医疗机构院内感染防控流程规范

医疗机构院内感染防控流程规范汇报人：XX2024-02-05目录院内感染概述与重要性组织架构与人员职责环境卫生与消毒管理医疗器械与用品管理患者管理与教育宣传监测、报告与应急处置院内感染概述与重要性01院内感染分类根据感染部位可分为呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、皮肤软组织等感染；根据病原体种类可分为细菌感染、病毒感染、真菌感染等。院内感染定义指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。院内感染定义及分类院内感染防控是医疗质量管理的重要组成部分，对于保障患者安全、提高医疗质量、降低医疗成本具有重要意义。坚持预防为主、科学防控、依法管理、持续改进的原则，全面落实各项感染防控措施。防控意义防控原则防控意义与原则国家卫生健康委员会等相关部门制定了一系列关于院内感染防控的政策法规，如《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等，为医疗机构开展院内感染防控工作提供了法律依据和指导。政策法规背景医疗机构应当建立健全院内感染防控组织体系，制定并落实各项感染防控规章制度和工作规范。医疗机构应当加强医务人员院内感染防控知识培训，提高医务人员防控意识和能力。医疗机构应当定期开展院内感染监测、风险评估和防控效果评价，及时发现和整改存在的问题。医疗机构应当积极配合相关部门开展院内感染防控监督检查和应急处置工作，保障患者和医务人员的健康和安全。医疗机构责任与义务组织架构与人员职责020102防控领导小组的组成由医院主管领导、感染控制部门负责人、临床科室主任等组成。防控领导小组的职责负责制定院内感染防控策略、监督防控措施的执行、评估防控效果等。防控领导小组设置及职责01感染控制部门与临床科室的协同感染控制部门提供防控指导，临床科室负责具体执行。02医技科室与后勤保障部门的协同医技科室提供检测支持，后勤保障部门负责环境清洁与消毒等。03多部门联合应急响应机制建立多部门联合的应急响应流程，确保在发生感染事件时能够迅速响应。各部门协同工作机制感染控制专（兼）职人员01具备相关专业知识，负责院内感染的监测、报告与控制工作。02临床科室感控小组人员由科室主任、护士长和感控医生、护士组成，负责本科室感染防控措施的落实。03微生物室检验人员具备相关资质，负责院内感染相关样本的检测工作。关键岗位人员配置及要求针对全院员工开展感染防控知识培训，提高防控意识。全员培训关键岗位专业培训考核与奖惩对关键岗位人员进行专业培训，确保其具备相应的防控能力。建立考核机制，对感染防控工作进行考核，并根据考核结果给予相应的奖惩。030201培训、考核与激励机制环境卫生与消毒管理0301制定医疗机构内部环境卫生管理制度和标准，明确各部门、各岗位的职责和要求。02定期开展环境卫生检查和评估，确保环境整洁、无污染。03加强对医疗机构工作人员的环境卫生知识培训，提高其环境卫生意识和技能。环境卫生标准制定与执行01根据不同区域、不同物品的污染程度和风险等级，选择合适的消毒方法。02制定消毒操作规范，明确消毒剂的选择、配置、使用方法和注意事项。定期对消毒设备进行维护和保养，确保其正常运转和消毒效果。消毒方法选择及操作规范02对医疗机构内部的重点区域，如手术室、产房、婴儿室、重症监护室等，制定专门的消毒措施和管理制度。加强对重点区域的环境卫生监测和消毒效果评估，确保消毒措施得到有效落实。对重点区域的工作人员进行专门的消毒知识和技能培训，提高其消毒意识和能力。重点区域消毒措施落实针对监测和评估中发现的问题，及时制定改进措施并督促落实。鼓励医疗机构工作人员积极参与环境卫生和消毒管理的持续改进工作，提出改进意见和建议。建立医疗机构内部环境卫生和消毒管理的监测和评估机制，定期对各项措施的执行情况进行检查和评估。监测、评估及持续改进医疗器械与用品管理04

