2 第二章 工矿商贸事故案例10个 湖北当阳8-11重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告

湖北当阳“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告20168111449企业命名的224人重伤，直接经济损失约2313万元。有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。（国务院令493）（354812和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调（以下简称事故调查组鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取一、基本情况（一）事故发生单位情况。（以下简称矸石发电公司200211620146700（法定代表人双国庆）330033%。201418年到期换证。工商营业执照统一社会信用代码为91420582741797379M，法定代表人为余华强，注册地为当阳华强化工集团股份有限公司（以下简称华强化工集团）。该公司于2002115000号WH（0311）201858华联产项目的建设，主导管控着矸石发电公司的生产经营活动。对矸石发电公司实行“四统一”的管理。即：（1）人力资源（包括专业技术人员和管理人员任命、员工招聘及培训等）统一管理；（2）财务（包括公司资金收支、银行融资、委派财务人员、会计核算办法等）统一管理；（3）物资采购（包括采购晋煤集团的煤炭等）统一管理；（4）生产调度（包括生产蒸汽、电等）统一管理。（二）事故相关单位情况。（以下简称昂戈力公司2006124代码为91500112795877497T，注册地为重庆市渝北区翠苹20200（相关行政许可不得从事生产经营活动嘴的许可证。事故喷嘴生产场地为重庆市渝北区鑫城名都小区2幢楼48m^2,第二层为办公区，使用面积约48m^2。生产场地狭小，生产1（院201871020005000有山东省住建厅颁发的工程设计资质(证号：A237002018，有效期：2016242018710（证号：TS1810489-2016，有效期：2012年8月13日-206年9月0GBG2GC13)、GC2、GC3、GD1(仅限亚临界以下)、GD2）。（三）热电联产项目情况5528200922009102052012825MW压机组热电联产技改项目可行性研究说明书》。2012月，省水利厅通过该项目水土保持方案。2012112012122012〕572），核准批复4220t/H流化床锅炉，1台12.5MW高温高压背压式汽轮机和1台12.5MW12.5MW的空冷发电机，锅炉的燃料是煤矸石。2014关机构开展热电联产项目初步设计(含安全设施设计专篇)的情况下，由余华强主持华强化工集团召开相关负责人会175t/h2300t/h，125MW125MW25MW20144（矸石发电公司投资方与环能设计院签订热电联2×25MW20147175t/h2300t/h125MW轮机和125MW225MW201642016320156有限公司，在此期间穿插开展了锅炉及主蒸汽管道安装工集团和矸石发电公司自行招标采购了热电联产项目所需的主要设备：武汉锅炉集团有限公司制造的2台蒸汽量为300t/h高温高压锅炉，中国长江动力集团有限公司制造的2台汽轮发电机（125MW30MW），重庆昂戈力仪表有限13（22、3）1标准喷嘴。2016420165175t/h2300t/h125MW130MW30MW20161（省能源局当阳市马店矸石发电有限责任公司煤矸石热电联产项目有关核准事项的通知》（鄂发改审批服务[2015]515），对热电联产项目进行了确认，同意其“自发自用，余量上20168（省能源局）申报核准变更建设内容相关事宜，因相关材料不齐全，省发改委（省能源局）未予受理。项目运行情况。电力、供热运行方式。电力运行方式：矸石发电10kV1110kV20166（75t/h3（300t/h8.83MPa530℃的蒸汽2（30MW）发电、供热。23.8MPa333.8MPa1（25MW）2.1）。压力管道检测情况。2016117512日，湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院对事故管道（300t/h）20165271管道检验室副主任、压力管道检验师洪海。（28和《火力发电建设工程启动试运及验收规程》（DL/T5437-2009）的有关规定，没有委托有资质的单位开展调试照国家和电力有关建设项目档案归档的规定做好归档移交工作。华强化工集团和矸石发电公司擅自组织人员从20165167132开展（72h+24h）调试运行。201672711试生产情况。检修完成后，华强化工集团和矸石201671285（1731电公司，85），201686811144925MW，2机有功功率5M2号锅炉主蒸汽压力.5Ma53℃，流量20～26th3号锅炉主蒸汽压力9.5Pa50℃，280～290t/h发电公司热电联产项目成为向华强化工集团供热的唯一201686（四）事故区域情况8.0m240m^2中控制室屋顶和给煤机层之间的管道夹层区域13.7m标高处。（2.2）1、2、31、2161026（2.3）。3.量，既属于计量仪表，又是管道的一部分。（2.4）4.2（2.2）。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过20168100集中控制室前楼板上滴水、2开始漏汽，锅炉运行班长江涛将泄漏情况报告给当班值班长，但直到8月10日8点下班也未收到处置指令。8101181192无法确定泄漏点具体位置。8月11日11点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率2360℃，指示当班员工继续加强监控。81112322，114058111251间”微信群上发布了2号锅炉事故喷嘴附近的照片。8111257信群，希望领导能够看到。81113“2炉主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明显且伴随高频啸叫声”。811133012赵玉峰并未及时赶到现场处置。81113501420生产部部长叶锦华先后三次接矸石发电公司生产科副科长张华锋和华强化工集团生产调度中心调度庄华程电话报告“2号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华没有赶8111420杨向华强化工集团设备动力部部长庄小云电话报告“2化工集团设备部2名工程师到矸石发电公司集中控制室指导。8111430截至14时49分事故发生，华强化工集团和矸石发电公2号锅炉一直处于运行状态。8111449故喷嘴上的焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷出，3号锅炉的高温管道断口形成108.0m至15.5m层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（530℃，9.5MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设备损毁。事故发生4-5分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始连2310（二）事故信息报告情况201681114511208111517民医院关于事故情况的电话后，迅速报告当阳市市长张世责成市安监局刘超局长核实情况。8111542置。8111606度现场情况。8111642况。81117事故信息。向当地安监部门报告事故相关信息。（三）事故救援和善后处置情况现场，设置现场警戒，全力搜寻和抢救伤亡人员。后迅速赶赴现场，指导救援和处置工作。当阳市迅速启动应急预案，成立“8.11”事故处置工84（四）事故伤亡和经济损失情况262114人重伤仍在医院接受治疗（见附件3）。事故共造成直接经济损失2313三、事故原因及性质（一）直接原因2（二）管理原因造成事故的直接责任原因分析调查表明，造成本次重大事故有以下四个环节的直接责任：采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。华强化工集团的设备采购负责人收受设备供应商昂戈使用。