护理质量与安全手册

护理质量与平安管理持续改良记录手册病区：神经内科一区年度：2013年11月护理质量与平安管理持续改良记录手册填写要求1、病区成立以护士长为组长的护理质量与平安管理小组，并设有专职质控员。2、《护理质量与平安管理持续改良记录手册》主要用于记录本病区护理质量管理与持续改良工作情况。3、护理质量与平安管理持续改良记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按要求及时记录。5、《护理质量与平安管理持续改良记录手册》每月至少记录一次，根据存在问题制订整改措施，并进行效果评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活页设计，《手册》电子版可从我院OA系统下载，各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。护理质量与平安管理持续改良记录手册填写内容序号主要工程主管部门1临床护理平安与管理护理部2护理〔病案〕质量管理医疗质量管理科3患者满意度调查情况4送检标本质量与流程5合理用药与用药平安管理药学部6临床用血管理输血科7设备器材使用管理设备器材科8病案归档管理信息资料科9医院感染管理感染管理科10治疗膳食管理营养科2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标序号指标类别指标名称〔★核心条款〕标值备注结构指标护士配备比例护理人员占卫技人员总人数：【Ｃ】≥50%临床一线护士占护士总数：【Ｃ】≥95%病房护士与实际开放床位之比【Ｃ】≥0.4∶1【Ｂ】≥0.5∶1〔床位使用率≥93%【Ｂ】≥0.6∶1〔床位使用率≥96%，平均住院日小于10天〕手术室护士与手术间之比：【Ｃ】≥3∶1手术室护士人数与手术台比例：【Ａ】≥2.5∶1手术室工作≤2年护士数占总数：【C】≤20%【B】≤10%急诊科护师以上职称护士比例【Ｂ】在岗≥70%ＩＣＵ护士人数与床位数之比【Ｃ】≥2.5～3∶1NICU护士人数与床位数之比【Ｃ】≥0.6∶1血液透析护士配备数【Ｃ】每台血液透析机至少配备0.4名护士结构指标每名护士平均负责病人数普通病房：【Ｃ】≤8人NICU：【Ｃ】≤6名普通患儿或≤3名重症患儿【B】≤4名普通患儿或≤2名重症患儿结构指标护理人员年离职率【Ｃ】≤10%【Ａ】≤5%结构指标护士执业资格合格率★【Ｃ】100%结构指标本科及以上学历护士比例≥35%结构指标管理人员接受培训率【Ｃ】≥80%，每人每年≥12学时【A】有医院管理论文、专著发表结构指标年度继续医学教育达标率【Ｂ】≥90%【A】≥95%结构指标获得专科培训证书人数结构指标护士工作环境及满意度90%过程指标患者腕带佩戴率★100%过程指标身份识别合格率100%过程指标转科交接身份识别合格率100%过程指标正确执行医嘱核对程序率【Ｃ】≥90%【Ａ】100%过程指标输血前核对制度执行率★100%过程指标术前准备执行率【Ａ】100%过程指标手术标记执行率【Ａ】100%过程指标手术核查执行率★【Ａ】100%过程指标手卫生知识知晓率【Ｃ】100%过程指标手卫生依从性〔执行率〕【Ｃ】100%〔手术室〕【Ａ】≥95%过程指标手卫生〔洗手〕正确率【Ｃ】手卫生正确率100%(手术室、NICU等)【B】洗手正确率90%【A】洗手正确率≥95%过程指标特殊药品存放符合率【Ａ】100%过程指标特殊药品标识符合率【Ａ】100%过程指标发药到口率≥95%过程指标标本采集合格率【Ａ】≥95%过程指标急诊标本送检合格率≥95%过程指标标本交接制度与流程知晓率【Ａ】100%过程指标危急值报告接收率95%过程指标危急值报告处置合格率★100%过程指标高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率【Ｂ】≥90%【Ａ】100%过程指标跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率【Ｂ】≥95%过程指标高危患者入院时压疮风险评估率【Ｃ】≥90%【Ａ】100%过程指标医疗平安〔不良〕事件报告件数★〔每百张床位年报告〕【Ｃ】≥10件【Ｂ】≥15件【A】≥20件过程指标不良事件报告制度知晓率★【Ｃ】100%〔医务人员〕【B】100%〔全院员工〕过程指标优质护理效劳知晓率★【Ｃ】100%过程指标优质护理效劳病房覆盖率★【A】100%过程指标绩效考核方案知晓率【Ｂ】≥80%过程指标分级护理正确执行率≥95%过程指标根底护理合格率★≥95%过程指标危重患者护理合格率≥95%过程指标围手术期护理合格率≥95%手术科室过程指标疼痛评估、干预与