络病理论指导血管病变防治研究课件

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更高的心脑血管疾病发生率和死亡率心脑血管疾病发病率增加心脑血管疾病死亡率增加心血管发病率%男性女性国家健康和营养调查：1999-2008美国：2008死亡人数（千）心血管疾病癌症NCHS（国家健康统计中心）andNHLBI（国家心肺与血液研究所）年龄年龄32%26%30%Moran,BMCPublicHealth2008;8:394未来我国冠心病死亡人数显著增加脑血管病是中国第一位死亡原因预防卒中，预防卒中复发，减少死亡，减少致残，迫在眉睫！卒中——中国头号健康“杀手”1，沉重社会家庭负担中国现存卒中患者700多万2，缺血性卒中约占70%存活者中约3/4丧失劳动能力2平均每3个卒中患者中，就有1人卒中复发2每年用于卒中治疗的费用高达200亿元1中国脑卒中防治,2011;1(1):4-6卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,2011;3:2

高血压心脏病\糖尿病

TIA&脑卒中史吸烟、酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\超重\药物滥用\感染等心脑血管疾病危险因素

有效防治危险因素显著降低心脑血管疾病事件发病率

可干预的危险因素心脑血管疾病危险因素高龄性别种族气候卒中或冠心病家族史

不可干预的危险因素包括心脑血管疾病预防

预防发生心脑血管疾病的预防包括一级预防和二级预防，一级预防是无病防病发生，二级预防是患病后防止再发病，或者说没有事件防止事件的发生，有了事件防止再发生事件。缺血性心脑血管疾病的预防就是要防止动脉粥样硬化病变的发生和发展，防止发生心脑血管事件。（脑卒中二级预防是已发生卒中或有TIA病史的个体必须预防脑卒中复发。缺血性卒中预防用药阿司匹林\氯吡格雷\他汀类）发展络病理论是历史赋予的重大课题

“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也。”清·喻嘉言《医门法律·络脉论》

“遍阅医药，未尝说及络病。”“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。”清·叶天士《临证指南医案》中医学术理论体系核心脏腑经脉（络）气血《灵枢·经脉》:“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，

不可不通。”《汉书·艺文志》:“医经者，原人血脉、经落（络）、骨髓、

阴阳、表里，以起百病之本，死生之分。”络病理论在中医理论体系占有重要学术地位提出络病：春秋战国时代·《黄帝内经》

中医络病的传统认识历史发展：汉代·张仲景首次记载络病治疗方药清代·叶天士发展络病治疗方药络病概念：“久病入络”“久痛入络”将病程较长、疼

痛反复发作、迁延难愈的一类疾病归为络病，

包括胸痹、中风、癥积、消渴等，涵盖心脑

血管、肿瘤、糖尿病等重大难治性疾病

但历代医家多为散在论述，未形成系统的“络病证治”

“脉络－血管系统”作为络脉系统的有机组成部分，其发病也体现了络病发生发展演变规律。作为统一的组织器官，遍布全身的“脉络－血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，因其所处部位不同而分别表现为心、脑、周围血管等不同疾病，中医均称之为络病，这与近年国外医学界提出的“大循环病”和“泛动脉”（Panartery）概念相吻合。提出“脉络－血管系统病”概念络脉是从经脉支横别出，逐层细分，纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构。络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态及过程，深入研究并逐步阐明存在于多种难治性疾病中的“络病”这一共性病机演变规律，对于提高临床辨证治疗水平具有重要意义。络病学说是研究络病发病特点、病机变化、临床表现、辨证论治、治疗原则及治法方药的应用理论。络病学说与络病的概念内涵络脉功能障碍及结构损伤自身病变（病络生）外延导致络脉病变的致病因素继发性脏腑组织病理变化（络病成）

