）超声表现近端胆管扩张，胆管壁增厚、回声高胆管腔内有形态稳定的强回声团后方有声影胸膝位或致餐后结石回声位置变动超声表现1.胆管扩张，以肝外胆管为主2.胆管壁明显增厚3.管腔内透声差4.胆管下段可见结石或蛔虫回声5.常合并急性胆囊炎或肝脓肿超声表现1.肝外胆管壁明显增厚，有僵硬感2.胆管腔呈节段性或弥漫性狭窄3.肝内胆管壁增厚，肝内呈现“=”样高回声4.肝门区或胆管周围可见肿大淋巴结5.胆囊壁增厚，胆囊收缩功能差（一）病因、病理

均为腺癌，可分为三类：绒毛状、结节状和广泛状，结节状最常见。肿瘤有环绕胆管形成一环状狭窄的趋向。（二）超声表现1.直接征象近端胆管扩张远端显示软组织肿块，或胆管突然截断或细窄闭塞、无明显肿块实性回声阻塞管腔，不移动，无声影分乳头型、团块型、截断型或狭窄型2.间接征象阻塞以上胆道系统扩张，以下胆管细窄肝脏弥漫性肿大肝门部淋巴结肿大或周围脏器转移彩色多普勒病灶内可见少量血流信号（一）病因、病理是肠道蛔虫常见并发症，虫体可引起胆道机械阻塞和细菌感染，临床表现为剑突下阵发性钻刺样绞痛。症状突发，忽止。（二）超声表现肝外胆管，尤其胆总管扩张胆管内有双线状的平行高回声带，形态自然，边缘光滑光带间暗区是蛔虫的假体腔，内可见间断的点状高回声蛔虫死亡后，中心暗带模糊（一）病因、病理系先天性胆管壁较薄所致，多见于男性儿童或青年。可分三型：肝内胆管扩张型、肝外胆管扩张型和复合型超声表现肝内或肝外胆管局限性扩张，球形、椭圆形或纺锤形囊壁清晰、较薄，囊腔无回声，后方回声增强囊腔与胆管、肝管相通胆囊移位，可伴有结石回声

（一）病因、病理常见的原因是结石，其次是肿瘤、炎症、蛔虫团。胆管阻塞，胆汁不能顺利流入十二指肠，致使胆汁瘀滞，胆压增高，胆管扩张。（二）超声表现肝内胆管扩张，呈树枝状，与门静脉形成“平行管征”肝外胆管扩张，与门静脉构成“双筒猎枪征”肝外胆管内径>11mm提示明显扩张根据胆管扩张水平，可判断阻塞部位超声可显示阻塞的原因，如结石、肿块、炎性狭窄胆管穿刺及置管引流1.经皮经肝胆管穿刺造影（PTC）适应证（1）肝内、外胆管结石患者，肝内胆管内径>3mm。为进一步了解结石的分布及胆管形态学的改变。（2）已确定为梗阻性黄疸，超声显示肝内、外胆管扩张，为确定梗阻部位、范围和性质（结石或肿瘤）（3）x线下PTC检查未成功者。2.经皮经肝胆道置管引流术（PTCD）适应证（1）各种原因引起的梗阻性黄疸，肝内胆管内径>6mm以上，需术前胆道减压或姑息性胆管引流者。（2）胆道梗阻合并胆道急性感染，特别是高龄和休克等危重病人须胆道减压引流者。（3）X线下进行PTCD穿刺未成功者。3.禁忌证有严重出血倾向，血小板极低，出凝血时间异常脓毒血症并高热患者大量腹水，特别是肝前有腹水的患者（二）胆囊穿刺及置管引流（UG-PTGBD）1.适应证急性化脓性胆囊炎病情严重，不能接受手术治疗者硬化性胆管炎胆管内径细小，管壁厚，经胆管穿刺失败者胆囊实质性占位性病变，须作针吸细胞学检查者禁忌证有明显出血倾向者大量腹水，尤其是肝前有腹水者肝硬化肝萎缩，胆囊大部分呈游离状态者胰腺的超声诊断作者：焦秋玲胰腺解剖概要胰腺位于腹膜后，是无包膜的脏器胰腺分头、颈、体、尾四部分胰腺长12-15cm，宽约3-4cm，厚约1.5-2.5cm，胰管位于实质内超声横切面胰腺可分三种形态：蝌蚪形44%，哑铃形33%，腊肠形23%。胰腺内部结构胰管：主胰管起自胰尾向右贯穿胰体，至胰头转向右下方，于十二指肠降部壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头内，主胰管内径2-3mm副胰管：短小且细，局限于胰头部，单独开口于十二指肠小乳头胰腺血供胰腺血液主要由胰十二指肠上、下动脉和脾动脉的分支供应。胰腺毗邻右侧：十二指肠降部，右前为胆囊左侧：脾脏前方：胃及网膜囊后方：下腔静脉、右肾、右肾血管、脾静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾上腺、左肾血管、左肾上端扫查方法：1.常规扫查病人空腹8h以上，根据需要取仰卧位、坐位、右侧卧位或俯卧位。2.饮水法可饮水500－800ml。胰腺分部头部：位于正中线右侧，下腔静脉前方。颈部：位于正中线偏右侧，肠系膜上静脉前方。体部：位于正中线左侧，腹主动脉前方。尾部：位置变异较大，一般位于脊柱左侧缘外侧，伸向脾门胰腺的测量下腔静脉前方测量胰头腹主动脉前方测量胰体腹主动脉或脊柱左缘测量胰尾