再评估率≥95%过程指标心理与健康指导合格率≥95%过程指标出院指导合格率≥95%过程指标护理文书合格率≥95%过程指标护理技术操作合格率≥95%过程指标消毒隔离合格率≥95%过程指标感染控制制度与措施执行率【Ａ】100%供给室过程指标灭菌合格率【Ａ】100%供给室过程指标急救物品完好率★【Ａ】100%结果指标院内压疮发生率及严重程度结果指标跌倒/坠床发生率及伤害严重程度结果指标输血反响发生率结果指标输液反响发生率结果指标高危药物外渗例数结果指标给药过失例数结果指标ICU呼吸机相关肺炎预防率ICU结果指标ICU呼吸机相关肺炎发生率ICU结果指标ICU中心静脉导管相关血流感染率ICU结果指标ICU导尿管相关泌尿系感染率ICU结果指标ICU人工气道脱出例数ICU结果指标各类导管管路滑脱与再插率结果指标手术过程中异物遗留发生率手术室结果指标手术后深静脉血栓发生率手术科室结果指标新生儿产伤发生率产房结果指标阴道分娩产妇产伤发生率产房结果指标患者满意度≥90分结构指标9个(13.6%)，过程指标40个(60.6%)，结果指标17个(25.8%)病区质量与平安管理小组成员成员姓名职称职务组长申校燕副主任护师护士长副组长阳丽护士刘文艺护师组员曹霞护师廖玉娥护士程维护师唐鹰护士病区质量与平安管理小组人员变更情况姓名变更时间变更原因原成员现成员病区质量与平安管理小组职责1、病区护理质量与平安管理小组由病区护士长、责任组长、质控员等相关人员3～6人组成，护士长为第一责任人。2、根据医院护理工作总体要求和安排，制定本病区护理质量管理方案、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。3、结合本专业护理特点及开展趋势，制定及修订本病区疾病护理常规、心理及健康指导标准并组织实施。4、催促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规。5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。6、按照规定及时报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对病区发生的医疗平安〔不良〕事件进行原因分析、提出持续改良意见。7、对病区护理缺陷、过失事故进行讨论、定性并提出处理意见。8、对病区护理质量与平安指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改良，并且有案例分析说明。9、负责病区护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案，对各指标进行自查并做好记录。10、结合主管部门反响的质控信息与病区自查情况，每月对本病区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。病区质量与平安管理小组工作制度1、病区质量与平安管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、护理质量与平安管理小组的活动至少每个月一次，每次应认真分析评判本病区质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、据医院护理质量管理的要求和安排，对病区质量与平安进行定期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，催促本病区人员认真执行诊疗、技术操作标准及各项医疗护理核心制度，及时发现医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改良措施，做到有方案、有记录、有成效。4、对各种护理文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、围绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响患者平安、医疗护理核心制度落实、根底护理质量、危重患者护理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等因素，进行管理与评价，制定质量持续改良的意见，优化护理效劳系统和流程。2014年度病区质量控制方案与目标填写要求本记录内容要求各病区在每年度第一季度内完成，具体方案内容参照《三级综合医院评审标准〔2011版〕》要求和病区医疗护理特点，制定与本病区相关的护理质量和平安管理年度方案与目标。2014年度病区质量控制方案与目标2012014年神经内科护理质控方案与目标