供应商昂戈力公司在明知自身不具备生产高温高压设钢焊缝进行焊接，焊缝最薄处有效厚度仅1-2mm，远远低于规范要求的21.2mm发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。把矸石发电公司作为向华强化工集团供电和供热的主要来本来只要5分钟左右，就可以实现减压停炉的措施未能实施，最终隐患持续恶化，导致重大事故发生。厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中热电联产项目设计没有按照核准（兼消防控制室蒸汽，为人员逃生争取必要的时间。管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。缝未进行检验检测，放过了重大事故隐患。质监部门在进行特种设备监管时，对事故喷嘴具备压力造成事故的有关单位责任原因分析矸石发电公司。一是没有按照省发改委对矸石发华强化工集团。一是没有按照省发改委对矸石发电公司热电联产项目核准通知的要求建设，擅自变更项目核准内容，批小建大。没有按照项目核准文件要求委托设计单位开展设计，且要求设计单位违反规定程序编制热电联产项目安全设施设计专篇。二是设备采购管理严重失控。企业对干部监督管理不力，设备采购相关负责人利用职务上的便利，与设备供应商相互勾结、收受贿赂，导致质量严重不合格的劣质产品被采购进来，并被安装在高温高压的管道上，直接导致发生事故。三是没有按照有关规定委托有资质的单位开展调试工作，擅自组织调试。在未进行锅炉管道安全检测验收、未与供电公司签订并网调度协议、未办理调试质量验收以及资料完整归档的状况下，擅自转入试生产。四是通过对矸石发电公司实行“四统一”管理，剥夺其作为独立法人应具备的安全管理自主权，致使蒸汽管道在发生严重泄漏的情况下，矸石发电公司相关负责人要向华强化工集团请示报告，不敢轻易下达停炉的处置措施。五是相关负责人严重失职，对事故喷嘴发生重大事故隐患处置不力。华强化工集团相关负责人在接到事故喷嘴出现重大事故隐患的报告后，未赶到现场处置，未及时采取有效处置措施消除隐患，最终导致重大事故发生。六是安全管理工作缺失。安全生产责任制落实不到位，对矸石发电公司安全生产工作监督检查不力，未按要求组织安全教育培训，对特种作业人员无证上岗问题未予检查纠正，以致相关管理人员、技术人员和现场操作人员对安全风险不能正确辨识、对事故隐患缺乏有效处置能力。昂戈力公司。采取行贿手段，与华强集团公司设2事故发生负有责任。环能设计院。没有按照省发改委项目核准文件要（兼消防控制室（GB50049-2011）10（DL-T5461.102013）等规湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院。负有对宜昌市质量技术监督局。负有对宜昌市行政区域北特种设备检验检测研究院宜昌分院履行特种设备检验检特种人员无证上岗的违法违规行为。湖北特种设备检验检测研究院。负有对省内特种职责的问题失察。湖北省质量技术监督局。负有对全省特种设备安全监督管理的职责。没有依法履行职责，对宜昌市质监局、当阳市质监局未认真履行特种设备安全监管职责的问题失察，对湖北特种设备检验检测研究院及其宜昌分院未认真履行特种设备检验检测法定职责的问题失察，对下级单位的履职管理和安全教育缺失，对全省高温高压管道安全监管的组织指导不力。当阳市经济商务和信息化局。负有对当阳市行政具备并网运行条件的情况下，为其申报并网运行资格。负有对宜昌市行政区域内电力事业的监督管理职责。没有依法履行职责，对当阳市经济商务和信息化局履行电力事业监督管理职责指导、监督不力，在事故单位热电联产项目不具备并网运行条件的情况下，为其申报并网运行资格。湖北省能源局。负有对省内电力建设项目核准、电力建设项目监督管理法规政策，未切实履行行业管理职热电联产项目现场核查就对其并网确认。负有申报能源项目的目未按省发改委核准内容建设的问题失察失管。负有对申报能源项目的初审和管理职责。没有依法履行职责，对落实宜昌市发改委转发省发改委项目核准文件中有关事项要求监督管理不到位，对能源项目在建设过程中不跟踪督办、不监督检查。对矸石发电公司热电联产项目未按省发改委核准内容建设的问题失察失管。负有对本行政区域内国有土地资项不具备法定条件的情况下，违规为其办理国土使用产权证。（规划负有对本行政区域内城地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证。负有对本行政区域内安全生产认真履行安全监管职责的问题失察。负有对本行政区域内安全生产全生产工作组织指导不力。（三）事故性质认定湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故是一起生产安全责任事故。四、事故发生单位和事故相关单位及相关责任人员处理意见（一）司法机关已采取措施人员。1112201721910162017222叶锦华，男，19784162017222起诉。双国庆，男，19681012017219赵玉峰，男，19693252017120王怀国，男，19661052017120日被当阳市公安局移送起诉。李渝川，男，1978412售伪劣产品罪于20172218.张则军，男，1973年12月28日出生，2014年8月20151120172221210集团安全部部长。因涉嫌帮助毁灭证据罪于2016年12月9日被当阳市公安局移送起诉。洪海，男，43201693宜昌市检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。饶友谊，男，3420161128日，宜昌市检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。韩峥，男，54测研究院宜昌分院总工程师、技术负责人。2017321日，宜昌市检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。13.杨勇，男，55200832016320161129日，当阳市检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。胡华，男，56当阳市委员会经济委员会主任。2017215赵红军，男，4520161129产经营单位的主要负责人。（二）建议实施行政处理、行政处罚的相关人员。给予其撤职处分，并进行经济处罚。新建热电联产项目进行调试，而是自行组织调试工作。810811规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。（华强集团公司物资采购部部长给予其撤职处分，并进行经济处罚。业有关规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。令华强化工集团依据企业有关规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。依据企业有关规定给予其撤职处分，并进行经济处罚。其在对热电联产项目的集中控制室与高温高压蒸汽管道进行布置设计时，未考虑高温高压蒸汽管道与人员高度集中区程师，项目建筑设计审核人。未履行职责，在对马翠华报送的集中控制室玻璃隔断设计审核中，没有提出隔热、防火、抗冲击等技术要求，严重失职，未尽到设计审核把关责任。责令环能设计院依据企业有关规定给予其开除处分，并进行经济处罚。根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国注册建筑师条例》、《勘察设计注册工程师管理规定》等规定，提请地方相应建设行政主管部门责令其停止执行相关职业资质业务，由相应专业委员会吊销其注册证书。马翠华，女，时任环能设计院工程师，建筑专业主（GB50049-2011）10（DL-T5461.10-2013）等规定要《中华人民共和国注册建筑师条例》、《勘察设计注册工程册证书。张福泉，男，时任环能设计院董事长。未履行安全张冠洲，男，时任环能设计院院长。未履行安全生（三）给予政纪处分和行政问责人员。徐罗军，男，汉族，19688大学学历，19887200064201410道检验室未全面履行压力管道监督检验检测职责的问题负宋永佳，男,汉族，19663201172014810力管道检验室及其工作人员未全面履行压力管道监督检验检测职责的问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条，《事业单位工作人员处分暂行规定》10121987720141971999620141建议给予其记过处分。