慢性肾衰竭的中医诊疗现状

第第页引言慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是一种慢性肾病，由各种慢性肾病或涉及肾脏的全身性疾病引起。这种综合症可以产生各种临床症状和代谢紊乱，这是各种慢性肾脏病（Chronickidneydisease，CKD）发展的最终结果，对人体健康有害。根据国际肾脏疾病协会的统计，自然人群中慢性肾衰竭（CRF）的年发病率为98-198/100万，其中在发达国家的发病率更高，例如，CRF在美国发病率为802/100万，在日本的发病率为996/100万。在西方国家，继发性因素是肾功能衰竭的主要原因。人们已经认识到糖尿病和高血压是两个主要因素，最少一半的糖尿病患者有肾脏疾病，大约一半的高血压患者有肾脏疾病。不过，慢性球状肾炎在该国依旧占主导地位，导致肾衰竭的继发性因素在逐年增加。假若没有早期诊断和诊治，在晚期发育时，会有10%以上的病人表现为肾衰竭尿毒症，其中高血压是导致发病率的重要因素，是以，若对高血压施行有效控制，就会大大降低肾衰竭的发生率。1慢性肾衰竭的中医诊疗现状分析1.1从CRF进展到ESRD阶段的治疗现状目前，从慢性肾衰竭(CRF)的发现初期进展到终末期肾脏疾病(end-stagerenaldisease，ESRD)阶段，现代医学还没有有效措施延缓这一过程，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的应用已经得到证实，即对肾脏有一定的保护作用，但其作用单一，且应用时机上有很大的局限性，大部分CRF患者仍不适合应用。在进入透析期后，昂贵的肾脏治疗替代疗法（透析或肾移植）可以维持生命，但患者不仅要承担巨大的经济负担，还要遭受身心折磨;对于ESRD，无论是腹膜透析还是血液透析都有一定的副作用，同时也不能改善肾组织的病理损害；肾移植后的排斥反应，肾源不足，费用高等，也让大多数患者难以接受。大量临床资料表明，中医药在缓解CRF患者症状，改善生活质量，保护残余肾功能，延缓早期和中期肾功能衰竭进展，延缓患者透析和肾移植时间等方面具有良好的疗效和独特优势。根据国际肾脏病学会2007年2月20日的公告，目前全世界超过5亿的人口种，每10人就有一人患有肾病，其中主要以北美和欧洲等国家为代表，据统计，每年有100150人患有慢性肾功能衰竭，慢性肾病的患病率高达美国约13%。由北京大学第一医院牵头做的慢性肾衰流行病学调查显示，它在中国的流行患病率为10.8%。尿毒症患者最终需要透析治疗。如果100至150万人全部接受透析，每年将花费1300万元。在原发性肾病中，常见于慢性肾小球肾炎，其次是肾小管和间质性疾病：在继发性肾病中，糖尿病肾病是第一位，其次是根据美国健康的高血压肾损害。根据美国健康研究所的数据，终末期肾功能衰竭占医疗患者人数的1％，但其医疗费用占整个医疗预算的7％。采取有效措施延缓CKD患者的进展，推迟尿毒症患者进入透析，将为个人，家庭和社会节省大量资金。[2]。1.2中医药治疗慢性肾衰具有的优势它可以显著改善慢性肾功能衰竭患者的临床症状，保护残余肾功能，延缓慢性肾功能衰竭的进展，延缓透析和肾移植的时间，减少慢性肾功能衰竭的并发症，提高生活质量慢性肾功能衰竭（CRF）患者更好的临床依从性，而且近些年来，中医药在慢性肾功能衰竭的预防和治疗方面取得了很大进展。