新医改背景下医院精细化运营管理探析

随着新医改的深化，公立医院对于控制运营成本、优化资源配置和提高精细化管理水平的诉求日益强烈。《公立医院运营管理指导意见》明确指出医院要以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，统筹规划核心资源，推动核心业务与运营管理深度融合，提升运营管理效益和投入产出效率。对于医院来说，运营管理的重点任务有以下几点：一是明确管理范畴，加强人、财、物等资源的调配与优化；二是优化管理流程，将人、财、物、技术通过流程管理有机结合，形成统一的管理体系；三是强化信息支撑，建立运营管理系统和数据中心，实现资源全流程管理；四是提高决策质量，从战略、管理、业务三个层面建立决策分析体系，加强分析结果应用，为医院运营管理持续改进提供数据支撑。一、运营管理部门的作用与实质公立医院传统的部门管理架构大多采用纵向管理，即根据管理职能把医院分成若干个管理单元，运行过程中各管理单元负责人对上级负责，同时由高层逐级向下传递任务和指令，这种垂直管理的优点是职责分明，易于指挥。然而随着国家卫健委联合中医药局出台了一系列运营管理的政策措施，其目的旨在扭转医院普遍重资源获取轻资源配置的局面，为缓解公立医院经济运行压力，提升内部资源配置效率和运营管理效益。一般而言，机构能否正常运作，依赖于机构内部各种资源能否按照既定的结构和流程正常运行，而机构的经营管理就是通过资源的取得、重组和运用，去完成特定的目标，通过调节管理方向，从而适应快速变化的医疗环境。因此，公立医院亟须建立科室横向协同的纽带，去打破科室间的壁垒，建立垂直控制及水平协调的平衡。运营管理是对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价，是对于医院业务流程的梳理、再造，为医院保持竞争力而寻求的一种革新。运营管理的作用，一是推动临床机构之间以及职能部门之间的横向沟通；二是担纲自下而上的反馈者；三是发现问题并组织各部门协同改革。总的来说，运管部门属于横向部门，在搭建组织架构时应避免与其他部门管理职责的重叠与交叉。在当前新医改的背景下，医院管理者需要依据病人需求变化、医疗市场变化和竞争变化对业务流程进行调整，因此需要有一个统一的管理部门对多领域的融合协同工作进行控制和指导，协调不同的部门整合医疗信息资源、支撑医疗机构的服务和资源利用最大化，从而提高医疗服务效率、医疗服务可及性、医疗服务质量，降低医疗成本和医疗风险。医院战略定位的变化和战略思路的改进都在业务流程中体现，而医院医疗服务管理涉及的部门和人员众多，管理难度大，运营管理的实质是对存在的管理缺陷与不足通过信息化系统数据的分析改变医院管理过程中不合理的环节，梳理整改。运管部门通过对运营数据的分析，改进流程管理，对流程路径进行整合优化，最大限度优化资源利用率，在提高医院工作效率的同时，达到节约运行成本、提高经济效益的目的。二、运营管理信息化建设的重要性随着数据库技术的迅猛发展以及数据库管理系统的广泛应用，如何以信息管理系统为载体，拓宽数据应用管理的广度和深度，考验着医院对于运营管理信息化的整体规划能力。医院管理信息系统是医院现代化管理的重要工具和手段，随着医院业务规模持续扩大、精细化的管理要求越来越高，医院运营管理信息化建设应以医院发展战略规划为指引，结合医院当下面临的外部环境、医院内部管理诉求以及医院未来的发展考虑，建立一套与医院管理目标相一致、经济资源相契合的整合系统，以推动核心业务与运营管理深度融合。信息数据挖掘是医院通过分析收集当前业务数据，预测医院未来发展趋势，做出前瞻性的决策。通过对信息流的有效整合，对物流、资金流、业务流进行合理的引导和管控，促进实物流、资金流、业务流、信息流四流合一。在医院日常业务中可以通过信息化数据将医疗质量的关联性指标以及临床治疗效果进行综合评价；对床位合理分配、设备投入、空间调整、医护人力等资源进行优化配置。