抗血栓药物引发胃肠道出血指南总结和建议

2022抗血栓药物引发胃肠道出血指南总结和建议（全文）在临床工作中，抗血栓药物如维生素K拮抗剂（VKA）、直接服抗凝剂（DOAC）、抗血小板药物如P2Y12受体抑制剂以及乙酰水杨酸（ASA）被广泛用于心房纤颤、缺血性心脏病、静脉血栓等疾病，但服用这些药物会增加胃肠道出血（GIB）的风险。近期，美国胃肠病学学会（ACG）和加拿大胃肠病学协会（CAG）在AJG上刊发了抗凝和抗血小板药物的管理指南，指南中分别以急性GIB（AGIB）和内镜操作围术期相关药物的管理两个背景制定了18条指南建议。下面我们就采取表格的形式，带大家一起来看看。抗血栓药物引发AGIB后，还能继续使用吗？正如刚才提到的，临床上有部分患者需要抗血栓药物来进行原发病的治疗，但是抗血栓药物的使用会增加AGIB的风险，表现为呕血、黑便或便血。那么如果这部分患者发生了AGIB，一方面原发病需要抗血栓治疗，另一方面AGIB需要止血，最终的治疗方案应该如何在这两个方面之间进行权衡？患者的抗血栓药物还能继续使用吗？如果停，什么时候应该停？如果继续使用，有哪些注意事项？指南的1-10条建议对上述疑问进行了详细的解答，具体建议如表1所示。表1急性消化道出血时抗血栓药物的管理拾抗VKA1-对于正在使用华法林，目因AGIB住院或接受观察的患者’我们不建议使用新鲜冷康血紫(FFP),由于考虑到循证医学证据的不足、相关患者话用性及侍染病传播风险的问题，专家蛆不建议常规使用FFP但对于危及生命的GIB或INR严重超出治疗范围的患者「FFP可以考虑.另外’FFP也可用于没有凝血醇原复合物液境物(PCC)的情况下「由于对影响凝血功能或稀释血液成份不适宜大置输血治疗的患者。很低2.对于正在使用华法林，且因AGIB住院或接受观察的患者’专家无法达成推荐或反时使用PCC的共识建虬提出此建设主要是由于证据不足，指南中提到，对于大多数使用华法林并伴有GIB的患者，PCC是不心要的.但对于危及生命的GIB或INR严重超出治疗范围的患者，或因其造成凝血障碍或Itl液成价稀释而不适宣大虽输血的患者，可以考虑使用PCC.3.对于匚在使用华法林j目因AGIB住院或接受观察的患者，PCC比FFP更值阳推荐.与FFP相比，PCC对急性GI患者的领期治疗作用大于副作用.有条件很低4,对于正在使用华法林，目因AGIB住院或接受观察的患者，我们不建议使用维生素L临床证据不足.有条件很低拮抗直接雄血菌抑制剂5,对于正在使用达比加群目因AGI日住院或接受理察的患者，我们不建议使用伊达鲁珠单抗.伊达兽珠单抗成本高目证明其有益的证据有限，因此专宗组不建设常规使用此药物「但对于在24小时内使用达比加群的危及生命的GI出血患者，可考虑选择伊达鲁珠单抗.有条件很低使ffiAndexanetalfa括抗利伐沙班或阿哌婀6,对于正在使用利伐沙班或阿哌沙班，且因AGI8住院或接受观察的患者「我们不建议使用andexanetalfa.Andexanetalfa成本高且临床证据不足，但时于在24小时内使用利伐沙班或阿哌沙班的危及生命的GI出血患者，可考虑此药物『有条件很低使用PCCfSmDOACs7.对于正在使用DOACs,目因AGIB住院或接受观察的患者「秘们不建议使用PCC,临床证据不足’但对于过去24小时内服用DDAQ并伴有危及生命的GI出血的患者』选择使用PCC在临床上可能是合理的，有条件很低输注血小板拮抗抗血小板治疗8.对于正在使用抗血小板治疗，且因AGIB住院或接受双察的患者，我们不建议输注血小板*专家组不建设对非血小板减少的抗血小板相关GI出皿，患者输注血小板因为其可能造成GI出血和其他疾病的死亡率增加，并且没有在减少GI出血患者诳专出血方面显示出优势，有条件很低ASA9.对于使用抗皿小板药物进行二级预防的GI出血患者’我们不建议停止ASA冶疗研究结果显示，持续服用阿司匹林的心肌梗死患者的死亡率有降低的趋势，内镜下止血后立即误复阿司匹林治疗的高危溃痛出血患者的死亡率也是显著幽氐的・不过基于RCT研究的结果显示，高危溃疡出血患者早期恢复ASA后再出血可能性增加*有条件很低10.对于使用抗小板药物进行二级预防且中断ASA治疗的GI出血患者，我们建议在内镜下确认止血的当天恢复ASA.有条件很低注：危及生命的出血定义为严重的、临床显著或明显出血，需要升压或手术治疗的低血容量休克或低血压、血红蛋白下降＞5g/dL、需输注＞5单位的浓缩红细胞或导致死亡的GIB。内镜操作有出血风险，该不该停用抗血栓药物？