1.3中医药治疗慢性肾衰仍存在的问题全国各种肾脏疾病专科和专科医院的中医诊疗方案、用药和治疗方法各有不同，尚未形成全国同行一致批准的统一方案，这阻碍了慢性肾功能衰竭中医治疗方案的制定和推广，同时慢性肾功能衰竭中医疗效评价体系不完善、不统一。所以，本文主要针对慢性肾衰竭的病因，中医药辨证及在不同时期针对慢性肾衰的不同治疗方法进行分析，通过总结分析关于中医药诊疗的方式方法，为慢性肾衰竭在中医诊疗方面取得更大的进展，从而建立更加统一的中医药疗效评价体系。2慢性肾衰竭的传统中医药辨证论治及治疗分析2.1慢性肾衰竭的中医辩证论治CRF属于中医范畴，如关系格、虚产、肾结核、水肿等。曹恩泽[3]认为该病主要由脾肾虚引起。随着病情的进展，它会气虚，脾虚，肾虚衰竭，最终导致生命能量不足。脾功能不全，肾功能衰竭和致病因子的滞留是这种疾病的主要原因。孟如[4]认为本病病机总属本虚标实、虚实夹杂之证，这主要是由于脾肾虚弱，贯穿疾病；标志为湿浊内蕴、瘀血内阻。2.1.1辩证论治本病的虚证主要由肺、脾、肾的虚损、三脏的通气及三脏的损害所致，主要是气，血，阴，气不足。孟如教授[5]认为该病以脾肾皆虚为主，在治疗过程种可用黄芪六味地黄汤合六君子汤为基础来补脾肾、强身健体，从而延缓肾功能衰弱功能；六味地黄丸滋阴补肾，六君子汤是健脾补气的代表方，黄芪是补气升阳，多用黄芪能增强脾肾的功能。全方共奏固先天，培后天，可以达到益气健脾补肾的作用。林威远[6]根据本虚的原则将慢性肾衰分为5型：表2.1根据本虚原则对慢性肾衰进行分类类型方法目的脾肾气虚型参苓白术散合右归丸温补脾肾、淡渗利湿肝肾阴虚型知柏地黄丸合二至丸滋补肝肾脾肾阳虚型真武汤补脾肾气阴两虚型补元煎补气养阴阴阳两虚型地黄饮子或济生肾气丸阴阳双补2.1.2辨实证论治

该病的邪实证主要有湿热、寒湿、湿浊、水气、血瘀、风动等证型。各个阶段的著名医生都认为湿毒经常出现在该病的实证中，这是该病实证的关键。孙凌彪[7]采用“化毒法”治疗各种实证：当毒邪入侵、脾肾虚时，可以选择使用真武汤合实脾饮来化毒泄浊、温补脾肾；当毒邪浸淫、水湿内蕴时，可以选择使用五皮饮合胃苓汤来化毒泄浊、行气化水；当湿热之毒浸渍胃腑时，可以选择用黄连温胆来化毒泄浊、和胃止呕；当邪毒攻心、心阳欲脱时，可以选择用参麦饮合参附汤来化毒泄浊、回阳救逆。2.1.3辨虚实夹杂证论治

叶景华[8]]将本病的虚实夹杂证分为脾肾不足、湿浊瘀阻型；脾肾亏损、气血两虚、湿浊瘀毒阻滞型；肝肾阴虚、肝阳上亢、湿热瘀毒蕴阻这三种类型。孟如教授[4]针对湿热浊毒所导致的恶心呕吐、胃胃痛胃胀、口气口臭，认为可以用黄连温胆汤来达到清热利湿、降逆泄浊的效果，而脾肾两虚始终贯穿疾病，可以用黄芪扶正，对湿热浊毒阻滞所引起的血瘀阻络，加一些川芎、当归等活血产品结合使用，来减少泄浊排毒，化瘀通络，避免“虚虚之戒”。石景实[9]认为本病的发病机制为正虚邪实、虚实夹杂，本虚为主、虚实夹杂的主要是形式有：气血阴虚、浊毒内停证，应该选择滋阴保育汤来益气养血、滋阴降浊；脾肾阳虚，浊毒内停证，应该选助阳保育汤来补气养血、帮助阳气减少浑浊；脾肾阴阳都有虚损且浊毒内停证的，应该选地黄饮子来调补脾肾、化瘀降浊。2.1.4分期辨证论治