尤其是对于新医院的建设或者医院再扩建的资源分配，信息数据分析对于医院管理的决策起着非常重要的决定性作用。在信息流转过程中，业务流程通过信息数据的有效传递，建立起完整的互联互通管理体系，实现了目标要求、主体管理、过程分析、过程控制、资源配置等管理任务。一直以来，医院的信息化管理很大程度上是以发展医疗服务事业为依托，关于人、财、物的整体运营管理和决策支援的信息化程度不够。而随着医保支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等监管政策的陆续推出，使得医院传统经营管理模式面临着极大的压力。医疗信息以及资源共享是一个必然的趋势，过去信息系统开发对于管理需求表达的不够清晰，业务流程容易被固化在系统中，不能随着需求环境的变化及时调整，且多部门存在多个系统，系统之间没有联系，缺乏有效集成，对于信息数据的提取及分析无法做到资源共享，难以全面了解医院管理与经济运行状况，容易造成管理与执行层面的低效率延迟。建立医院运营管理信息系统可以促进医疗卫生信息化模式的创新，以发展医疗服务数据交换标准、实现医疗资源和信息的融合和共享。因此，医院要想提升自身运营管理能力，需要通过对自身经营管理模式的定位进行研究，结合业务特点和自身战略，善于利用信息技术的手段对医院业务流程进行优化重组、对核心资源进行优化配置，从而形成规模一体化的信息管理数据集成，有效地实现了业务管理的高度统一、完整的信息共享平台和实时的数据传送，实现对经济活动的规划、决策、控制和评价。三、新医改背景下医院精细化管理的影响因素（一）医保支付机制改革对医院运管部门带来的挑战目前我国医疗卫生体制改革进入深水区，医保支付方式的改革成为医疗卫生体制改革的重要内容，完善医保基金总额预算办法、推行多种付费为主的多元复合医保支付方式、推广按疾病诊断相关分组付费已成为改革的趋势。广州市作为按病种分值付费（DIP）71个试点城市之一，整体的医疗竞争环境已悄然发生了变化，DIP支付方式改革要求公立医院的经营管理要向质量效益型转变，注重从自身条件和行为提升改进空间，重视推广临床路径的应用。总额控制下按病种分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，通过对不同病种（以出院主要诊断为条件）、不同的治疗方式（各种组合方式）赋予不同的分值，以患者出院累计分值与医院进行费用结算的一种付费方式，病种的医疗费用数据来源于当地历史（前三年）实际发生的平均人均住院费用。从DIP的支付内涵可以看出医改的实质是要规范医疗机构诊疗行为，引导同类疾病消耗的医疗资源趋同。新的结算方式给医院的运营管理带来新的挑战，无论是学科发展建设、专科结构调整、医疗技术改革等都有着不小的影响。按病组分值付费的结算方式涉及医院的多个部门，包括医保、医务、药剂、信息、财务等，整个病种测算过程由始至终贯穿着医院运营管理体系。如：病案首页填写的质量直接关系到医院结算的金额，医师填写的病案首页内容不够完整，漏填手术操作时有发生，容易导致病种入组情况不同，最后造成病种分值费用减少，给医院带来医保收入损失。作为医院运营管理部门，需建立医保控费全流程监管体系，从病历的书写、病案首页的审核、费用的控制重点包括耗材药品等环节的监管、智能医保系统的建设等一系列环节的流程化管理，制度化、标准化落实存在的管理难点，才能对医院控费产生积极的影响。（二）人力资源管理精细化程度影响运营管理数据准确性医院组织的运作效率体现在“人、岗、事”的匹配上，医院作为投入产出的载体，其价值活动是在持续不断地转换过程中实现的，当医院战略布局、管理模式变革、项目导入等经营环境发生变化，人事部门等组织架构、相应职位的工作内容随之发生变化。