医学知识一zhz一第10章泌尿生殖系统显像

第十章泌尿生殖系统显像和功能测定肾脏解剖肾皮质：肾单位：

肾小球肾小管肾小囊

肾脏生理肾脏血液供应的特点：

（1）两侧肾血流量十分丰富，占心输出量的20%-25%，90%存在于肾皮质。（2）肾脏血液经两次毛细血管分支后才汇合成静脉，其中肾小球毛细血管是滤过血液的重要结构。肾脏血流的调节：

（1）自身调节：动脉血压在80-180mmHg范围内变化时，肾脏血流量维持不变。（2）神经和体液调节：当全身机能状况发生变化时，肾脏血流主要受神经、体液调节，使肾血流量与全身血液分配的需要相适应。肾小球滤过示意图影响肾小球滤过的因素：1.有效滤过压——肾小球滤过的动力。肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管静水压+囊内液胶体渗透压）－（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）

2.肾小球滤过膜——滤过的结构基础。滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层上皮细胞构成。泌尿系统放射性核素检查可以显示肾脏的位置、形态、大小，了解双肾的血供和功能，判断上尿路引流情况，并提供定量、半定量的有关参数，为临床评价肾实质功能和上尿路引流情况提供重要的信息。第一节肾、膀胱动态显像、GFR、ERPF测定

和肾图

案例:

患者XXX，女，70岁，因肉眼血尿伴腰部胀痛、尿频一月余于2007年2月12日入院。既往无特殊病史，有碘过敏史。体格检查：体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸22次/分,血压135/69mmHg，神志清醒，贫血貌，结膜口唇苍白，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，肋下未触及肝、脾，腹部未触及包块，耻骨上无明显压痛，左肾区有扣击痛，双肺呼吸音清晰，心律规整，心率90次/分，未闻及杂音，四肢活动自如，指趾甲床苍白，生理反射存在，病理反射未引出。

B超：膀胱占位性病变，左肾严重积水，左侧输尿管下段扩张。膀胱镜：膀胱容量正常，膀胱左后壁可见约4×3cm圆形肿瘤，遮住左输尿管开口。CT（未增强）：膀胱左后壁近膀胱三角区软组织密度占位病灶，突向膀胱内约4×3cm大小。左肾盂及左输尿管上段扩张，皮质受压变薄。病理诊断：膀胱移行细胞癌Ⅰ级。问题：

1、该患者膀胱占位性病变阻塞左输尿管开口，引起左肾积水，肾动态显像能为临床医生提供什么信息？2、该患者左侧尿路梗阻后，为什么没有做静脉肾盂造影？3、肾动态显像、GFR、ERPF测定对尿路梗阻患者肾功能判断有什么价值？4、如果要考虑作左肾切除，手术前99Tcm-DTPA显像对留存的右肾功能判断有什么意义？一、肾、膀胱动态显像、GFR、ERPF测定

（一）原理静注由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被重吸收的显像剂，用γ照相机或SPECT快速动态采集双肾的放射性影像，可以依次观察到肾动脉灌注影像和肾实质影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。（二）方法------“弹丸”式静注;

ERPF:131I－OIH（邻碘马尿酸）

99Tcｍ－半胱氨酸(99Tcｍ－EC)

99Tcｍ－巯基乙甘肽(99Tcｍ－MAG3)

(肾小管分泌)

GFR:99Tcｍ－DTPA（肾小球虑过）。

（三）正常所见及参考值

腹主动脉上段显影

肾灌注显影

肾实质显影集合系显影膀胱２ 秒

２～４分钟

４分钟

肾内小动脉和毛细血管床的血流灌注

显像剂被滤过或摄取在肾实质尚未被冲刷至收集系统放射性向肾盏、肾盂集中

肾小球滤过率（GFR）测定的原理和方法

肾有效血浆流量（ERPF）测定的原理和方法

（四）异常类型及临床意义

肾血流灌注影像肾实质影像

不显影

显影延迟,肾影淡而小

已知占位病灶的灌注影像正常或有较早和较多的放射性聚集

局部放射性缺损或减低区

不显影

持续不退

瘢痕征

边缘征

排出影像肾盏、肾盂或输尿管显影明显而扩大，消退缓慢

在泌尿系之外出现放射性影像

二、肾图１、原理静脉注射能快速通过肾脏并由肾小球滤过和/或肾小管上皮细胞摄取、分泌而不被重吸收的放射性示踪剂后，用肾图仪的两个放射性探测器或γ照相机在体外连续采集其滤过或摄取和排泄的全过程，所记录下的两肾区的时间－放射性曲线即为肾图。通过曲线的升降变化可了解两侧肾脏的功能状况和上尿路引流的通畅情况。２、方法