郭一彬，男，汉族，19682大学学历，199062000420153协管的湖北特检院宜昌分院未全面履行压力管道监督检验检测职责的问题负重要领导责任。根据《行政机关公务员处10大学学历，1982年8月参加工作，1992年3月加入中国共产党。201010（以下称特设科院未全面履行压力管道监督检验检测职责的问题负主要领条、第十二条的规定，建议对其予以免职处理。8大学学历，198671994620118181988812检院及其宜昌分院未全面履行压力管道监督检验检测职责971994720104（以下称特设处4宜昌市质监局未有效履行特种设备安全监管职责的问题负的规定，建议给予其行政记过处分。61219821120141有效履行特种设备安全日常监管职责的问题负主要领导责覃波，男，汉族，19631110198672（20151黄波，男，汉族，19666819941220103201528第八条、第十二条的规定，建议给予其免职处理。张华锋，男，汉族，197410820026201592大专学历，1987720011120156业不按项目核准内容进行建设的情况下同意上报并网运行例》第二十条的规定，建议给予行政记大过处分。196199199512产党。2010820141事故企业不按项目核准内容进行建设的情况下同意上报并十条的规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。朱敏，男，汉族，19817122005820153为宜昌市经信委经济运行协调办公室具体负责电力企业并网许可的工作人员，未认真审核事故企业并网运行申请材料，没有发现事故企业不按项目核准内容进行建设的情况，3历，198361984312度处未严格审核事故企业并网运行申请的问题负重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。4大学学历，198471998520141该处未发现事故企业不按项目核准内容进行建设的问题负271990121，201633719926520151委转发省发改委项目核准文件中的有关要求履行监督管理职责，对事故企业不按项目核准内容进行建设失察失管的问，1964101982219901220123该委向当阳市发改局转发省发改委项目核准文件后不跟踪第八条、第十二条的规定，建议对其诫勉谈话。851996720162第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。2大学学历，198411996612源办公室向当阳市发改局转发省发改委项目核准文件后不跟踪督办、不监督检查，对事故企业不按项目核准内容进行123198772011671219836220163刘伟，男，汉族，1970671997620142违规为事故企业办理建设工程施工许可证的问题负直接责781989102010412011105719996111市安委会主任。张世敏作为当阳市政府市长和市安委会主认真履行安全生产监管职责的问题失察，负有重要领导责12120127201512条的规定，建议给予其行政记大过处分。7大学学历，19787199252012年12022（四）事故发生单位和事故相关单位的处罚建议产法》实施行政处罚。产法》实施行政处罚。级。（五）对相关监管部门及政府的问责建议建议责成当阳市人民政府向宜昌市人民政府作出书面检查。建议责成宜昌市人民政府向湖北省人民政府作出书面检查。建议责成湖北省质量技术监督局向湖北省人民政府作出书面检查。建议责成湖北省能源局向湖北省人民政府作出书面检查。五、事故防范和整改措施（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。政府及有关部门要严格落实政府和部门监管责任，依法依规，严格监管。（二）切实增强安全生产意识，严格落实主体责任。项目建设、生产运营、安全管理等各项活动，切实做到遵章守纪、合法经营；要深入推进隐患排查治理工作，落实企业负责人隐患排查治理的第一责任，做到“谁检查、谁签字、谁负责”，确保隐患排查治理全覆盖、不走过场；要强化设备设施采购管理，制定严格、规范、可行的设备采购程序和办法，严把设备设施质量关；要强化建设项目安全管理，严格设计、施工、监理等单位资质审查，制定规范严格的工程招标、项目质量管控等制度，确保建设项目符合法规规范和生产实际要求。（三）强化责任担当，优化部门监管职能。要修改和完善特种设备监管法规制度，增修《特种设备目（四）建议修改完善相关标准规定。名录强化监管。不能将流量计从高压管道的整体中分离失人员密集区域的安全距离作出明确规定，提高安全系数。湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组嵩县第六建筑安装公司上街分部“6.22”中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故调查报告20166221620上街分部在中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业过程中131200依法追究相关人员责任。（493等有关法律法规规定，省安全监管局、监察厅、公安厅、住建厅、工信委、成立了省政府嵩县第六建筑安装公司上街分部“6·22”中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故调查组（以下简称事故调查组，并邀请部分专家参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、抢险救援、对有关责任人员及责任单位的处理意见和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位及相关单位情况嵩县第六建筑安装公司及其上街分部，发证机关河南省住房和城乡建设厅，2020129（豫）JZ安许证﹝2005﹞030059-02，发证机关河南省住房和城乡建2017729嵩县第六建筑安装公司上街分部实际控制人沙学勤。2007年经嵩县第六建筑安装公司批准由沙学勤任上街分部8410106300000419-1/1，发证机关郑州市工商行政管理局11000-1500020000南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统搬迁工程沉降槽拆除、运输、安装施工劳务。有限公司、河南中铝装备有限公司单位职责划分和协调工作；联合体中标后，负责项目设计、档案管理。河南中铝建设工程有限公司负责所有土建工程、照明工程、保温工程、431（金属冶炼工程）专业甲级资质，编号A141013654，发证机202077（建筑工程厅，有效期至2021年6月3日；营业执照注册号4100600014（-12017121320211520201230（豫）JZ﹝2006﹞010670-01，发证机201886941101707575（120201230（总承包二级（专业三级河南中铝装备有限公司：2014201711（豫JZ安许证字﹝21﹞1272，2017926日。营业执照统一社会信用代码91410106170275955F（11202079安装、修理。中铝河南分公司、中国长城铝业公司195819921照注册号4013000288（11，发证机关郑州市工商行政管理局上街分局，有效期长期。201234630612448宁夏宁电物流有限公司宁夏宁电物流有限公司承担中铝河南分公司氧化铝升级改造项目沉降系统搬迁工程招标代理工作，成立于20111142020813设厅，有效期至2018年5月15日。营业执照注册号640000000008700，发证机关宁夏回族自治区工商行政管理局，有效期长期。经营范围：招标代理咨询服务等。山西晋正建设工程项目管理有限公司山西晋正建设工程项目管理有限公司承担中铝河南分公司氧化铝升级改造工程监理工作，中铝资产经营管理公司程、冶炼工程、矿山工程监理甲级资质，证书编号E114002358-4/3，发证机关住房和城乡建设部，有效期至20191011140882000002277（1-123246政公用工程乙级。有色金属工业建设工程质量监督总站及长城铝质量监督站11000000223071780199-9，法定代表人贾明星。