ERNGENTURIS临床实践指南神经鞘瘤的诊断、治疗、管理以及监测

2022ERNGENTURIS临床实践指南：神经鞘瘤的诊断、治疗、管理以及监测（全文）神经鞘瘤病是一种遗传综合征，其特征是在身体周围的脊神经和周围神经上出现典型的疼痛性良性神经鞘瘤。该病为罕见病之一，缺乏系统的诊疗指导。最近欧洲多位专家制定了第一份关于神经鞘瘤的综合性指南，主要内容涉及神经鞘瘤的诊断、治疗、管理以及监测。临床概述建议与NF2不同，神经鞘瘤病患者的预期寿命通常不会受到影响。疼痛是一个突出的特征，尤其是对于具有LZTR1种系致病性变体的人。（I级推荐）SMARCB1种系致病性变体患者的肿瘤发生变化，尤其是导致功能损害的肿瘤，应提示排除恶性转化。（I级推荐）LZTR1种系致病性变体与单侧前庭神经鞘瘤的高风险相关；因此，这些肿瘤不应被视为神经鞘瘤病诊断的排除标准。（I级推荐）诊断建议SMARCB1或LZTR1中的种系致病性变体应被视为神经鞘瘤病的诊断依据，如果患者患有经证实的神经鞘瘤。（I级推荐）在可能的情况下，应在散发病例中对两种肿瘤进行分析，以确认或反驳镶嵌型NF2。神经鞘瘤病的特征是多个肿瘤在NF2基因中含有独立的体细胞致病性变体，这些变体在其组成DNA中不存在。（I级推荐）确认神经鞘瘤病的基线调查应包括大脑和内耳道MRI,内耳道切开至少3毫米，最好＜1毫米，以排除双侧前庭神经鞘瘤（NF2）。（II级推荐）对于临床上怀疑患有神经鞘瘤病且SMARCB1或LZTR1中没有种系致病性变体，且没有NF2诊断特征的人，应考虑进行RNA检测（例如，对于与神经鞘瘤病相关的深部内含子SMARCB1变体）。由于与SMARCB1相关的神经鞘瘤病的恶性风险增加，这一额外的步骤非常重要，因为一旦发现，它可以确认诊断，并能够为亲属提供症状前检测。（II级推荐）对于处于生育年龄或过渡期的神经鞘瘤病患者，应讨论可能的传播给后代的风险，以及妊娠期和着床前诊断的检测选择。（I级推荐）感染者和高危后代应该被告知，在具有种系遗传变异的人群中，传播风险为50%。在无家族史且LZTR1和SMARCB1检测阴性的孤立病例中，传播率＜10%。应讨论LZTR1的外显率降低。（I级推荐）影像学建议对于肿瘤监测或筛查，应使用MRIoPET扫描不应用于神经鞘瘤的诊断或监测。（II级推荐）诊断后应尽快进行基线评估，包括全颅脊髓MRI和/或全身MRI，因为MRI可以在无全身麻醉的情况下进行（通常是儿童晚期；12-14岁），并且应在成年早期或症状发展时重复。（II级推荐）重复MRI的频率应根据有无症状变化的临床判断来确定。（II级推荐）预计常规重复MRI每隔2-3年进行一次。除非患者的症状发生变化，否则不应进行更频繁的进行MRI检查。（II级推荐）对于有局部疼痛和/或相关神经功能缺陷的患者，如果没有明显的神经鞘瘤，应使用薄切片（＜3mm）进行MRI定位，以检测非常小但功能显著的神经鞘瘤。（II级推荐）对于疼痛的有针对性的检查，超声波（在有神经鞘瘤成像经验的人手中）可能是一种有用的解决问题的方式。（II级推荐）基因型特异性影像学监测（建议考虑影像学推荐中的所有意见）SMARCB1:诊断时应进行以下基线调查：脑部和脊柱MRI，以及全身MRI。（II级推荐）LZTR1:诊断时应进行以下基线调查：（1）通过内耳道和脊进行精细切割（＜3mm）的高分辨率脑MRI；⑵全身MRI。注意：偶然发现的LZTR1致病性变体的人没有神经鞘瘤的个人或家族史及没有疼痛或其他神经鞘瘤症状的患者不应进行MRI检查以发现神经鞘瘤，因为其风险可能远低于1%。（II级推荐）如果在基线MRI成像时发现肿瘤，则应每2-3年进行一次影像学检查，除非症状发生变化，或者如果在脑部成像中出现肿瘤，则需要在12个月时进行MRI检查。全身MRI检测到的小（＜1cm）无症状非CNS肿瘤，尤其是四肢，如果没有症状或体征，可能不需要重复检查。（II级推荐）如果症状发生变化，应根据临床表现进行局部MRI检查，并应根据临床表现增加重复检查的频率。（II级推荐）年度临床评估建议在每次评估访问中应该有（I级推荐）：全面评估疼痛史全面的神经系统检查使用公认的工具评估生活质量，例如EQ-5D评估患者的心理需求非手术疼痛管理建议应使用多学科疼痛管理，重点是症状管理和针对疼痛相关残疾的生物-心理-社会方法。（II级推荐）放射治疗可能会增加神经鞘瘤病患者恶变的风险。放射治疗仅应在无法通过手术或其他疗法治疗的生长中的神经鞘瘤中考虑。（I级推荐）疼痛性神经鞘瘤有显著的神经病变成分，一线应使用三环类抗抑郁药和加巴喷丁类药物，二线使用SSRI或其他ASD（托吡酯、卡马西平、奥卡西平）。（II级推荐）不建议长期使用阿片类药物，因为它们对神经性疼痛以及相关的耐受性、依赖性和痛觉过敏效果不佳。（I级推荐）瞬时受体电位1（TRPV1）拮抗剂可能对顽固性疼痛有效，因为施万细胞表达了神经生长因子。（II级推荐）手术干预建议对于有疼痛性神经鞘瘤的患者，如果可以在没有神经功能缺损的情况下进行手术，那么早期手术干预应该考虑。（I级推荐）如果对有症状的神经鞘瘤进行手术，则应由具有切除神经鞘瘤经验的外科医生进行。（I级推荐）一些病变不能通过手术切除，并且手术与发病率增加有关。因此，对成功可能性和神经功能缺损风险的评估应由具有丰富神经鞘瘤切除经验的外科医生进行评估。（I级推荐）应考虑使用术中神经生理学监测，这对关键神经的手术至关重要。（II级推荐）如果手术不能缓解局部疼痛或症状，应避免在同一症状区域重复手术，因为它们对疼痛控制的益处会逐渐减弱，并可能导致神经鞘瘤病疼痛综合征的恶化。（II级推荐）使用脊髓刺激是一种新兴的治疗选择，应由多学科团队根据