网络层次络脉的网络层次和空间位置15×180×180×3.4万≈160亿经脉别络系络孙络缠络

时速：气血运行时间与速度常度：气血正常循环状态和节律《针灸大成》：“自寅时起，一昼夜，人之营卫，则以五十度周于身，气行一万三千五百丈，脉行八百一十丈，运行血气，流通阴阳，昼夜流行，与天同度，终而复始也。”络脉的运行时速和常度络脉的生理功能层面“气主煦之血主濡之”

温煦充养、防御卫护渗灌濡养、供血供气信息传导、调节控制津血互换、营养代谢经气环流系统（气络）：运行经气神经内分泌免疫调节心脉血液循环系统（脉络）：运行血液血液循环络病发病特点久病入络久痛入络久瘀入络络病病机特点络体细小迂曲，气血环流缓慢，病则易滞易瘀阴络为脏腑之络，病久入深，病则易入难出经主气络主血，气病及血，伤及形质，病则易积成形络病病理机制络气郁（虚）滞络脉瘀阻络脉绌急络脉瘀塞热毒滞络络息成积络虚不荣络脉损伤络病辨证八要辨发病因素、辨病程久暂辨气病血病、辨阴阳表里辨寒热虚实、辨络形络色辨脏腑病机、辨理化检查络病治疗原则络以通为用常用治络药物辛味通络辛香通络：降香、薤白、乳香、冰片等辛温通络：桂枝、细辛等辛润通络：当归尾、桃仁等虫类通络化瘀通络：水蛭、土鳖虫等搜风通络：全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇等藤类通络祛风通络：雷公藤、海风藤、络石藤等清热通络：忍冬藤等补血通络：鸡血藤等络虚通补补血通络：当归尾、鸡血藤等滋补络道：鹿茸、紫河车、猪脊髓等补气养络：人参等理法方药严谨配伍在络病理论指导下针对络病病理机制，依据“络以通为用”治疗原则把不同络病治法和通络药严谨配伍的复方才能提高疗效，才能称为通络方药，而非在处方当中点缀一味通络药就是通络方药，要避免络病这一严肃的学术课题庸俗化。建立“络病证治”体系络（时速与常度）时间空间（网络层次和空间位置）功能（运行气血）气络-NEI网络脉络－血管系统发病特点久病入络久痛入络久瘀入络病机特点易滞易瘀易入难出易积成形八大病理机制络气郁（虚）滞；络脉瘀阻；络脉绌急；络脉瘀塞；热毒滞络；络息成积；络虚不荣；络脉损伤辨发病因素；辨病程久暂；辨阴阳表里；辨寒热虚实；辨气病血病；辨络形络色辨证六要八大证候脏腑络病辨证论治心络病；肺络病；肝络病；脾（胃）络病；肾络病；脑络病治疗原则－络以通为用按功能分类通络药物络病理论指导临床难治性疾病治疗络病与血管病变

相关性研究中医药治疗心脑血管病变研究进展20世纪：70年代－活血化瘀80年代－祛痰宽胸、芳香开窍、益气养阴90年代－益气活血90年末至21世纪初－通络治疗

“心脉血液循环系统”的脉是经络学说中运行血液的脉络部分，中医认为心主血脉，心脏是推动血液在脉管中运行的主要动力，血液是在密闭的管道中遍布全身，按一定的时速周流，循环无端。“心脉血液循环系统”“脉者血之府也”朝会于肺的脉中小血管、微血管，包括微循环心主身之血脉“十二经皆有动脉”别络、系络缠络、孙络肺朝百脉，吐故纳新动脉、静脉和肌肉与内脏中毛细血管组成长14万公里的网络，人体组织在直径只有0.01mm的血管分支处获取氧气及营养，排出二氧化碳和代谢产物，体内进行交换的部位达300－500m2。气“气为血之帅，血为气之母”心气：推动血液运行的动力宗气：“积于胸中，贯心脉以行呼吸”（《灵枢·邪客》）卫气：“营（血）行脉中”“卫（气）行脉外”（《难经》）络气：维持气血运行和脉络正常舒缩功能脑为元神之府神心藏神“心藏脉，脉舍神”（《灵枢·本神》）“血脉和利，精神乃居”（《灵枢·平人绝谷》）“血者，神气也”（《灵枢·营卫生会》）《灵枢·经脉篇》：“人始生，先成精，精成而脑髓生”“精化气”－“真气者，经气也”－气络