业务范围：有色金属行业基本建设和大中型技术改造项目工程质量监长城铝质量监督站是有色金属工业建设工程质量监督（有色站字﹝2015﹞51号（二）项目概况中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目是省和郑州市及上街区2016A2015豫郑上街制造﹝2015﹞0785201511司委托中铝国际工程股份有限公司沈阳分公司对该项目进行可行性分析，出具《可行性研究报告》（50SQ4（中铝股份豫投字﹝01﹞75号，并请示中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目开工事宜（中铝股份豫投字﹝2015﹞76号；中铝股份于205年2月批复该项目可研报告（中铝发字﹝2015﹞509（中铝股份投字﹝2015﹞415。20163（中铝股份豫投字﹝2016﹞34（中铝股份投字﹝2016﹞138）后实施，在现有场地建设280/160/年240/年氧化铝产能。批复同意先行实施包括一组管道化溶出机组、11163.9项目总投资约4500万元。沉降系统搬迁工程项目沉降系统搬迁工程项目是氧化铝节能减排升级改造项目的子项目，沉降系统始建于201120123产使用，201512722221666.56201636224﹟7粒由于重力作用而从悬浮介质中沉降下来的原理进行沉降降槽，底流从底部排出，由底流泵打入下一级沉降槽。沉降系统搬迁工程项目招投标情况201632368%、新华国际招标有限4542%325285201642956司、中国机械工业第一建设有限公司、联合体投标人4家。5305314425标未按规定向地方有关部门报备。2016525工程有限公司和河南中铝装备有限公司发出“中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统整体搬迁工程530制冷工程有限公司、扬州同创化工设备安装有限责任公司、河南嘉木机电设备安装工程有限公司、嵩县第六建筑工程安5管架、管道拆除运输安装。工程监理招标。20151229公司投资管理部提出氧化铝节能减排升级改造项目建设工程监理《邀标招标（工程）2016184确定排名。2016328理有限公司为中标单位。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过201664600160500400366214#槽体顶盖拆除，24300622105#槽顶施工人441400毫米，停止作业。中午刘丰伟安4300953114304160016203（未取下安全带（桁架梁下方16业进度太慢，就指挥工人摘除中心筒上6个手拉葫芦的吊钩；11262因伤重救治无效相继死亡。（二）应急处置及评估情况11011912029，16351622106关方面的专家参与救援工作。故现场指导抢险救援和事故调查工作。三、事故原因和性质（一）现场勘察情况槽体部分：4#2718？159×5135（681113146813、14300米处，编号11部位没有手拉葫芦。63地面坠落物观察情况345连接焊缝均呈剪切撕开状态。槽顶盖板与中心筒完全分离。6显损伤痕迹，事故发生时六个手拉葫芦处于没有受力状态。50～654.856.05.4（22毫米，最大的46毫米，未作打磨处理。（二）直接原因嵩县第六建筑安装公司上街分部违章指挥，违规操作，嵩县第六建筑安装公司上街分部在4#沉降槽顶盖拆627为20个，从而导致各受力点承载量增大且受力不均。嵩县第六建筑安装公司上街分部未按照施工方案施77.22（4235.22心筒结疤重量26.62吨，计划先下降的中心筒重量7吨，施工人员的重量16吨，施工载荷严重超重。嵩县第六建筑安装公司上街分部将原施工方案中用于吊装的抱杆由Φ219×10Φ159×5受力边缘宽窄不一，未作打磨处理，受力超载剪切破坏。嵩县第六建筑安装公司上街分部4#槽顶盖拆除作业负责人违章指挥，施工人员违章操作，不按规定系安全带。（三）间接原因企业主体责任嵩县第六建筑安装公司及其上街分部中铝建设有限公司提供嵩县第六建筑安装公司上街分部嵩第六建筑安装公司的民用承包三级资质和安全生产许可证进行投标，超资质范围承揽沉降槽拆除业务。嵩县第六建筑安装公司上街分部未对施工人员进行安工人员无相应资质即上岗作业。全监管责任。山西晋正建设项目管理有限公司出书面整改意见。河南中铝建设工程有限公司作为施工承包联合体成员21方案进行施工未予制止。河南中铝装备有限公司作为施工承包联合体成员单位，河南华慧有色工程设计有限公司作为施工承包联合体第35条中铝河南分公司、长城铝业公司中铝河南分公司作为氧化铝节能减排升级改造项目建设单位，未对参与项目建设的单位进行有效的管理和监督。按照规定需要履行项目审批、核准手续的依法必须进行施工《工程建设项目施工招标3010邀标至投标时间间隔规定。中国长城铝业公司作为河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备公司的上级管理机构，对两公司监督管理不力。督促河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备公司履行承包单位安全责任不力；签订安全目标责任书后，未采取有效措施督促河南中铝建设项目工程公司、河南中铝装备公司落实安全责任。宁夏宁电物流有限公司宁夏宁电物流有限公司作为沉降系统搬迁工程项目招标代理机构，未认真履行职责，对中铝河南分公司邀请招标没有提出异议并制止；在招标确认阶段资格预审把关不严，向不具备施工总承包资质和没有安全生产许可证资质的河南华慧有色工程设计有限公司发出投标邀请；违反邀标至投标时间间隔规定。地方监管责任铝河南分公司按企业内部惯例向长城铝质量监督站进行了门不承担监管责任。不对称，因此对地方监管可从轻处理。郑州市上街区工业和信息化委员会2016化铝节能减排升级改造项目监管任务分解给上街区工信委2016郑州市工业和信息化委员会相关政府部门对本行政区域内中央企业所属各级企业的安全生产负有监管责任《国家安全监管总局国务院国资委关于进一步加强中央企业安全生产分级属地监管的指导意见》第二条中铝河南分公司、中国长城铝业公司安全生产监管工作。20161（四）事故性质6·22”中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故是一起生产安全责任事故。四、责任认定和处理建议（一）已被司法机关采取措施人员行安全教育培训，未按规定使用安全防护用品；违章指挥、准逮捕。方案步骤施工。对事故发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批准逮捕。抱杆规格等问题未及时发现并下达书面整改建议和停工建工合同施工没有及时提出书面整改意见。事故发生后补签被上街区检察院批准逮捕。相应的党政纪处分。（二）建议给予党纪政纪处分的人员领导责任，建议给予留党察看两年、行政撤职处分。经理，内退后公司返聘为总工程师，2016616处分。告、行政撤职处分。有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。履行监督职责。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。郭正华，中共党员，河南中铝装备有限公司总经理。牵头单位职责不力，事故发生后参与补签《工程开工报告》议给予党内严重警告、行政降级处分。氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统搬迁工程项目设计，5行政降级处分。导责任，建议党内警告、行政记过处分。建议给予留党察看一年、行政撤职处分。促检查中未发现河南中铝建设工程有限公司违规劳务分包、施工单位不按施工步骤施工和施工人员未采取有效安全防过处分。责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。警告、行政记过处分。议给予党内严重警告、行政记大过处分。城铝业公司党委书记，氧化铝节能减排升级改造项目指挥部指挥长。未认真履行职责，对沉降系统搬迁工程项目招投标审核把关不严，疏于监督管理，督促指导下级单位、部门落实安全生产工作责任不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记过处分。行政警告处分。（三）行政处罚及其他建议109对嵩县第六建筑安装公司及上街分部作出经济处罚，依据9192法定代表人贾治更、上街分部负责人沙学勤作出经济处罚。7174县第六建筑安装公司及法定代表人贾治更的相关资质作出处理。10991927174南中铝建设工程有限公司的相关资质作出处理。