余晓琪等[10]通过对339例慢性肾小球肾炎和肾功能衰竭的病例调查显示，在补偿期，失代偿期，和肾功能衰竭期，脾肾气虚的类型更为常见，在尿毒症期脾肾阳虚的类型更为常见；气阴两虚在前三个阶段没有什么特别的差异：在肾功能衰竭期和尿毒症期，阴阳两虚极为常见，尤其是在尿毒症期；而在以上各期中，肝肾阳虚型都很少见。张琪[11]本病分为早期、中期、晚期三个阶段，早期治疗主要是是健脾补肾，并用脾肾双补方；中期治疗是补泻兼施，并用扶正化浊活血汤；晚期治疗主要是泻浊解毒，并用化浊汤。聂莉芳[12]将关格病(慢性肾衰竭)分为虚损期、关格期两期：表2.2虚损期分类类型方法目的肺脾气虚型补中益气汤补益肺脾之气肝肾阴虚型杞菊地黄汤滋养肝肾，平肝潜阳脾肾阳虚型真武汤温补脾肾阴两虚型方参芪地黄汤益气加养阴表2.3关格期分类类型方法目的寒湿中阻型香砂六君子汤健脾益气湿热中阻型黄连温胆汤清化湿热，调理脾胃湿浊苓肺型苓桂术甘汤温阳蠲饮降浊通过以上可知：慢性肾衰的发病机制复杂，主要是本虚标实，虚实夹杂，寒热错杂，本虚主要肺、脾、肾三脏的虚弱衰竭，标实主要是湿热、寒湿、湿浊、水气、瘀血、风动等。在这种发病机制的基础上，各医家在治疗慢性肾衰竭时，区分脏腑，辨别虚证、实证、虚实夹杂，辨分期论治，寻找其因，标本缓急，缓应治其本，急则治其标，其主要是补肾固本、保肾泄浊排毒，缓解患者的临床表现，延缓肾功能的进展，从中医学角度探讨慢性肾衰竭的辨证论治，并为治疗慢性肾衰竭提供理论依据。2.2CRF中医药治疗分析作为中国文化的宝库，传统中医药蕴含着历代医家智慧的结晶，对延缓CRF进展的影响无疑是积极的，在近几年中，国内外报告了许多有关中医药防治慢性衰竭的研究。王永钧等在一项多中心双盲随机对照试验中，对比了中医药与贝那普利在改善肾功能的疗效，发现中医药副作用更少[13]。除此，中药灌肠作为中医特色外治疗法，其作用迅速、可靠、安全、给药方便[14]。这些研究让国际学者引起了对传统医学的兴趣，因而，以如今的现状，必须加强内科的保守影响，研究中医治疗对慢性肾病的优势和规律。3慢性肾衰竭的治疗方法在CRF的治疗过程中，可选择多种方法，通常情况下可根据病情发展时期和治疗模式进行分类治疗，即根据慢性肾衰的病情发展分为非透析期和透析期，两个不同时期方法固然不同；也可根据现存在的模式将其分为西医治疗，中医治疗以及中西医结合治疗治疗，具体如下：3.1根据发病情况分类分析慢性肾衰的治疗方法在慢性肾功能衰竭的非透析期，大多数治疗方法包括补肾健脾，活血化瘀和化浊祛瘀为主要治疗方法。中药汤剂，中成药口服，中药保留灌肠剂和中药药浴更为常见。中医辨证多为本虚标实，本虚证主要有脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴虚证、肝肾阴虚证、阴阳虚证，标实论证主要有湿浊综合证、湿热综合证、水气综合证、血瘀综合证、风动证。多数医院根据本虚采用辨证，在虚证的基础上，结合标证进行增加或减少，少数医院将本虚与标实进行混合辨证。大多数治疗方法均采用中药综合症口服汤剂，口服中成药，外用灌肠和药浴治疗。