脑之气络－高级神经中枢功能脉络中小血管、微循环

源于解剖解剖概念“脉者血之府也”血液循环《灵枢·经水篇》所说：“外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”。

脉血管气神经体液“脉络－血管系统”同一性“脉络－血管系统”作为络脉系统的有机组成部分，其发病也体现了络病发生发展演变规律。作为统一的组织器官，遍布全身的“脉络－血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，因其所处部位不同而分别表现为心、脑、周围血管等不同疾病，中医均称之为络病，这与近年国外医学界提出的“大循环病”和“泛动脉”（Panartery）概念相吻合。提出“脉络－血管系统病”概念新病血瘀久病血瘀络脉瘀阻络脉绌急络气郁滞（或虚滞）络脉瘀塞络息成积热毒滞络络脉损伤络虚不荣络病研究开辟了不同于血瘀证的新研究领域临床治疗络病常和活血化瘀混淆，实际上血瘀证和络病是在内涵和外延上既有重叠又各自独立的两个不同的病机概念。通络治疗开辟了不同于活血化瘀治疗新领域和血活血化瘀通络祛风通络流气畅络祛痰通络荣养络脉散结通络解毒通络活血化瘀治疗通络治疗侧重于血液侧重于脉络

络病证治

证候特征基本病机辨证方法证候类型治疗原则药物分类络病证候治法、基础方、加减用药

开展难治性疾病中医病机、干预策略、有效组方的系统研究心脑血管通心络

心律失常

参松养心

慢性心衰

芪苈强心经（气）络（血）脉络络病学学科分支研究方向“络病理论及其应用研究”获2006年国家科技进步二等奖糖尿病津力达肿瘤养正消积感冒、流感连花清瘟系统建立“络病证治”体系37经（气）络（血）脉络“经脉者，行血气而营阴阳”

“十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”

“经脉者，决死生，处百病，调虚实”“经气”“血脉”经脉以脏腑为核心，以经脉（络）为枢纽，以气血为基础“经脉在里，支而横者为络，络之别者为孙”

《灵枢·

脉度》

《中医大辞典》经脉，经络名。《中医辞海》经脉即经络。《中医大辞典》经络是人体气血运行的通道；脉：脉管，气血运行的通路。高等院校教材《中医基础理论》“中医学理论体系……以脏腑经络的生理和病理为核心……”

经络学说脉络学说“医经者，原人血脉、经落（络）…以起百病之本，死生之分。”络《汉书·艺文志》脉络学说构建及其指导血管病变防治研究国家973计划项目38临床辨证论治经气运行的通路“割皮解肌，诀脉结筋”。

《史记·

扁鹊仓公列传》

“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，……脉之长短，血之清浊，……皆有大数”

《灵枢·经水》

血液循行的通路“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。”老子《道德经》经（气）络（血）脉络可分不可离气－阴阳－五行形体解剖有形血脉哲学概念无形之气道器变通脉络学说形成三要素

哲学思想－临床实践－形体解剖

脉络学说

心痛－冠心病心绞痛、真心痛－心肌梗死中风－脑血管病“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”“发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑者死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣”。《灵枢·痈疽篇》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死……痛如锥针刺其心”。《灵枢·厥病》