建议住建部门依法对山西晋正建设项目管理有限公西晋正建设项目管理有限公司解杰民的监理资质依法作出处理。郑州市工业和信息化委员会对中铝河南分公司安全人范建勋进行诫勉谈话。业公司作出书面检查。五、事故防范和整改措施建议（一）加强企业内部管理，强化施工现场安全监督。全省各地、各有关部门和各类建筑企业要认真吸取事故教训，加强企业内部管理，建立和完善安全管理制度，公司与分分公司之间要层层落实安全责任制，坚决纠正只收费不管理、借用资质、挂靠资质等行为。尤其是对企业总部以外设立的分公司、分部的建设工程项目，要明确专人负责安全监督管理，经常性地开展监督检查。各有关部门要督促企业按照法律法规要求，设置安全管理机构，配足专职安全管理人员，配齐技术管理人员，建立健全安全生产责任制度，完善企业和施工现场管理制度，督促企业加强施工过程的监督检查和管理，督促施工企业和施工人员严格按照设计方案和施工图纸、标准、步骤进行施工，按规定要求落实长期安全防护措施。（二点建设项目有关法律法规规章制度，严禁以发展、上项目、（三专业建设工程监管职责不明确是该起事故暴露出的较为突4（厅文﹝2017﹞17）（续。（四）明确重点企业分级属地监管层级，推行分类分级监管执法。针对该起事故中发现的对重点企业和大型国有企业（中央和省属企业）分级属地监管职责不清，执法中既有对同一单位同一问题的重复执法、叠加执法，又有对专业项目的监管漏项、监管盲区问题，全省各级政府及专业监管、行业监管部门要依照有关法律法规及部门“三定”规定明确的职责范围，对有关行业、领域企业贯彻执行安全生产法律法规情况履行监管职责。要理顺安全监管职责和体制机制，实行分类、分层级监管执法，明确监管部门和监管层级，实行监管部门、监管层级、监管职责“清单化”。1.煤气中毒事故调查报告201511291740（以下简称富凯公司10人死亡，7990.7万元。善后处理和事故调查处理等工作进行了安排部署。（493号（236号）30日，省政府1和滨州市政府有关负责同志和工作人员组成的山东富凯不锈钢有限公司“11•29”重大煤气中毒事故调查组（以下简称事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请省检察院派员参加，聘请了事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事一、基本情况（一）事故单位情况山东广富集团有限公司（以下简称广富集团，民营股份18日注册成立，法定代表人张广富，注册资本1亿元，资产总额1484000300万吨，主要产232吨2座，602座，1001座，501座，2651台，130万吨/1套，60万吨/1万吨1万吨年小型棒1套等。（生产经营及安全环保等由广富集团直接管理，位于滨州市邹平县青阳镇青龙山工业园，20054115（，法定代表人王新军，注册资本1亿元，资产总额262000100为：钢材、不锈钢制品等，主要生产装置有：602501座，40万吨1套，40万吨年小型1套等。事故发生前，260201511月20日停产，其他装置已停产1年多。（二）厂区布置情况3钢车间水泵房等建（构）筑物和装置设施。5200102(1)。4图1.事故现场平面示意图5（三）发生事故的煤气管道情况2015228日开工建设，523日投入运15吨燃气锅炉和广富集团轧钢三车间、炼钢烤包、发电厂作为燃料使用。1.05（大于空气比重，着火温度53℃，爆18%~83%。据广富集团分析化验，2015月以来，55~57%。另外，广富集团炼钢一次净化系统采用湿法除尘，煤气中带有较多水分。DN180019008000Pa，实4000Pa15吨锅炉相10万立方米15（1#炼钢（2#炼钢(2)。6图2.煤气管道流向示意图施有2#煤气排水器、DN1800毫米眼镜阀组、1#煤气排水器、DN200U型水封。其中，1#排水器设置在棒材厂房东墙（正对北侧通道）的煤气管道下方，DN2001#排水器南邻。7工程项目有关审批和设计、施工、工程监理情况（四）事故现场人员情况62（下班二、事故发Th经过和应急处置情况（一）事故发生经过20155231120（1#炼钢停产后，15吨燃气（2#炼钢供给。事故发生前，企业巡检人员未发现煤气输送相关设备和管道运行的异常现象。11月29日17时开始，企业员工陆续下班，部分员工经由事故发生区域的通道离开。17151740分许，煤气管道内煤气突然泄漏，随西北风向东南方向扩散，致使下班后路经北侧89（2名广富集团优特钢车间员工1名企业员工中毒死亡，广富集团技术中心大楼一层化验室内6名质检员、化验室西门外1名物料管理员中毒受伤。（二）应急处置情况11291741分，富凯公司一名员工发现事故发生区域有人倒伏在地、煤气可能泄漏后，企业立即开展自救，先后09120148医院救治。1852分开始，接到事故报告后，邹平县委、县政府及其公安、消防、卫计、环保、经信、安监等部门和青阳镇党委、政府负责人员陆续赶赴事故现场，启动应急救援预案，设立综合协调、现场处置、伤员救治、善后处理、社会稳控5个工作组，全面开展救援工作。2110分左右，滨州市委、市政府及其有关部门陆续赶到事故现场，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理等工作。3015010名中毒人员经抢救无效死亡。0432.0ppm，符合安全要求。经邹平县各级党委、政126日事故遇难者善后工作顺利完成。经滨20161日，6名轻伤人员先后治愈出院，1名重伤人员转入普通神经内9科继续治疗、病情稳定。总的看，这次事故现场处置工作有序有效，没有发生次生事故和社会稳定事件。事故发生后，企业妥处置，全力做好伤员救治、环境监测、现场清理、善后安抚和自救能力亟待提高等问题。（三）管道内剩余煤气处置情况4800立方米，在泄漏3022时开始，采取对管道充氮气、高空122630分止，三、事故原因和性质（一）直接原因1#10（体积煤气泄漏点煤气管道的1#排水器位于事故发生区域的上风向，与人员3085301300pa时，企业巡检人员用便携式一氧化碳检测报警仪（量0~1000ppm）检查发现，1#排水器溢流口的一氧化碳浓度（之后巡检人员用附近水源注满了排水器，致使无法勘查事发时的实际水封高度。1#排水器是该起事故的煤气泄漏点。经现场勘查和对位于1#排水器南侧的排灰阀组阀门（阀盖开裂2#毫米U型水封、煤气管道本体以及人为破坏等引发泄漏的因素。11煤气泄漏原因分析1#1360毫米，（GB6222）设置水封检查管头，不能检查排水器的水封水位。（DN504（DN80毫米）入口插入水封底部，自动补水管（未连接自动补水装置（见图3。经现场勘查12图3.排水器结构图1315吨燃气锅炉所用煤气由其转炉或广富集团炼钢30分钟左右波动一次）的安全缺陷。由于无现场压力检测相关记录，经调查转炉风机进口和出口压1#排水器位置煤气管网的正常运行压力为4000Pa左右，压力波动值约为最小3000Pa23日煤气管道投排水器处于管道流20日富凯公司转炉停产后，排水器处于管道流向末端，接收的冷凝水量较少。1060760毫米（分别对应于煤气压力最小3000a、最大6000a，落水管（1.8米14760（见图4400和200等于排出落水管内原有水柱所需势能：mgHT

1gAH22 3m（kgg为重力系数；T为煤气管道底部距排水器落水管液面的高度（m；ρ为水的密度（kg/3A（23为最高煤气压力时落水管内的水位高度。计算得到：110000.14720.762kgm2 4 1.86kg1.81.60.76式中：排水器顶部上至煤气管道底部为1.8米、下至落水管底端为1.6米，落水管内径为0.147米、水柱高度为0.76米。151.86管道的底部一次性降落时，即可将落水管内原有的水（水柱高0.76米内的水柱后进入桶体腔内上浮。图4排水器模拟试验图16根据理想气体状态方程：pV=nRT式中：P为气体压力；V为气体体积；n为气体的物质的量；R为通用气体常数；T为热力学温度。高度为1360毫米上部气腔高度为240毫米气体压力为0 与外界大气压持平n摩尔，当有气泡上浮时，气体的增量为n和通用气体常数不变的情况下，气体的压力会增加PP1；P2。P2P1P0P0的增量P1引起桶体腔下部水位高度下降了H1。由于煤气冷凝水不定时的通过落水管降落，1360（水封水位为013600a，落水管内水位高度为760（对应于煤气压力6000a1360毫米（见图5。由于煤气管网压力的频繁波动以及排水器内水的波动性摆17管道内煤气通过排水器溢流管口大量泄漏。