在透析期，慢性肾功能衰竭和尿毒症患者的治疗主要采用中药或药浴治疗。在改善临床症状，改善免疫和营养状况以及减少并发症方面已经取得了明显的效果。中医药在预防和治疗慢性肾功能衰竭方面的特点和优势主要集中在中医综合治疗和慢性并发症上。3.2根据治疗模式分类分析慢性肾衰的治疗方法根据目前的医疗水平，慢性肾功能衰竭可依据治疗方式分为西药治疗，中医治疗，中西医结合治疗，其中传统结合中西医是主要的。3.2.1西医治疗在西医治疗CRF时，通常采用内科治疗、肾移植和透析治疗来改善CRF患者的临床症状，以提高患者的生活质量，延缓病程的进展。其中以内科疗法运用最为常见。其中以内科疗法运用最为常见。内科疗法主要包括①饮食治疗上坚持“两低两高两适当”原则，两低即低蛋白和低磷，两高是高热量和高生物效价，两适当是适当的维生素和适当的矿物质或者微量元素；②控制原发病，消除可逆因素，如感染、高血压、心衰、血容量不足、肾毒性药物、尿道梗阻等；③纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱；④减轻尿毒症毒素引起的症状；⑤减少肾小球高滤过，包括控制全身和肾小球性高血压，同时包括控制血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；⑥对症治疗，如纠正贫血、控制蛋白质、降低血脂等；⑦减轻肾小管顺上和肾间质纤维化。3.2.2中医治疗中医药治疗在缓解症状、保护肾功能残存、延缓病程进展、推迟必须透析和肾移植时间、大幅度提高CRF患者生活质量等方面取得了显著成就。CRF的中医治疗目前采取的是多渠道、多环节、多层次的中医药综合疗法，包括辨证论治、专方治疗、单味药治疗及整体排毒治疗有4种（中药灌肠、药浴、外敷、隔药灸）。辨证论治CRF的病理过程十分漫长，发病机制变化复杂多样，属本虚标实、虚实夹杂之证。脾肾虚损为其本，在本虚基础上产生水湿、浊毒、瘀血等为标实。其治疗方法总体围绕正虚与邪实展开，或以扶正为主，或以驱邪为主，或扶正与祛邪并重。表3.1辨证论治治疗方法分类提出者理论依据以扶正为主赵氏[15]CRF治疗从脾胃开始，主张在治疗时，以补肾为扶正作为首选的方法，但补肾的同时必须调脾，要抓住健运脾胃、翰旋中焦、调整气机的方法，通过后期再一定程度上改善肾功能，延缓肾功能衰竭。熊氏等[16]CRF的关键是保护肾气，首务是护胃气，从某种意义上来讲，保护胃的同时也是在保护肾脏，所以要益肾扶正、慎用温补，同时益气养阴、循序渐进。以驱邪为主张氏等[17]CRF的浊邪弥漫壅阻和脏腑受害为一因一果，相结合形成了恶性循环。它的治疗主要从祛湿化痰泄浊邪、清热解毒治标实、活血化瘀通络脉、通腑导泻求出路、益气和营固根本这五个方面入手。师氏等[18]CRF最基本的病因是湿热，可以从以下3方面来治疗：和解枢机、清热利湿解毒，健脾益气、升清降浊，滋补肝肾、清热利湿。扶正与祛邪并重杜氏[19]本病主要是以正气衰败，湿邪、浊毒、血瘀为标，病理特征主要是冷热交织、虚实并见。辨证分为以下三种类型：脾肾阳虚型、三焦壅滞型、浊瘀互结型。张氏[20]主张泄补并施，正邪兼顾，立补脾益肾泄湿浊法。陈氏[21]从正虚与邪实着手，正虚治主要是补脾肾、益气养血活血、滋补肝肾；祛邪治主要是通腑泄浊、和胃降逆。该标本兼顾的主要目的是温肾解毒，扶正泄浊，活血化风。也有一些学者提出CRF应分期治疗，如洪氏等[22]认为初期以肾气不足、肾阳虚、肾不摄水为主，应该益气补血、温阳运中；中期主要是以肾阳虚、湿浊停滞为主，应该温补脾肾、利湿化浊；末期主要是以阴阳两衰、浊毒蕴之、累及多脏为主，应该调和阴阳、逐毒安脏。专方治疗