“夫风之为病，当半身不遂……中风使然”。《金匮要略·中风历节病》

心积－－心衰，心室重构、心脏扩大“左乳下,其动应衣,……盛喘数绝者,则在病中,结而横有矣。……宗气泄也”。《素问·平人气多论》

心悸－－心律失常“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

心痹－－风心病“风寒湿三气杂至,合而为痹也;……脉痹不已,复感于邪,内舍于心《素问·痹论》

支饮－－肺心病

脱疽－－周围血管闭塞症《金匮要略》脉络学说主要研究领域脉络学说的核心内容－营卫理论“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫”

（《难经·三十二难》）“营在脉中卫在脉外”“营卫不通血凝不流”“损其心者调其营卫”《伤寒论·辨脉法》《金匮要略》《难经·十四难》《内经》“血脉相传壅塞不通”

营卫营卫＋经脉

脉络学说

卫气营血

六经辨证

营卫＋血脉营卫＋络脉承基于“气－阴阳－五行”哲学思想提出“承制调平”亢害承制生命观疾病观治疗观预后观阴阳调平

“气－阴阳－五行”

生命运动自稳态的内在调节机制的高度概括“生克制化”、“阴阳交感”

“升降相因”、“动静相召”病理状态时机体自我代偿性调节能力“人之气也，固亦有亢而自制者”（《医经溯洄集》）

“阴阳自和者，必自愈”（《伤寒论》）

“调者和也”：中医治疗学的最高境界“谨察阴阳所在而调之，以平为期”

“必先五胜，疏其血气,令其调达，而致和平“（《素问·至真要大论》）中医治疗学的效应目标及效应规律“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”

(《素问·调经论》)制调平营气与内皮相关性卫气与外膜及神经调节相关性NEI网络血管外膜营卫交感

血管内皮收缩舒张功能；凝血、抗凝功能；免疫抗炎物质局部自主神经RASS、NO滋养血管、成纤维细胞巨嗜细胞、胶原细胞因子HPARASSHPT交感肾上腺髓质细胞因子“营在脉内”“卫在脉外”中膜血管病变血管内膜、外膜相互影响及其对中膜的影响，更全面的揭示了血管病变的发病与防治规律营气与血管内膜卫气与血管外膜及神经调节相关性高血脂、高血糖社会心理应激由内而外由外而内

实验研究揭示43系统研究血管病变中医发病、病机、辨证与治疗气候变化异常-外感六淫社会心理应激-内伤七情环境污染影响-毒损脉络生活起居异常-劳逸失度代谢产物蓄积-痰浊瘀毒

络气郁滞（或虚滞）脉络瘀阻脉络绌急脉络瘀塞络息成积热毒滞络脉络损伤络虚不荣基本病机与证候类型44突出由“调”致“平”的中医干预策略“夫治身与治国，一理之术也”（战国《吕氏春秋·审分》）提高机体保护机制减少病理损伤因素“调者和也”

《说文解字》调营卫、气血、阴阳调五脏之气、气机气化、邪正虚实内外环境和谐平衡提高机体自适应、自调节、自修复能力，重新恢复自稳态动脉粥样硬化心肌梗死死亡充血性心力衰竭危险因素心律失常社会心理行为因素？因果相连递进发展复杂疾病阻抑事件亟需建立以血管病变防治规律为核心内涵的理论体系系统干预阻抑心血管事件链是重大课题致病危险因素影响→血管功能结构损伤→斑块破裂导致事件一个患者的经历提示？1993年代谢综合征1997年冠心病2003年心肌梗死2007年心律失常2010年心力衰竭不断就医不断服药不断发展为什么？心水慢性心衰缩脉络绌急/血管痉挛窄脉络瘀阻/动脉硬化闭脉络瘀塞/血管堵塞心悸心律失常“孙络-微血管”营卫“由络以通、交会生化”异常

营卫交感异常与内皮-中膜-外膜相互影响

急性脑梗急性心梗无再流糖尿病肾病阻断心血管事件链的内在机制通络药物的药效物质、作用机制及临床研究创新发展脉络学说的营卫“由络以通、交会生化”理论心脑肾异病同治共性机制系统构建脉络学说