图5排水器水封水位变化示意图（尺寸单位：mm）18煤气泄漏量及扩散区域40分钟。煤气出流属于淹没出流，参照空4000Pa、密度（0℃）0.9kg/Nm3等（DN80毫米1266立方米844立方米。(1)。日期平均气温（℃）最高气温（℃）最低气温（℃相对湿度（%）最小相对湿度（%）露点温水气压（hpa）11.290.74.11.887691.45.529172.63.52.682770.26.029181.82.61.885820.45.9日期最大风向（°）最大风极大风向（°）极大风降水(mm)日照(h)本站气11.293193.83236.6无01020.829173082.03133.1无01020.629183001.83052.8无01020.2表1.事故现场气象要素列表19数，采用国家安科院区域定量风险评价软件（CASST-QRA）模1081741#排水器沿事故现场北侧通140多米的广富集团技术中心大楼(6)。图6煤气泄漏模拟扩散示意图20（二）间接原因1．广富集团及富凯公司违法违规建设煤气管道和相关附属煤气管道工程未经正规设计。广富集团没有委托具备并制作，存在重大安全缺陷等。安全生产管理混乱。富凯公司虽是独立法人，但其安责任制不完善。广富集团对煤气设施没有明确划分安全管理区安全检查不到位。广富集团部署的每月炼钢车间专项2015年1月份没有开展专项安全检查。211补水，致使水封最终被击穿。安全防护措施不落实。没有按照《工业企业煤气安全（如风机房和煤气发生设施附近性水封等部位的防冻保温措施不完善。2、邹平县青阳镇居民李玉良冒用他人施工资质，违法违规设计施工煤气管道及其附属设施。负责煤气管道施工安装的李玉良施工队没有管道工程设计查、行业安全管理职责不到位。22邹平县经信局负责工业和信息化行业的安全生产管理将工业和信息化行业安全生产管理职责分解到具体股室及工作人员。滨州市安监局负责监督检查工矿商贸生产经营单位贯查职责不到位，跟踪督导邹平县安监局开展辖区内企业外包工程安全生产专项执法检查工作不力。地方党委、政府履行安全生产属地管理职责不到位。23邹平县青阳镇党委、政府贯彻安全生产法律法规和上邹平县党委、政府贯彻安全生产法律法规和上级安排政府落实安全监管责任不到位。滨州市政府督促指导邹平县党委、政府和有关职能部（三）事故性质经调查认定，滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11•29”重大煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）司法机关已采取措施人员24长。因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。嫌伪造公司印章罪和重大责任事故罪被公安机关刑事拘留。王兵，中共党员，邹平县安监局工矿企业安全监管监察股股长（参公管理事业单位工作人员察机关立案侦查、取保候审。员，因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查、取保候审。（二）建议司法机关追究刑事责任人员刘兵阳，广富集团安全部部长。企业安全责任制不落实，25任。建议司法机关追究其刑事责任。以上第（一、第（二）项人员中属中共党员的，建议待司应党纪处分。（三）建议给予党纪、政纪处分人员（行政机关任命的事业单位工作人员镇辖区内企业的安全生产工作。履行安全生产属地管理职责不1年、行政撤职处分。26其党内严重警告、行政降级处分。27其党内严重警告、行政记大过处分。《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。（副处级负责全市性的安全生产大检查等工作。落实上级安排部署不力，跟踪督导邹平县安监局开展辖区内企业外包工程安全生产专项28导市安全生产监察支队及邹平县安监局开展辖区内企业外包工行政记过处分。杨春，中共党员，邹平县青阳镇党委副书记、镇长，主29张斌，中共党员，邹平县青阳镇党委书记，主持青阳镇62015月分管安全生产工作。在分管全县安全生产工作期间，督给予其行政记大过处分。30王凯，中共党员，邹平县政府副县长、党组成员，分管陈崇波，中共党员，邹平县委常委、副县长，负责县政府常务工作，20153邹继刚，中共党员，邹平县委副书记、县长，主持邹平31行政记过处分。（四）问责及行政处罚建议（副厅级，试用期生产属地管理和监管职责不到位。按照“党政同责、一岗双责”诫勉谈话。王文禄，中共党员，滨州市副市长、市政府党组副书记，滨州市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。32工程存在的严重缺陷和重大安全隐患未采取有效措施及时发现安全生产有关的资格。60%的罚款。60%的罚款。及时给予相应党纪处分。33150万元罚款。五、事故防范措施建议（一（二（的安全设34机构，对其建设项目进行安全预评价，并编制安全预评价报告；委托具有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设（三涉及煤企业煤气安全规程（2措煤（含相关方从业人员安全生产教育V35工作，及时发现泄漏隐患，堵塞安全管理漏洞。（四）进一步落实企业安全生产主体责任。涉及煤气生产、储存、使用和管道输送的工贸企业，都要按照《安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》省政府令第260号(区队“五落实”，并向当地政府有关部门报告。（五各级36（六府及其有关部门要认真落实地方政府属地监管责任和行业主管37查快整治严执法集中行动和企业安全生产主体责任落实情况专治理安全隐患，防范各类事故发生。山东省人民政府滨州市山东富凯不锈钢有限公司“11•29”重大煤气中毒事故调查组38温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4调查报告201574160820001433接经济损失1100余万元。家安全监管总局有关司局领导也抵现场对事故救援和调查相关工作进行指导督办。77办法》（安委〔2010〕6）722（扩大会议暨重点行业领域事故隐患排查整治专项行动电视电话会议，袁家军常务副省长专门就吸取温岭（国务院令493）（310）等有关法律法规规定,75监察厅、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查实事求是、注重实效”的原则，迅速对事故原因开展调查、还及时将坍塌厂房相邻宿舍楼存在明显裂缝的隐患情况告100事故防范工作的建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）厂房使用单位概况温岭市捷宇鞋材有限公司（以下简称“捷宇公司”）2010129商注册号：331081100106787198130主要生产EVA温岭市腾辉鞋业有限公司（为厂房租赁方，系私营企业，法人代表谢烈辉，20101126331081100139737100销售，营业执照在有效期内。企业雇有员工70余人，主要生产销售皮鞋、童鞋，2014年产值1000万元。（二）事故厂房基本情况厂房土地租赁情况2006年5月25日，经温岭市人民政府温土字B2006108200302254820091225大溪镇佛陇村经济合作社法人代表戴声彩与捷宇公司法人已批工业用地2041平方米和规划外用地1660平方米的使用权租给捷宇公司，年租金250030元，租期20年。厂房工程建设情况22009动工，2010320119经调查，在厂房建设工程开工前，佛陇村经济合作社和捷宇公司均未按照《浙江省村镇规划建设管理条例》的规定办理厂房建设的规划建设审批和用地审批手续，未取得《村镇规划建设许可证》。在建设过程中，所有厂房建筑均未经勘察、设计，而是由徐福林个人确定建筑结构方案，自行组织人员进行施工；所有钢结构的型钢选型由徐福林确定，有关混凝土结构的构件断面尺寸、配筋及施工工艺由施工人员按经验确定；所有建筑材料由徐福林自行采购，均没有合格证和质保单，也未进行任何材料进场检验和试块检测；工程没有任何设计、施工的图纸和技术资料，厂房竣工后未按有关规定验收合格。同时，在厂房开工建设至建成后数年间，佛陇村村委会从未对捷宇公司的违法建设行为进行过劝阻和制止，也从未向上级政府和有关部门报告。