显像剂:131I－OIH、99Tcｍ－EC、99Tcｍ－MAG3３、正常肾图及分析指标

典型正常肾图包括三段:示踪剂出现段(a段)、聚集段（b段）及排泄段（c段）。

时间放射性计数率C½峰时8040abc正常肾图分析峰值静脉注射示踪剂后10s左右出现陡然上升的a段，反映肾血流灌注的情况；b段是继a段之后的缓慢上升段，峰时多在5min，主要反映肾功能和肾血流量,代表肾小管上皮细胞从血中摄取和分泌放射性药物进入肾小管，或通过肾小球滤过进入肾小管；c段为达到峰值后的下降段，正常时呈指数规律下降，下降的斜率反应排出速度，主要与尿流量和尿路通畅程度有关，在尿路通畅情况下也反映肾功能。两侧肾图的形态和高度基本相似。正常肾图

４、异常肾图及临床意义1）急剧上升型：a段正常，b段持续上升，b段之后不见c段下降。单侧持续上升为急性上尿路梗阻，双侧持续上升多为急性肾功衰或继发于下尿路梗阻。

2)高水平延长线型：a段基本正常，b段与c段融合不易分辨。

多为上尿路不全梗阻伴肾功不全和明显肾盂积水。

3）抛物线型：a段低于正常，b段缓慢上升且峰时后延，峰顶圆钝呈抛物线形状.多见于肾功能中度损害4）低水平延长线型：a段显著降低，b段呈明显低水平延长线，b和c段融合不易分辨。常常为肾功能严重受损和急性肾前性肾功能衰竭。5）低水平递降型：a段低下，无b段。在a段之后曲线下降呈递减型曲线易见于单侧肾脏无功能，先天萎缩，肾缺如。6）阶梯状下降型：a、b两段正常或基本正常，c段为阶梯状下降。

多为尿路有炎症刺激或其他原因引起的输尿管痉挛导致功能性梗阻。

7）单侧小肾图：较对侧正常肾图明显缩小，但其峰时、半排时间和肾图形态正常。可见于单侧肾动脉狭窄。三、临床应用

（一）尿路梗阻的诊断

显示积水肾残留肾功能的灵敏方法，对判断解除梗阻后肾功能能否恢复和决定是否保留患肾很有帮助。右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像（二）肾功能及分肾功能的判断

GFR和ERPF可定量分析总肾功能和分肾功能，较其它肾功能检查灵敏而稳定可靠。男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。左肾积水术前：GFR测定男，56岁，反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影；99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗2月后，肾显像随访右肾血供与功能明显改善(B)。

（三）小儿尿路感染

尿路感染多由逆行感染引起，儿童多见，检查有无膀胱尿返流，监测有无肾瘢痕出现。

（四）肾血管疾病诊断

1、急性肾动脉栓塞无创性肾动脉灌注显像

是本病的首选方法。

2、肾血管性高血压的诊断肾动脉狭窄-远端肾动脉压及血流量降低-刺激肾素生成-作用于肝脏合成血管紧张素I-在ACE作用下生成血管紧张素II-肾小球微球小动脉收缩-灌注压及滤过压增高-自动调节肾小球滤过率卡托普利实验-血管紧张素转换酶抑制剂-血管紧张素II减少-肾小球率过滤下降，健侧不受影响）

（五）移植肾的监测

肾移植术后常见并发症有急性肾小管坏死（ATN），急性排异（AR）、慢性排异（CR）、尿漏、尿路梗阻及环孢霉素A肾中毒等。对这些并发症早期、准确的诊断与及时治疗有助于防止移植肾不可逆损伤。