医疗器械采购、验收及存储要求采购从具有合法资质的供应商处采购，查验产品合格证明文件，确保购进产品合法、有效。验收建立并执行进货查验记录制度，记录医疗器械的名称、型号、规格、数量、生产日期、生产批号、有效期、销售日期等信息。存储按照医疗器械的贮存要求分库（区）、分类存放，医疗器械与非医疗器械分开存放，并定期检查、及时清理过期、破损的医疗器械。清洁使用前对医疗器械进行全面清洁，去除表面的污垢和有机物。消毒根据医疗器械的材质、形状和使用频率选择合适的消毒方法，如高压蒸汽、紫外线、化学浸泡等。灭菌对需要灭菌的医疗器械进行彻底灭菌处理，确保无菌状态。保存消毒或灭菌后的医疗器械应存放在干燥、清洁、通风良好的地方，避免再次污染。使用过程中消毒处理流程同医疗器械采购、验收要求，同时查验产品是否具有一次性使用标识。采购与验收严格按照产品说明书和操作规程使用一次性医疗用品，确保用前无菌、用后即弃。使用使用后的一次性医疗用品应按照医疗废物进行分类收集、运送和暂存，最终交由具有资质的医疗废物处置单位进行无害化处置。处置一次性使用医疗用品管理分类收集根据医疗废物的类别，将感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物分别收集于专用包装物或容器内。处置最终交由具有资质的医疗废物集中处置单位进行无害化处置，同时执行危险废物转移联单管理制度。环保要求医疗废物的收集、运送、暂存、处置等过程应符合国家和地方有关环境保护的法律法规和标准要求，防止对环境造成污染。运送与暂存使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照规定的时间和路线运送至指定的暂存地点。暂存设施、设备应具有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。废弃物处理及环保要求患者管理与教育宣传05所有患者入院前应接受体温检测、流行病学史问询和呼吸道症状筛查。入院前筛查对疑似或确诊感染的患者，应立即采取隔离措施，安排单人单间隔离治疗。隔离措施对与感染患者有过密切接触的人员进行登记，加强健康监测，必要时采取隔离措施。密切接触者管理患者入院筛查及隔离措施环境消毒加强诊疗环境的通风换气，定期对空气、物表、医疗器械等进行消毒。医务人员防护医务人员应严格遵守防护规定，正确穿戴防护用品，如口罩、手套、隔离衣等。手卫生医务人员应严格执行手卫生规范，接触患者前后均应洗手或使用手消毒剂。诊疗过程中防护措施落实03健康监测对陪护人员定期进行健康监测，如有发热、咳嗽等症状应及时报告并采取相应措施。01陪护人员培训对陪护人员进行防控知识培训，指导其正确佩戴口罩、手卫生等防护措施。02陪护人员管理限制陪护人员数量，尽量固定陪护人员，减少人员流动带来的交叉感染风险。陪护人员培训和管理通过宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种途径向患者和陪护人员宣传防控知识。包括新冠病毒的传播途径、预防措施、手卫生规范、咳嗽礼仪等。同时，针对不同人群制定个性化的健康教育方案，提高防控措施的针对性和有效性。宣传途径宣传内容健康教育宣传途径和内容监测、报告与应急处置06应设立包括医院感染发病率、多发部位感染率、医疗器械相关感染率等在内的监测指标。监测指标通过定期巡查、临床科室上报、微生物实验室数据等途径收集感染相关数据。数据收集方法监测指标设置和数据收集方法发现异常事件后，应立即上报科室主任或护士长，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。确诊的医院感染病例，临床科室应于24小时内上报医院感染管理部门；疑似医院感染暴发事件，应立即上报并启动应急预案。异常事件报告流程和时限要求时限要求报告流程应急预案制定根据医院感染的特点和危险因素，制定针对性的应急预案，包括组织指挥、通讯联络、现场处置、医疗救治、后勤保