厂房建筑结构情况捷宇公司厂房呈“回”字型布局，主要由东、西、南、（44.7-51.3m43.5m，16.3m16.7m，各层均使用预应力混凝10cm2010钢-混凝土混合排架结构（梁、中柱为型钢，边柱为现浇钢筋混凝土2011-2012212cm0.50m（直径为一根两吋0.50m若干个孔径约1.3cm的小排水孔），第二道溢水孔高度约0.95m（直径为三根两吋的塑料管，水平设置在女儿墙上厂房出租使用情况20122013545680009923929（温工商变字[2014101701341EVA50m234（日常生产以及养鱼50cm左右。（三）对厂房土地和建筑的监管查处情况岭市人民政府关于进一步规范违法建设执法工作的通知》（201018（镇）经查，2011102012372012912201232320131130（2013）台温行审字12020123232014至事故发生前，对捷宇公司的处罚仍未执行落实到位。201410建筑调查摸底工作，大溪镇佛陇村驻村干部许妙宏通过排查，对捷宇公司必拆的违建厂房提出了暂缓拆除的初步意二、事故发生经过7445116083、442425捷宇公司5名员工受伤。三、事故抢险救援和善后处置情况3008020523101461530确认再无被困和遇难人员，整个救援行动基本结束。13614前，善后处理工作已结束，33名伤员均得到妥善救治，14四、事故发生的原因及性质（一）直接原因因厂房楼屋面荷载过大，钢结构承载力不足，致使房屋结构体系失稳造成厂房坍塌。（二）间接原因捷宇公司未按规定办理规划建设审批和用地审批手题的厂房投入生产和出租用于生产，导致增加建筑荷载。有及时予以劝阻并向上级政府和有关部门报告。温岭市国土资源局对捷宇公司非法用地的处罚决定以落实。（三）事故性质这是一起重大的生产安全责任事故。五、对事故相关责任单位和人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员使用厂房的实际决策人。对事故发生负有直接责任。生负有直接管理责任。建议司法机关对上述人员依法追究刑事责任。对其他涉嫌犯罪的问题，由司法机关依法独立开展调查。（二）给予党纪或政纪处理的人员省委已决定由省委组织部对温岭市市委书记徐淼进行诫勉谈话，责成其作出深刻检查。告、行政降级处分。决定给予温岭市副市长陈刚行政记大过处分。决定给予温岭市国土资源局局长陈云峰行政记过处分。决定给予温岭市国土资源局监察大队大队长兼执法局副局长赵炎城行政记大过处分。决定给予温岭市住房和城乡建设规划局局长王仕方行政记过处分。（市建筑工程局局长）骆立方行政记过处分。决定给予温岭市经济和信息化局副局长陈君斌行政记过处分。决定给予温岭市安监局副局长江鸿波行政记过处分。决定给予温岭市政协党组成员、副主席（原温岭市大溪镇党委书记省委已责成台州市委、温岭市委免去徐云辉大溪镇党委书记职务，决定给予其撤销党内职务处分。省委已责成温岭市委免去温岭市政府党组成员、温（原温岭市大溪镇镇长政撤职处分。决定给予温岭市大溪镇党委副书记林招兵党内严重警告处分。决定给予温岭市箬横镇党委委员、常务副镇长（原温岭市大溪镇副镇长决定给予温岭市大溪镇城市管理行政执法分局局长江仙军记过处分。办公室主任陈斌记过处分。决定给予温岭市大溪镇工业经济办公室副主任、安监中队副队长江剑平党内严重警告、撤职处分。决定给予温岭市大溪镇潘朗管理区主任李长荣记过处分。决定给予温岭市大溪镇佛陇村驻村干部许妙宏党内严重警告处分。决定给予温岭市大溪镇佛陇村党支部书记戴声彩开除党籍处分。决定给予温岭市大溪镇佛陇村村委会主任金友聪党内严重警告处分。（三）对相关单位的处理建议管理局对捷宇公司处以罚款。建议台州市人民政府责成温岭市人民政府依据相关法强制拆除。抄报省监察厅、省安监局。六、事故的教训和整改措施建议（一）进一步加大拆违力度，彻底清除滋生事故隐患的土壤。温岭市委、市政府要进一步增强责任感、紧迫感和危（二（街道要开展以村级集体留用地建筑为重点的生产经营用房安全专项检查。重点检查未按法定建设程序建设的企业生产经营用（三类社会主体全面落实安全生产责任，从源头上防范事故发生。要进一步规范村级集体留用地范围内的土地出租、厂房建设和出租等行为。村级自治组织应严格履行出租方管理职责，督促、提醒建设单位在开工建设前依法办理相关许可，加强监督检查，及时发现和制止承租单位的违法占地、违法建设行为。企业在厂房出租前应告知承租单位建筑安全情况，承租单位在租用厂房前应详细了解厂房的设计、施工、改建、扩建等情况，确认厂房建筑合法性和安全性。（四（国办发〔201520号（五高基层镇村干部、企业负责人安全生产法制意识和责任意识，积极开展对企业职工的安全教育培训，提高发现险情、（六温岭市政府及经信等相关部门要大力推进鞋业行业中小企企业搬迁至产业园区，为企业安全生产条件创造条件。7·4贯彻落实近期中央领导同志关于安全生产的重要指示批示台州温岭市捷宇鞋材有限公司“7·4”厂房坍塌重大事故调查组广东富华工程机械制造有限公司“12•31”重大爆炸事故调查报告20141231928（富华公司323786123112·31”重大爆炸事故调查（以下简称事故调查组调查工作。实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、一、基本情况（一）事故企业情况。1997123600（港资与内资合资），由富华工程机械（香港）354060（简称旧厂（简称新厂201428；2014（）18.96203922.672.7829.72万支，置（支腿）107009七以及在建的车间八和车间九。420121-2410108922日取得佛山市公安消防支队顺德区大队出具的建设工程消防设计受理备案凭证。至事故发生时止，新厂未履行工程建“三同时”程序。（二）事故厂房情况。建筑情况。事故厂房为富华公司新厂车间三（简称车间三）2012120143201457407211.553244A、DG、K871-87监理单位均具有相应资质。工艺布局。车间三主要从事挂车轴生产加工，生产（步进炉）→打砂（喷丸）喷漆→机加工→焊接→轴体清洗（自动线）（流水线）（自动线）→（流水线）油压机、数控焊后镗等。（三）事故车间情况。12-21车轴装配车间的工艺为将涂装处理的轴体与外制动鼓、轮D13-18G13-18A（简称装配A）B（B），用于安装车轴。装配AB441.4482.82.294二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过。20141231053（易燃易爆物0.86g/cm3260.9-7.5%，33.3%17.5%、甲醇12.94%、1-甲氧基-210.9%8.3%等，平时作为车间三喷漆工序调漆用）清除车轴装配总线表面油漆。7308724AB053ABA053165B053150053928B17BA12981733（1201512）。（二）救援及现场处置情况。1231928110411038946院第一台救护车到达现场参与伤员救治；1004余火被扑灭；1010063332914200（三）医疗救治和善后处理情况。18DNA工作已全部完成。322015610257烧伤康复治疗。三、事故原因和性质（一）直接原因。事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物，遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。（二）间接原因。富华公司安全管理不到位，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。不具备安全生产条件，违法从事生产经营活动。程序，擅自使用、从事生产经营活动。组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的安全措施。在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业专门的安全管理制度。未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所设置急措施。安全生产、消防安全教育培训不到位。未落实从和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的防火等安全生产知识和管理能力；电焊作业人员未经专门培训考核合格依法持证上岗。未依法建立隐患排查治理制度，未依法组织安全未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生市场监督管理部门（安全监管）履职不力。顺德区和勒流街道两级市场监管局作为辖区安全生产综合监管协（三份事故调查。