对于AGIB患者而言，尽早的内镜干预至关重要，这时我们又面临了一个矛盾点：内镜操作本身是有出血风险的，患者还在服用抗血栓药物，那么抗血栓药物要不要停用？如停用药物，该如何科学停用？什么时候可以恢复使用呢？指南的11-18条建议对上述疑问进行了详细的解答，具体建议如表2所示。表2择期内镜操作中抗血栓药物的管理推荐等1K1】，对于正在使用华法林，且需要按受择期白内镜手术的患者，琵们理以鲤嵯使用华法林，而不是酉时中断-了天）*目前已发表交靛无法湛逸评估与学法林的中断与否和消化道出向威险之间的关系，专家垣建设碧续使用华法林，除非患者正在接受出血底1险校高的内情手术（哀3）,有条件很但12对于国手术期停止使用华法林而进行挥期GI内讽手术的患音，犊们不建议过渡怛顽治酝目前还肥表明，围手术期中BiVKA,且常规回演性疵用.肝票波少血栓性塞的证据不足，另外，这一方法可能会增加患者术后出血的风险.有条件很修13.对于正在使ffiDOACl目接党诜撵性/捏期洲内镣手术的患否.我们建议哲时中断DOACs,基于目前有限工用数据，专家电认为暂时中KJfDOACs优于壅壤DOAE治疗，在内襦手术前1至£天（不包括手术当天J临时中断DQAC是同时平熊出血和血检性要风瞪的允讦术前中断LJOAC的最短时间.此外，考虑到DOH的起效快速半衰朋垣，其中断的预朋血桂形成冈险是/肝华制的.有条件很但抗血小板治疗14A.幼于正在使用双更抗皿可噬治疗（DAPT）进行二曜侦防，且需接毙槿期GI内境手术的的患者，我们建议冒的中断PZVUffl制剂而推缎使用ASA.本巍裁仅适用于捧期内竟手术，而不适用于紧急手术有条件很低14B.对于使用P2Y12抑制剂诳行单对抗皿小板治疗且需接党控期国内诡手术的的患者，我们无法成支持或反刈暂时中断P2Y12抑制剂的共识整议.现有证居表昭，育堡渍用药的患者相比停用P2Y12KD制剂语行押期内曦手术的患者出现了出皿风险婿』的趋势*区个结奖井不合理，另外’讲究的世信区间较大.说明可信阻非常1氐最豁专家组未能达成共识建议.15.对于使用的山81-325mg/d行单琦抗皿小板进行二圾独防，且需接嵬挂期或内婿手术的的思者，我们不建设中断前A.考虚到RSR在心仰菅疾病二嫁预防的益处得到肯定，目其导致的非内篇外科手木的血栓形成的风险蚣低，因此，专家粗条件住地善议内植困手术期卷玫使mA5A.需蠢主息的是，由于不同内谱手术的心血管风瞪也因人而异.所以不应对所有患者提出同一建成，如切除更大、更豆杂的息肉和其他出皿风睑民高的手术｛例如E5D,胆道或眩版括约肌切开术志腹切除术、绶内镣F凯切开木和射频消融术）时，专家蛆iA为可以考虑中ff^ASA,对于眼SASA作为一纸预昉的患者，应在高风睑内祝手术前停用国为出血风除已起过了品座心血骨菠乱」有条件很佐内褊橙查后恢垃抗提的时机16.对于中断华法林,目按受提期白内镣手术的患.者我们无法对是吉克持在手术当天或术后L7天恢复华法林治疗达成共识推荐’无法拢到相关研究.17..对于甲断DOAC的患者旦接受握期国内手术的患者，我们无法对是否玄持在手术告天财后1-7无恢复DGAC冶井达成共识无渤登II相关研究内镜橙查后聚fipzYizjgM削的时机18.对于中ffirPZVlZ抑制削目接壹择期GI内掩手术的患者，我们无法对是否支待狂手术者天成术后1J天恢宦P2Y1Z抑制剂治疗达成共祯推苞无法找511相关研究.注：由于有血栓栓塞高风险患者的内镜干预应推迟，所以指南中的11-18条建议排除了这部分患者。有血栓栓塞高风险的患者包括：3个月内发生急性静脉血栓栓塞（包括下肢深静脉血栓或肺栓塞）、卒中或短暂性脑缺血发作；急性冠脉综合征（ACS）发生后3个月内、药物洗脱支架植入后6个月内或裸金属冠脉支架植入后1个月内无ACS史的患者;或在ACS事件发生后放置药物洗脱支架12个月内或放置裸金属支架2个月内的患者。此外，由于不同内镜手术的出血风险差异较大，为了方便临床医生进行术前评估，专家组对常见的经验性内镜手术的出血风险进行了分层，以2%为阈值，分为了高出血风险手术和低出血风险手术，具体可见表3。表3经验性内镜手术出血风险分层高出血脸手术天严重出血风险“羚中/愤出血风险手术（30天严函出血风险克倒息肉切除术带/个带活检的胃十二指肠境检查经皮内镣下胃/空肠造废术（PEG/PEJ）制不带活检的结肠镇检查有胆原才舌约月几切开术的ERCP带/不带活检的柔性乙状结新镜橙查EMR/ESDERCP联合胆管或胰管支架置入成乳头球查扩张,无括约肌切开术EUS-FNAEUS椅查，无FNA内撩止血（不包括APC）推进式电子小肠镜