医院业务管理的主要脉络是以患者信息为主线进行各个诊疗环境数据的采集，而人力资源管理是以职工信息为主线进行归集，对医院职工劳动效率进行统计和监督，人力资源数据采集的准确与否、人力管理体系建设科学与否直接影响医院运营管理的效率。人力资源作为医院运营管理中最重要的资源，现代医院管理的基本任务是根据医院发展战略的目标，有计划地对人力资源进行合理配置。医院发展水平越高，人员比例就越大；学科分科越细，技术设备越多，耗费的人力就越多。因此，人力评估需立足于医院的现实，根据医院战略目标、经营计划以及内外部环境因素，着眼于医院的未来，分析确定各类人员合理的比例关系和层次结构，对医院内部岗位设置及人员配置需求变化进行分析评价。医院运营要考虑到最大限度地节约人力成本，把握整体规划中人员岗位设置，使得岗位职责能上下同步，尽可能缩短岗位间信息的传递时间，发挥最大效能，从而提高医院运营效率和市场竞争力。工作分析是人力评估的基础工作，也是成本核算人力成本中重要的部分。人员工时考勤、各部门之间的科室架构设置影响成本数据的提取。医生跨院区出诊、护士跨科室服务的人员工时难以核算、人员借调反馈不及时、加班工时汇总不准确等等都是医院人事部门管理的难点。医院的人员结构复杂，专业技术职系较多，因此，针对医院人员结构特点要实行全生命周期管理，建立标准化人力资源管理体系，服务于医院战略发展方向以及学科专科建设的发展。四、医院运营管理财务核算体系建设（一）建立战略导向的预算管控医院精细化管理和运营管理变革首先是进行财务管理变革，持续优化收入结构、支出精打细算、深化成本核算都是提高医院管理水平的有效路径。因此，构建以全面预算管理为起点，统筹全院资源投放决策；以科室成本、项目成本、病种成本为核算内容，进行成本管控；以绩效分配为管理工具的财务一体化闭环管理是提高医院财务运营效率的必要途径。全面预算管理在公立医院运营管理过程中的主要作用是通过量化医院战略目标，以现有资源和政策文件为依托，对医院各类资源进行事前规划、事中监控、事后分析，统筹医院投放决策并作用于医院经济运行的过程。通过建立多维度、多元化、全流程的预算评价体系，达到实现医院各类资源合理分配、考核以及控制的目的。（二）建立基于DIP支付方式下的成本管理体系作为医院运营管理的重要手段之一，成本是衡量医院经营管理绩效、提升综合竞争实力关键。按病种分值付费模式下成本核算整体设计框架主要包括系统业务数据、成本数据以及按病种分值付费分值库，医疗卫生行业由此进入了以技术、服务和成本三合一的时代。归根到底，医院的管理问题可以理解为成本管理问题，资产、内控、人力、后勤、采购等各个部门管理无一不跟成本有关。成本控制要因地制宜，运管部门需根据不同成本的属性和用途，制定适合特定部门、核算单元、岗位、项目的成本核算方法。其中包括对医护人员的单位产出、医疗设备的服务量、固定资产的产出、数据信息的运行效率等数据的横向对比，制定不同成本管控方法。另外，运营管理对于成本控制要具有灵活性，重点把控在成本控制中特殊的情况，在正常成本费用支出范围内的可以从简控制。实施成本核算有助于医院管理层了解在管理过程中成本的发生并评价其合理性，消除其不合理性；在成本核算以及成本控制的管理下，获得控制医疗费用、科学定价医疗服务的关键依据和手段，有效完善医院内部医疗服务具体价格，实现精细化管理。（三）构建适应DIP的绩效考核体系绩效管理涉及医院经营的方方面面，直接或者间接影响成本、医疗服务质量等管理机制。理论上绩效管理是通过战略规划的建立，将目标分解与传递，制定绩效计划并将绩效考核用于日常管理活动以激励员工业绩持续改进，最终实现战略目标的一种管理活动。其重点是确定以医院战略为管理目标、建立科学合理的考评体系、规划达成目标的有效路径。绩效管理的内涵在于战略性、全局性的分析、规划与实施的过程。在DIP支付方式下，公立医院要顺应新医改要求构建新的绩效考核评价体系，完善绩效考核指标，将医疗质量、病种组数、权重