（城市建设顺德区国土城建和水利局对辖区内未完成竣工验收备案工公安消防部门日常巡查不细致，消防安全宣传培训环境运输和城市管理部门（环保）履职不到位。顺德区环境运输和城市管理局没有对富华公司污染源情况进行过在线监控、检查和执法，对富华公司厂房没有申请环保人力资源和社会保障部门（劳动监察）监督指导工企业检查报告等劳动监察工作方面力度不足。顺德区、勒流街道、江村村委会落实安全生产责任对安全生产属地管理和行业主管部门履行安全生产责任不到位等问题失察，对事发企业安全生产监督检查流于形式。（三）事故性质。经调查认定，佛山市顺德区“12·31”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况（一）不予追究责任人员（1人）。的发生。因在事故中死亡，免于追究其刑事责任。（二）移送司法机关处理人员（10人）。吴志强，群众，富华公司法人代表、董事长、安全（江门市人大代表叶灶恩，群众，富华公司副总经理，分管安全生产20151覃庆民，群众，富华公司副总经理，分管车间三生20151142015114孔庆长，群众，富华公司车间三车轴装配车间副主2015114张京文，群众，富华公司车间三车轴装配车间装配2015114何仁刚，中共党员，顺德区国土城建和水利局建筑蔡炜斌，中共党员，勒流街道办事处副主任、勒流（谭耀星，中共党员，顺德区市场监督管理局勒流分移送司法机关处理。守罪，移送司法机关处理。关作出处理后由纪检监察机关按照干部管理权限及时给予后按相关规定处理。（三）给予党纪、政纪处分人员（19人）。定》（11）安全事故行政责任追究规定》（80）分：邓永强，中共党员，顺德区委常委、常务副区长、（顺德区人大代表各镇街和负有安全生产监督管理职责的部门履行职责力度不足，对有关单位和部门落实安全生产责任不到位等情况失察，负有重要领导责任，给予行政记过处分。冼阳福，中共党员，顺德区政府副区长、区市场监（顺德区人大代表（20149指导各镇街和负有安全生产监督管理职责的部门履行职责力度不足，对有关单位（部门落实安全生产责任不到位等情况失察，负有一定的领导责任，给予行政警告处分。麦玉团，女，中共党员，勒流街道党工委书记（佛山市人大代表内警告处分。柯宇威，中共党员，勒流街道党工委副书记、街道伍信庭，中共党员，勒流街道江村党支部书记、村（20143负有重要领导责任，给予党内严重警告处分。吴谦元，中共党员，勒流街道江村党支部委员、村（三份叶卉时，中共党员，顺德区市场监督管理局常务副（顺德区政协委员有重要领导责任，给予行政记过处分。张维聪，中共党员，顺德区市场监督管理局副局长唐跃华，中共党员，顺德区市场监督管理局安全生（三份）弄虚作假行为失察，给予留党察看一年、行政撤职处分，按科员级安排工作。（三份处分，按办事员级安排工作。给予行政记过处分。冯筹展，中共党员，顺德区公安局防火大队副大队（负。在指导和督促防火监督（负），负责消防竣工验收、消（按武警部队有关规定处理行政记大过处分。领导责任，给予行政记过处分。任，给予党内警告、行政记大过处分。企业检查报告等工作指导督促力度不足，负有重要领导责任，给予党内警告处分。（四）诫勉谈话人员（2人）。（200530对以下责任人员进行诫勉谈话：卢汝祺，中共党员，顺德区国土城建和水利局房地2014建议顺德区监察局会同区国土城建和水利局监察室对其诫勉谈话。刘伟平，中共党员，勒流公安分局联大社区民警中对其诫勉谈话。（五）另案处理人员（1人）。（钩联系富华公司（部门20147移送司法机关依法处理。（六）行政处罚及问责。依据《安全生产法》等有关法律法规规定，顺德区201518依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查3（德区公安局依据《治安管理处罚法》有关规定，已于20151153）产违法行为。由顺德区安全监管部门依法查处富华公司设备动力由顺德区委、区政府依据《中共广东省委广东省人对有关责任人实行安全生产“一票否决”。责成顺德区委、区政府主要负责同志向省政府作出深刻检查。五、事故防范和整改措施（一）落实生产经营单位安全生产主体责任。富华公司及同类机械装备制造业企业要把保护从业人员的生命安全放在首位，决不能以牺牲员工的生命为代价换取经济效益；要按照法律法规的规定，认真落实建设项目工程质量、环境保护、消防安全以及安全生产等相关法律法规规定，依法依全以安全生产责任制为核心的各项规章制度和各岗位操作（二）加强企业检维修作业、停产复产和易燃易爆物品使用管理。富华公司及同类机械装备制造业企业要严格落实节日停产检修和复产验收安全制度，认真规范动火、用电、高处作业、吊装等特种作业安全条件和审批程序；要做好设备设施的清理处置和维护保养，全面检查或清空停产有关装置、设备设施及管道内的危险物料。各类易燃易爆物品使用单位的建筑和场所必须符合《建筑设计防火规范》等有关规定，电气设备必须符合防爆标准，生产设备与装置必须设置消防安全设施并定期保养，易产生静电的生产设备与装置必须设置静电导除设施并定期检查，从业人员必须经培训合格后上岗；要根据易燃易爆物品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，严格控制和消除可燃物、着火源，落实预防措施，保证易燃易爆物品储存、使用安全；要加强动火作业的现场监护，落实动火作业各责任人的职责和防火防爆措施，严禁在易燃易爆环境下违规动火作业。（三（四位未批准先动工以及未履行竣工验收程序擅自交付使用试生产的行为，坚决遏制“先上车后补票”、甚至“不补票”关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，（五备制造业企业必须牢固树立“安全培训不到位就是重大隐100100上减少各类事故的发生。广东省安全生产监督管理局2015616江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8·2”特别重大爆炸事故调查报告201482734（以下简称昆山开发区的昆山中荣金（抛光（4发生特别重大铝75185（4933097163（4995），直接经济损失3.51亿元。2114关负责同志等参加的国务院江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8?2”特别重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况1.企业概况。19988有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路（中国台湾人（中国台湾人88034974.833746.6527生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力万件，20131.652.建设情况。199889（舍20025（22004（4），其4年投入使用。（二）事故车间情况。建筑情况。214544.2424.244.538钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。2敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。（44面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。工艺布局。事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车384与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实348（或砂纸）。除尘系统。2006384481（计、设备制造、施工安装及后续改造）。工作时间及人员配置。事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。（三）事故发生时现场人员情况。265261（12）1工作人员3人。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过。20148277107341爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统4728（二）救援及现场处置情况。82735821111250313083救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军