目前临床治疗CRF的专方很多，现列举一些常用且疗效已得到普遍公认的专方：表3.2专方治疗专方组成成分作用尿毒清冲剂[23]大黄、黄芪、何首乌、丹参、白术、茯苓等能提高动物血清中蛋白质、葡萄糖含量，具有补益作用；能增加24h尿量，降低血BUN、Cr。百令胶囊含虫草菌丝李氏等[24]用其治疗CRF96例，结果治疗组在Cr、Hb、TG等指标上治疗前后均有显著差异(P<0。05)。肾衰冲剂党参、黄连、丹参、陈皮、制大黄等何氏等[25]应用该方发现其能明显改善肾脏细胞结构，增加肾小球血流量，改善肾小球功能，延缓肾衰竭进展。扶正降浊汤人参、黄芪、丹参、大黄、淫羊藿、当归等王氏等[26]经过3~57个月的长期观察发现治疗后直线回归斜率(1/Cr)大于治疗前，治疗后3个月、6个月Cr显著低于治疗前，治疗后3年进入终末期肾病的危险性降低了46.15%。单味药治疗大黄：通过多种机制延缓CRF进展，几乎成了CRF必用之药。其作用机制包括：①降低Cr和BUN黎氏[27]、杨氏等[28]对151例CRF患者的前瞻性研究表明，大黄短期疗效为降低BUN水平和BUN/Cr比值，改善尿毒症症状，且长期随访CRF的进展被控制。②抑制肾小球系膜细胞增生，减少细胞基质合成，改善脂质代谢。冬虫夏草：实验表明，它可以升高血浆总蛋白和白蛋白，降低Cr和BUN水平，改善肾功能，减少轻残余肾单位代偿性肥大，延缓肾小球硬化的进度，降低肾组织的病理损害程度。它还可以调节细胞免疫，提高机体免疫力[29]。川芎：其有效成分川芎嗪能改善血液流变和高凝血性，增加肾血流量，增加肌酐清除率，降低BUN，使肾功能恢复[30]。临床观察川芎还可降低血浆内皮素，从而改善CRF的肾功能。整体排毒治疗中药结肠灌洗：现在常用的灌肠方大多数由大黄、蒲公英、牡蛎等药物组成并随症增加或者减少。将药物煎煮后保留灌肠，一般保留30min以上，可以促进肠内毒素排出。但对于失水、低氯、低钠、大便滑脱者，不应使用此法。中药药浴：这种方法可以通过出汗、超滤、弥散等作用促使体内过多水分和毒素排除汗液。药浴方有所不同。徐氏[31]以橘子叶、生姜、麻黄、桂枝、柚子皮组方，煮开后加入浴缸温浴(水温38~40℃)，浸浴20min。朱氏[32]选用川椒、红花、苍术、防风、羌活、独活、麻黄、桂枝、艾叶等加水煮沸待温时浸入双足30~40min。中药在肾区外敷：CRF更容易发生血瘀，局部热敷再加活血药可改善肾血流。外敷常用桃、桂花、生附子、乳香，淹过药水浸泡1h，再用沙袋煮热，热敷在双肾区。有些人还使用益母草、川芎、红花、骨草、白芷、丹参等。以医学为基础的艾灸：王氏等[33]用可以补肾健脾、温肾壮阳活血化瘀的中药磨成粉，然后制成粉饼。针灸在两组穴位：第1组选大椎、命门、肾俞、脾俞；第2组选中、中极、足三里、三阴交。两组穴位交替重复使用。通过医疗艾灸来调节全身状况，从而使机体免疫力提高，临床症状得到改善。