头体尾AOIVCSP1.胰头：位于下腔静脉前方；2.胰体：位于主动脉前方；3.胰尾：脊柱左缘。胰腺实用正常值cm正常可疑增大胰头≤2.02.1-2.5＞2.6胰体、尾≤1.51.6-2.0＞2.1胰管≤0.20.2-0.3＞0.3正常胰腺1.胰腺头、体、尾及胰管内经均在正常范围内

2.胰腺边界光滑整齐

3.内部回声均匀，较肝脏回声稍强

4.周围血管丰富，但内部血管较少

急性胰腺炎（一）病因、病理急性胰腺炎通常由于胆道疾病（结石、炎症或蛔虫）、酗酒或暴饮暴食等。急性胰腺炎在病理上分为急性水肿型和出血坏死型。急性胰腺炎除可累及胰腺外，还可累及肠系膜、腹腔和腹膜后间隙等。可伴发有脓肿、假性囊肿和瘘管形成。临床表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、血尿淀粉酶升高、电解质紊乱和休克等。（二）超声表现1、胰腺大小急性水肿型为轻到中度肿大，多为弥漫性肿大，少数为局限性肿大，个别表现为局限性炎性肿块。出血坏死型胰腺炎肿大更为严重2、胰腺形态表现为不同程度的肿胀和饱满，下腔静脉可形成压迹，肠系膜上静脉和脾静脉不易显示。边缘可不规则，模糊不清3、胰腺回声水肿型表现为低回声型，少数为高回声。出血坏死型因出血、坏死以及钙化等原因，表现为光点较粗分布不均的高回声型、也可为混合回声。胰腺炎声像图恢复正常慢于血尿淀粉酶。4、主胰管少数主胰管轻度扩张，可随炎症消退而恢复正常。如果出现明显扩张或不规则串珠样扩张考虑为合并慢性胰腺炎或胰腺癌。5、胰腺炎合并症（1）胰腺内、外积液炎性渗出或出血积聚在胰腺内可形成内积液。也可积聚在胰周间隙、纵隔、心包、腹腔、腹股沟、大腿旁。最常见于小网膜囊和肾前旁间隙。（2）假性囊肿部分可在发病2—4周，形成假性囊肿。囊肿可增大、破裂或缩小、自行吸收。（3）胰腺脓肿（4）脾静脉周围炎、狭窄和栓塞脾静脉周围炎为包绕脾静脉的低回声区。后者可表现为脾静脉内多发的强光斑回声。（5）胰腺炎性假瘤（6）继发的肝外胆管梗阻、腹水、胸水等。（三）鉴别诊断（1）胰腺癌（2）胰腺囊肿（3）淋巴瘤（4）慢性胰腺炎（四）超声检查胰腺炎的价值在发病的1小时至三天内，超声诊断急性水肿型和出血坏死型的正确率为78.1%和89%。超声可动态的观察胰腺的变化情况。急性胰腺炎（水肿型）急性胰腺炎（出血坏死型）急性胰腺炎（出血坏死合并内外积液）慢性胰腺炎（一）病因、病理慢性胰腺炎多数由于急性胰腺炎病因长期存在。国外由于长期酗酒，国内由于胆道感染和胆石症。临床上分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎。前者可表现为脂肪泻与糖尿病。（二）超声表现