通心络胶囊参松养心胶囊芪苈强心胶囊运用络病理论探讨血管病变中医病机与治疗欧洲1、美国2、中国3等国内外心绞痛治疗指南均明确指出心绞痛治疗的两大目标：1.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27(11):1341-13812.GibbonsRJ,etACC/HAHPracticeGuidelines20023.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-20647与药物治疗相比：

PCI未能表现出更多长期益处1.NEnglJMed2007;356:1503-1515.2.JACC2003.42(7):1161-1170.与药物治疗相比：PTCA不能改善心绞痛患者长期预后COURAGE研究1RITA-2研究2介入及手术治疗有效改善症状，但预后仍存争议药物仍然是心绞痛治疗的主要手段4850通心络组方原则－－“络以通为用”络以通为用血液保护血管保护心脑保护祛除络病之因（络病外延）直接通络（络病内涵）修复络病继发病理改变（络病外延）调整气络-NEI网络、基因、蛋白、代谢网络以及信号转导途径等内皮功能障碍（复旦大学中山医院）动脉粥样硬化（第二军医大学）血管痉挛（中国医科大学）微血管损伤治则“病络生而络病成”急性心梗再灌注微血管保护－－实现心肌有效再灌注的关键（北京阜外心血管病医院）急性脑梗缺血区微血管保护－－脑梗死治疗新靶点（北京中医药大学）糖尿病微血管病变治疗（第二军医大学）通心络三重保护，有效防治脑梗死络以通为用血液保护血管保护脑组织保护祛除络病之因直接通络修复络病继发病理改变益气通络人参辛香通络降香冰片化瘀通络水蛭土元搜风通络全蝎蜈蚣蝉蜕增加脑血供，保护缺血区微血管降脂抗凝、抑制血栓形成保护神经元，减轻神经功能缺损通心络51通络除具有单纯针对血液的活血化瘀作用之外更有血管与缺血组织保护的作用血液血管重要参与因素血管病变环节通心络改善内皮功能障碍稳定粥样斑块解除血管痉挛保护微血管的完整性促进治疗性血管新生降脂、抗凝增强纤溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成改善血液流变学活血化瘀心脑缺血组织抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络三重保护，减少心梗介入后无复流络以通为用血液保护血管保护心肌保护祛除络病之因直接通络修复络病继发病理改变益气通络人参辛香通络降香冰片化瘀通络水蛭土元搜风通络全蝎蜈蚣蝉蜕保护微血管结构和功能的完整性祛除心梗高危因素缩小心梗面积保护心功能减少无复流通心络通心络保护心梗缺血区微血管及心肌组织杨跃进等.中国病理生理学杂志.2005,22(7):1366-1369杨跃进,等.中华医学杂志,2005,85(13):883-888ShengKang,etal.ClinicalandInvestigativeMedicine,200730(3):E133-E145KangSheng,YangYue-jin,etal.Cytotherapy.2010Aug24.杨跃进,等.中华医学杂志,2009,89(20):1421-1426通心络保护微血管内皮细胞，抑制细胞凋亡通心络保护心肌缺血区微血管结构和功能的完整性通心络增加梗死区新生血管密度通心络能够缩小心肌梗死面积通心络减少心肌无再流面积，效果不次于他汀通心络抑制心室重构，保护心功能微血管保护心肌组织保护通心络内皮细胞介导血管保护保护微血管完整性促进侧支循环建立促进治疗性血管新生神经保护保护神经元超微结构抑制神经元调亡减少再灌注异常区域面积，增加脑血供，有效改善临床症状减少脑梗死患者神经功能缺损，提高日常生活质量减少脑梗死患者心脑血管事件的发生率改善脑血循环减少神经功能缺损临床获益通心络血管保护＋神经保护，有效防治脑梗死55针对血管病变共性病理环节组方通心络益气通络：人参流气畅络:

降香、檀香、乳香、冰片化瘀通络:

水蛭、土鳖虫、赤芍

搜风通络:

蜈蚣、全蝎、蝉蜕益气活血搜风通络心脑血管病病机络气虚滞络气郁滞脉络瘀阻脉络绌急以络病理论为指导内皮功能障碍动脉粥样硬化血管痉挛内皮功能障碍血液保护降脂

降低TC、LDL、TG，升高HDL抗凝

抑制血小板黏附聚集增强纤溶活性抑制血栓形成抗炎抗氧化血管保护保护血管内皮抑制稳定斑块解除血管痉挛保护微血管完整性促进治疗性血管新生改善AS

血管病理环节减少AS危险因素心脑缺血组织保护络病理论指导创制的血管保护剂通心络多组分多途径多靶位抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络“治疗＋预防”心脑血管病高血脂高血压糖尿病血液保护内皮一级预防解除动脉痉挛抑制稳定斑块预防再狭窄预防再发二级预防既病防变减少事件抗氧化抗炎保护缺血再灌注微血管及心脑组织减少高危因素对血管内皮损伤通心络整合调节降脂抗凝

心脑血管病防治优选方案“金三角”方案（ATS）ATS“金三角”通心络T阿司匹林A他汀类药物S抗凝、降脂、抗炎、抗氧化、提高缺氧耐受性、保护微血管结构与功能完整性抑制血小板聚集

＋TXL增强纤溶活性＋

TXL有效治疗阿司匹林抵抗＋

TXL提高缺血耐受性抗凝，抑制血小板聚集降脂、抗炎降脂（升高HDL途径机制不一致）

＋抗炎、抗氧化损伤

＋增加纤维帽厚度

“金三角”方案调整全身NEI网络稳态稳定斑块＋解除痉挛，扩张血管，增加心脑血流保护内皮稳定斑块心脑治疗一级预防既病防变二级预防通心络临床适应症及用法用量

治4，维3，预防2治疗：治疗冠心病心绞痛、TIA发作等心脑血管病发作期/急性期治疗时一次4粒，一日3次，至少连用6个月以上；维持：冠心病心绞痛、TIA等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络3粒，一日3次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低心梗、脑梗的发生率；预防：心梗/脑梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病应用（一级预防），一次2粒，一日3次。长期服用；国家基本药物目录国家医保甲类品种61

唯一经循证医学证实安全有效治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常的首选用药唯一具有多离子通道和非离子通道整合调节作用的抗心律失常药物6262益气养阴荣养心络安神清心疏通络脉人参、麦冬、五味子桑寄生酸枣仁山茱萸丹参赤芍土鳖虫甘松黄连龙骨参松养心胶囊组方特点心慌、气短、心烦、失眠、脉结代补胸中大气收敛元气之虚脱心络降低心肌细胞自律性改善心脏传导功能调节自主神经改善心肌细胞代谢改善供血该药具有多离子通道阻滞与非离子通道整合调节作用，揭示了临床快慢兼治，且无导致心律失常的心脏电生理基础

快速型（室早、阵发性房颤）INa、ICa

、Ik

多离子通道阻滞

缓慢型

心律失常

调节自主神经改善心脏传导整合调节优势改善心肌缺血

李宁,等.中华医学杂志,2007,87（14）：995-998李宁,等.疑难病杂志,2007,6(3):133-137FENGLi,GONGJing,JINZhen-yi,etal.ChineseMedicalJournal2009;122(13):1539-1543（IF:0.952）参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用参松养心胶囊—整合调节，快慢兼治治疗早搏疗效优于美西律

治疗阵发性房颤疗效与心律平相当

治疗缓慢性心律失常疗效确切

治疗窦缓伴早搏、心律失常伴心衰的有效药物

服用安全，未见心脏不良反应调节心脏多离子通道调节植物神经功能调节心脏传导改善供血改善心室重构调律65科学循证

权威评价南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属朝