综合疗法现目前，中医综合疗法被运用得较多，其中二联疗法、三联疗法、四联疗法运用最为广泛。①二联疗法多为：中药口服+灌肠、针灸+口服中药足浴+灌肠、口服中药+静滴中成药。其中中药口服+灌肠为主要疗法。②三联疗法主要有：中药内服+静滴+灌肠、中药口服+灌肠+皮肤透析、中药内服+灌肠+外敷、中药口服+灌肠+穴位注射、药敷、电刺和激光照射穴位。③四联疗法主要有：静脉滴注+中药灌肠+肾区外敷+脐疗，中药汤剂口服+中药保留灌肠+中药药浴+穴位针刺等，以及中药口服+中药制剂静滴+中药灌肠+中药离子导入等。由此可见，中药内服是综合治疗的基石，中药灌肠治疗有一定的效果。更多的研究表明，内服中药加灌肠的疗效优于单纯的中药或西药。另外，关于中药敷贴法，尽管操作上并不麻烦，但敷贴后容易掉药渣，尤其是在运动后，药贴也容易脱落，而患者的依从性差，此方法适合运动不多患者的短期观察应用，如果可以购买周围有一次性泡沫膏密封的药膏粉，并肾脏区域或脐部和腹部使用，效果更佳。中药采用联合药浴方法很方便。如果有条件，则使用家庭艾灸（艾灸足三里，三阴交，关元穴）。它具有积极的疗效，方便经济。适合家庭治疗，适合大多数患者。例如，肾区短波，穴位注射，激光穴位等需要仪器操作，并具有一定的局限性。3.2.3中西医结合治疗中医治疗和西医治疗在CRF的治疗中各有优势。中药的优势在于固本，改善肾功能，促进肠内毒素的排泄（胃肠透析+结肠透析），从而有效防止废物的积累；西医擅长维持身体的动态平衡和治疗肾功能不行的增加和其引发的并发症。因此，中西医结合预防和治疗CRF具有显着的优势和独特的疗效。傅氏[34]提出以中医药为主，以西医的饮食疗法、利尿降压、维持水电解质酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的中西医结合疗法来降低BUN、保护肾功能、延缓CRF自身进展速度、从而治疗CRF。也有学者提出，慢性肾功能衰竭可以分阶段进行中西医结合治疗。朱氏[35]提出由于CRF不同阶段残余肾单位数不同，肾脏代偿能力也不同，因此应分阶段进行治疗。建议CRF补偿期主要用于治疗原发病。如有必要，可加入ACEI以减少肾小球的损害。在此期间，辨证的基本处方应采用中药治疗，以促进血液循环，治疗方案是低蛋白饮食+ACEI+大黄，冬虫夏草制剂和中药扶正固本；在治疗肾功能衰竭时，应根据中药通瘀治疗浊度，结合西药饮食+必要氨基酸。在尿毒症阶段，应根据替代治疗，采用血液透析，腹膜或肾移植，也可以加用中医药治疗。改善症状和营养状况，并治疗并发症，提高生活质量，增加替代治疗的有效性也是使用中医药治疗的主要目的。卢氏[36]提出了CRF中西医微调优化疗法，是中西医结合的优化观点，取中西医药两者的长处，而避其短处。对于CRF的治疗，提倡更多的中西医治疗，即CRF早期和中期的中医治疗，结合西医治疗措施，包括饮食疗法，利尿血压，维持水电解质酸碱平衡，消除可逆因子等，旨在减少BUN，Cr，保护肾功能，有效延缓CRF本身的进展；在CRF的最后阶段，治疗以西医为基础，并以中医为基础进行补充。提高终末期肾功能衰竭患者的生活质量。总之，CRF治疗方法选择的目的是充分发挥中医和西医的优势，相互学习优