1、胰腺大小：慢性胰腺炎有28%--59%大小正常，肿大者程度不如急性胰腺炎。少数为胰腺缩小。2、胰腺形态、边缘不规则，与周围组织分界不清。3、胰腺实质回声（1）由于胰腺纤维化引起胰腺实质回声增强，呈粗糙点状高回声。回声强度与纤维化病变过程一致。（2）部分慢性胰腺炎因实质钙化产生粗大、致密的强回声，较大的钙化灶多伴有声影。（3）在病变早期及炎性水肿时可出现低回声。4、主胰管的变化20%--50%主胰管不规则扩张，粗细不均、或囊性扩张，囊腔内可有结石，有的胰管与假性囊肿相通。5、胰腺结石大的结石可伴有声影，小的结石伴有彗尾。以上两种结石的超声表现可确诊慢性胰腺炎。但大部分结石无法与胰腺实质内小钙化灶区分。6、伴发表现（1）胰腺假性囊肿（2）胰腺局限性炎性肿块（3）胆管扩张、梗阻（4）胆结石（5）腹水、胸水诊断要点与鉴别诊断诊断要点：胰腺钙化或/和胰管结石是慢性胰腺炎特征性表现。借此诊断慢性胰腺炎正确率达95%以上。鉴别诊断：1、胰腺癌：病灶的形态、回声、对周围组织的压迫等。2、胰腺囊腺瘤与胰腺囊腺癌慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊肿包括真性囊肿和假性囊肿，真性囊肿又分先天性囊肿、潴留性囊肿和寄生虫性囊肿。一、胰腺真性囊肿1.先天性囊肿

(1)胰腺实质内单发或多发无回声区，后方声增强。(2)若囊肿小于波长，表现为胰腺实质回声增强而不均匀。(3)多囊胰：多伴有多囊肝及多囊肾。(4)胰腺囊性纤维症：胰腺可变小或完全萎缩，胰腺部分被脂肪组织取代表现为弥漫性高回声。2、储留性囊肿囊肿可与扩张胰管相通，可伴有慢性胰腺炎表现。3.寄生虫性囊肿胰腺内厚壁无回声区，部分可有子囊等。胰腺囊肿胰腺囊肿胰腺假性囊肿（一）病因、病理成人假性囊肿继发于胰腺炎，儿童主要由于胰腺损伤。临床表现：(1)上腹包块(2)周围器官症状(3)消耗症状超声表现1.胰腺局部或附近见一无回声区，边界光滑、整齐、多呈圆形亦可呈分叶状2.后方回声增强，见侧方声影3.囊肿单发多见4.囊肿巨大时，可压迫周围器官、组织引起移位

胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿胰腺肿瘤可分为胰腺外分泌肿瘤和胰腺内分泌肿瘤，外分泌胰腺肿瘤以胰腺癌多见。胰腺内分泌肿瘤比较少见。胰腺癌（一）病因、病理胰腺癌主要发生于胰头部（约75%），胰体和胰尾约占1/4，其余为弥漫性胰腺癌。胰腺癌最常见为胰管上皮细胞的腺癌，其次为腺泡细胞癌和胰岛细胞癌等。临床表现：腹痛或上腹不适、食欲减退、体重减轻、黄疸胰头癌1.胰头部发现肿物，呈锯齿状2.压迫胆总管及胰管引起扩张又称双管征；胆总管扩张与门脉等粗时也称双管征3.压迫下腔静脉，使其移位4.晚期，有肝转移、腹水及周围淋巴结肿大

胰头癌胰头癌（胰管扩张）胰头癌（胆总管扩张）胰体癌1.胰体位置浅表，超声最易显示

2.向后可压迫脾静脉及肠系膜上动脉

3.胰尾部胰管可见扩张胰体癌胰尾癌1.患者常有腰背痛，夜间不能平卧2.超声不易显示，必须饮水进行检查3.注意脾静脉，脾脏及左肾的位置改变4.脾静脉向后方移位，常考虑胰尾癌胰尾癌胰尾癌胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别胰腺癌慢性胰腺炎病史隐匿、加重反复发作胰腺局部肿大弥漫性肿大内部回声低回声中、强回声胰管均匀增宽串珠样增宽转移向肝及淋巴结无胰头癌与胆总管结石鉴别胰头癌胆总管结石胰腺肿大多有无胰头肿物有无胰管扩张有无胆管内光团无有胆总管扩张显著轻、中度肝内胆管扩张显著轻度胆囊结石无多有下腔静脉受压有无胰腺囊腺瘤（癌）（一）病因、病理胰腺囊腺瘤与囊腺癌多发于中年妇女，由导管上皮增殖发生，好发于胰体、胰尾。1、微囊肿性浆液性囊腺瘤