肾动态显像已广泛用于监测移植肾并发症。正常移植肾血流灌注影清楚，早期肾实质轮廓清晰、形态完整、放射性分布均匀，清除相皮质影明显消退，膀胱放射性浓聚逐渐增强，输尿管通常不显影。20min时膀胱与肾脏放射性计数比值（B/K）＞1。

正常移植肾99mTc-DTPA动态显像第二节肾静态显像

案例：患儿女，1岁，间断发热、生长发育停滞3个月。现病史：患儿于3个月前无明显诱因出现发热、吃奶差、面色苍白、呕吐、腹泻、腹胀等症状。排尿时有哭闹，无明显尿频、尿急、尿痛表现。家长未予重视，也未予任何治疗。20天前因仍间断发热、吃奶不佳就诊于当地某医院，给予肌肉注射青霉素病情无明显好转，为进一步明确诊断而入院。患儿发病以来精神欠佳，进食少，体重增长缓慢，睡眠差，间断腹泻、腹胀，尿量少。体格检查：T38．0℃，R29次／分，P112次／分，BP98／60mmHg，体重6.0kg，身高68．5cm。神清，精神萎靡。营养欠佳，生长发育差。双眼睑无浮肿。心肺查体(一)，腹平软，未见肠型，肝肋下2．5cm，质地中等，脾肋下未及。双肾区无叩击痛，移动性浊音(一),尿道口无红肿。辅助检查结果：

血常规：WBC12.3×109／L，中性分叶粒细胞0.87，淋巴细胞0.13，Hb112g／L，血小板（PLT）360×109/L。血清C-反应蛋白（CRP）49mg／L。尿常规：蛋白(+)，尿沉渣镜检：红细胞O～2HP，WBC60～80／HP。血培养：阴性。清洁中段尿培养：大肠杆菌计数105／ml(2次)。

问题:1、根据以上资料我们可以做出什么样的初步诊断?2、为了进一步明确诊断(定位和病因诊断)还可以考虑做那些检查，为什么?一、原理和方法

静脉注射慢速通过肾脏的显像剂，如99Tcm-DMSA（99Tcm-二巯丁二酸）或99Tcm-GH（99Tcm-葡庚糖酸盐），它们能被选择性浓聚并暂时停留在肾小管上皮细胞内。注射显像剂111～185MBq（3～5mCi）1～2h后，用γ照相机或SPECT探头从后腰部对位于双肾区行静态采集，获得双肾放射性分布的影像，为肾实质影像，以了解双肾位置、形态、大小和放射性分布等情况。

正常影像：双肾呈椭圆形，轮廓完整，肾中心平1-2腰椎，两肾呈"八"字形，右肾的位置低于左肾，右肾比左肾宽，双肾大小约11×6cm2，中心和肾门处放射性分布稍稀疏，两侧基本对称。

三、异常类型和临床意义

①肾脏数目、位置及形态异常②一侧肾放射性低于对侧，提示放射性降低侧肾脏功能减退③肾内局限性放射性减低或缺损④肾内局限性放射性增高四、临床应用1．诊断先天性肾脏解剖异常2．诊断肾脏占位性病变3．小儿返流性肾盂肾炎的诊断---肾静态显像剂摄取依赖于肾血流灌注和近曲小管细胞膜的转运功能，在炎症受累区，由于肾小管细胞受损、间质水肿使小球受压和肾小管周围毛细血管管腔闭塞而发生灶性缺血，造成99Tcm-DMSA的局灶性放射性分布稀疏；瘢痕征说明感染已定位于肾实质。

右游走肾：B超一直未能发现，

诊断为孤立肾，肾静态显像提示右髂窝游走肾右肾扭转左肾体积增大马蹄肾

右肾瘢痕征

第三节阴囊显像

一、原理和方法观察阴囊动脉灌注和血池影像中睾丸、精索等的放射性分布，可以了解阴囊血流方面的信息。睾丸一旦发生扭转，即可引起局部血流减少，导致睾丸梗塞，而阴囊壁的供血仍正常或因睾丸附睾炎引起局部血流增加。二、正常所见正常人血流灌注影像