新冠肺炎疫情防控健康摸排卡

新冠肺炎疫情防控健康摸排卡汇报人：XXX单击此处添加副标题目录01添加目录项标题02基本信息04旅居史06联系方式03健康状况05工作与学习情况07其他信息添加章节标题01基本信息02姓名姓名的填写应准确、规范姓名的填写应与身份证、户口本等证件上的姓名保持一致姓名是识别个人身份的重要信息姓名包括姓和名两部分性别性别分类：男性、女性、其他性别填写：根据实际情况填写性别确认：确认填写的性别是否正确性别统计：统计不同性别的人数年龄填写年龄的区间：如20-30岁、40-50岁等填写年龄范围：18岁以下、18-60岁、60岁以上填写年龄的具体数值：如25岁、50岁等填写年龄的类别：如儿童、青少年、中老年等身份证号添加标题身份证号是居民身份证的号码，由18位数字组成添加标题前六位数字表示地区代码，第七至十四位数字表示出生日期，第十五至十七位数字表示顺序码，第十八位数字表示校验码添加标题身份证号是居民身份的唯一标识，用于办理各种业务添加标题身份证号的保密性非常重要，不得随意泄露给他人健康状况03体温发热原因：感染、炎症、肿瘤等正常体温范围：36.5℃-37.5℃发热症状：体温超过37.5℃体温测量方法：口腔、腋下、直肠等体温异常处理：及时就医，避免接触他人，做好个人防护是否有咳嗽、乏力等症状乏力：是否出现乏力症状，持续时间，乏力程度等发热：是否出现发热症状，持续时间，发热程度等腹泻：是否出现腹泻症状，持续时间，腹泻程度等头痛：是否出现头痛症状，持续时间，头痛程度等皮疹：是否出现皮疹症状，持续时间，皮疹程度等咳嗽：是否出现咳嗽症状，持续时间，咳嗽程度等呼吸困难：是否出现呼吸困难症状，持续时间，呼吸困难程度等咽痛：是否出现咽痛症状，持续时间，咽痛程度等肌肉酸痛：是否出现肌肉酸痛症状，持续时间，肌肉酸痛程度等恶心呕吐：是否出现恶心呕吐症状，持续时间，恶心呕吐程度等是否有接触过确诊或疑似病例接触后的身体状况：是否有发热、咳嗽、呼吸困难等症状，是否进行核酸检测，检测结果如何接触后的自我隔离情况：是否进行自我隔离，隔离时间，隔离地点接触地点：具体地点接触方式：直接接触/间接接触是否接触过确诊或疑似病例：是/否接触时间：具体日期是否有佩戴口罩等防护措施添加标题添加标题添加标题添加标题是否使用其他防护措施：是/否是否佩戴口罩：是/否是否保持社交距离：是/否是否进行手部消毒：是/否旅居史04近14天内是否离开过本地03离开时间：离开本地的具体时间01离开本地：是否在近14天内离开过本地02离开原因：因何原因离开本地07返回方式：返回本地的交通方式05离开方式：离开本地的交通方式06返回时间：返回本地的具体时间04离开地点：离开本地的具体地点去过哪些地方添加标题添加标题添加标题添加标题国外：美国、英国、法国、德国等国内：北京、上海、广州、深圳等港澳台地区：香港、澳门、台湾等其他地区：如非洲、南美洲等与什么人有过接触家庭成员：包括父母、配偶、子女等同事、同学、朋友等：包括工作、学习、社交等场合认识的人陌生人：包括在公共场所、交通工具上遇到的人医护人员：包括医生、护士等在医疗机构接触过的人其他：包括在旅行、出差、探亲等过程中接触过的人是否了解当地的疫情防控政策了解当地的疫情防控政策，可以更好地保护自己和他人了解当地的疫情防控政策，可以更好地了解当地的疫情情况了解当地的疫情防控政策，可以更好地遵守当地的疫情防控规定了解当地的疫情防控政策，可以更好地配合当地的疫情防控工作工作与学习情况05是否需要上班或上学工作：根据公司或单位的安排，是否需要上班建议：保持良好的作息习惯，合理安排工作和学习时间特殊情况：如隔离、居家办公等，是否需要在家工作学习：根据学校的安排，是否需要上学工作或学习单位名称及地址单位名称：XX公司地址：XX市XX区XX路XX号单位性质：私营企业/国有企业/事业单位/学校等工作/学习内容：具体工作内容或学习课程是否参加了聚集性活动是否参加了聚会、聚餐、会议等聚集性活动是否参加了学校、公司组织的集体活动是否参加了社区、社团组织的集体活动是否参加了其他形式的聚集性活动是否了解工作或学习单位的疫情防控措施了解程度：是否了解本单位或学校的疫情防控措施措施内容：包括但不限于佩戴口罩、保持社交距离、定期消毒等遵守情况：是否遵守本单位或学校的疫情防控措施建议反馈：如有建议或反馈，可向本单位或学校提出联系方式06联系电话联系电话：123-4567-8901工作时间：周一至周五，9:00-18:00紧急情况：24小时接听咨询内容：疫情防控、健康摸排、疫苗接种等紧急联系人及电话备用联系电话：139XXXX5678备用联系人：李四联系电话：138XXXX1234紧急联系人：张三其他联系方式（如微信、QQ等）微信：添加好友，发送消息QQ：添加好友，发送消息微博：关注官方账号，私信邮箱：发送邮件，等待回复其他信息07是否接种了新冠疫苗是否接种了新冠疫苗接种疫苗的种类接种时间接种后的反应接种地点接种后的注意事项是否需要帮助或支持（如医疗救助、心理疏导等）