囊内无乳头形成，无恶变倾向。2、巨囊肿性粘液性囊腺瘤3、胰腺囊腺癌超声表现1、微囊肿性囊腺瘤胰体尾部蜂窝状多囊结构，囊肿<2cm。较小的囊肿可表现为高回声或低回声，但后方有回声增强。2、巨囊肿性囊腺瘤多房性无回声区，间隔较厚，囊内有乳头状结构突起，其内部可有钙化。3、囊腺癌：声像图与囊腺瘤难以鉴别胰腺囊腺瘤胰腺囊腺瘤胰岛细胞瘤（一）病因、病理功能性胰岛细胞瘤：

体积较小（1-2cm），供血丰富。常反复发作空腹期低血糖症状。发作时血糖＜2.43mmol/L。口服或静脉注射葡萄糖或进食后缓解。无功能性胰岛细胞瘤：

体积较大（可达10cm），不引起低血糖。

超声表现1.多发生于成年人，90%属良性，80%为单发，多位于体尾部2.肿瘤呈圆形，边界光滑，完整3.内部为均质低回声区4.肿瘤常小于1cm，故超声未发现肿瘤，并不能排除其存在5.血流信号丰富6.无功能性胰岛细胞瘤，瘤体大，形态规则，内部回声不均，可呈囊实性回声无功能性胰岛细胞瘤有功能性胰岛细胞瘤胰腺外伤（一）病因、病理

多发生于胰体，严重者可发生胰腺断裂、坏死和出血，继而形成胰腺假性囊肿和脓肿及腹膜炎，胰腺外伤可分三型：挫伤型、裂伤型、主胰管损伤型（二）超声表现1.早期及单纯挫伤者，声像图可无明显变化进一步发展胰腺肿大，边缘欠光滑，内回声低2.严重者，胰腺被膜断裂，回声不均，周围可出现液性暗区或低回声区，并有腹腔积液3.后期可形成假性囊肿，继发感染者，可形成脓肿超声内镜在胰腺疾病中的应用超声内镜可高清晰显示胰腺肿块，做到早发现、早诊断、早治疗超声内镜能有效的发现胰腺的占位病灶及周围血管和淋巴受累情况，能相对做出术期分期，评估病灶切除的可能性超声内镜引导下经胃肠道胰腺囊肿内引流术，已逐渐取代单纯内镜下引流术超声内镜引导下活检穿刺，敏感性、准确性高，且不会损伤血管谢谢！脾脏的超声诊断作者：焦秋玲解剖概要脾脏为一个网状内皮细胞器官，呈紫红色，质地柔软脆弱，呈三角锥体。位于腹腔的左上腹部，在膈肌之下，胃的左后方，左肾的前上方，横结肠之下，被第九、十、十一肋骨掩盖。成人脾脏长约11－12cm，宽约7cm，厚约4cm，重约150-250mg。整个脾脏除脾门外，几乎都有腹膜掩盖。脾门是在脾脏内侧凹面的中部，为脾动脉、脾静脉及淋巴管出入脾脏之处，包有腹膜的脾动脉、脾静脉即构成为脾蒂，超声显象能清楚显示出脾门和脾门处血管（主要为脾静脉）的声象图。

脾脏超声诊断适应证脾脏大小、数目、形态和位置是否异常。①弥漫性脾肿大，②脾下垂，③游走脾，④脾萎缩，副脾。脾囊肿。①先天性脾囊肿，②假性脾囊肿，③寄生虫性脾囊肿。脾感染：脾脓肿、脾结核。脾肿瘤。①原发性（良性、恶性）；②转移性。脾外伤。①脾实质血肿，②脾包膜下血肿。左上腹肿块的诊断和鉴别诊断。超声导向介入性诊断与治疗。脾厚径：在左肋间斜断面测量脾门至对侧凸面包膜的最小距离(a)。

脾长径：在