加强护理质量管理，保障患者的生命平安，保持护理质量持续改良方案:根据医院及护理部2014年工作方案及目标，制定2014年护理质控工作方案如下：

一、护理质量的质控原那么：护士长－科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改良，全面落实质控工作。

二、成立质控小组：

组长：申校燕

组员：阳丽、程维、唐鹰、刘文艺、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞

三、质量控制检查分工：

1、根底护理、特一级护理质量管理及考核：李妮

2、急救药品和器材、三基三严培训及考核、病员意见调查、出院随访、压疮：阳丽

3、护理文件书写质量控制、护理规章制度落实：廖玉娥4、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：刘文艺

5、常用药品和标本送达、危急值登记、：唐鹰6、输血的落实情况：梁春7、跌倒、不良事件的上报：程维

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2014年度病区质量控制方案与目标

二、护理质量管理实施方案：〔一〕进一步完善护理质量标准与工作流程。1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、根底护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理平安管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理平安。

〔二〕建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

二、护理质量管理实施方案：〔一〕进一步完善护理质量标准与工作流程。1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、根底护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理平安管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理平安。

〔二〕建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原那么。

3、加大落实、催促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改良措施。打印文档张贴页病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良记录填写要求1、本局部适用于病区质量与平安管理小组对病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良工作检查记录。2、《病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良记录》局部填写要求：病区自查工程来源于《三级综合医院评审标准实施细那么〔2011版〕》的相关条款要求，详见表1《病区护理〔质控科〕质量监控与持续改良自查工程表》；自查标准请参考表2《护理文书检查表》。除此之外，病区可根据需要予以增加，但不能减少。3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查工程及时完成检查工作，自查结果需记录在表3《病区〔质管科〕质量监控与持续改良自查清单》中。4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过OA系统发至病区护士长或及科室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反响结果后，将其中的《病区质量月考核反响表》、《护理质量月考核结果明细》电子版截图复制粘贴至《主管部门护理质量与平安管理检查反响》栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。5、病区质控小组每月召开一次专题会议，针对自查中发现问题和质量管理科反响的质量缺陷进行原因分析，提出改良措施，评价改良效果，填写于表4《病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良记录表》中，并完成其它相关记录，于每月30号之前将填写完整的《护理质量与平安管理持续改良工作手册》返回至质量管理科OA账号；每季度第一个月底前将上季度分析总结与下季度改良工作重点反响至质量管理科OA帐号。逾期不交者扣罚下月“护理质量持续改良”工程20分。6、缺陷率计算方法：7、本记录表可由病区自行补充续页。2014年度病区质量控制方案与目标

4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现平安隐患，及时采取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。

6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

9、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

10、建立护理平安管理，每月进行护理平安知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的平安意识，并健全平安预警工作，及时查找护理平安隐患，实行每周重点查找平安问题，并进行分析，提出改良措施。

方案人：阳丽打印文档张贴页病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良记录填写要求1、本局部适用于病区质量与平安管理小组对病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良工作检查记录。2、《病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良记录》局部填写要求：病区自查工程来源于《三级综合医院评审标准实施细那么〔2011版〕》的相关条款要求，详见表1《病区护理〔质控科〕质量监控与持续改良自查工程表》；自查标准请参考表2《护理文书检查表》。除此之外，病区可根据需要予以增加，但不能减少。3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查工程及时完成检查工作，自查结果需记录在表3《病区〔质管科〕质量监控与持续改良自查清单》中。4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过OA系统发至病区护士长或及科室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反响结果后，将其中的《病区质量月考核反响表》、《护理质量月考核结果明细》电子版截图复制粘贴至《主管部门护理质量与平安管理检查反响》栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。表1病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良自查工程表序号自查工程自查要求表3病区护理〔质管科〕质量监控与持续改良自查清单自查工程ID患者姓名存在问题责任护士责任组长护士长〔质控员〕21180432097427130071084115831168213168331752232179274120932101752232陈楚平李继林梁深明冯淦泉唐翔宇梁群英欧卓妹黄文惠陆杨显欧卓炼存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。存在问题：护理书写用时长，超过半小时。原因分析：护理人员与病人数不利失衡。压疮评估单48小时后未重新评估入院护理单书写不全临时医嘱作废，并有执行者签名临时医嘱开塞露纳肛，体温单未表达入院体温未连续画3天2日的体温图入院告知书记录不全存在问题：有时候不能到达一周两次查对医嘱。原因分析：护士工作忙，人员配备缺乏。存在问题：没有输血管理制度相关的培训记录。原因分析：没有专人负责，缺乏责任。输血护理记录单工程填写不完整存在问题：有时漏问过敏史，没有保存安瓿。原因分析：护士责任心差，不细心。李梦瑶毛鸽辉梁春曾彬唐鹰唐鹰梁春陈丽梁春梁春阳丽阳丽阳丽刘文艺刘文艺刘文艺刘文艺曹霞阳丽阳丽申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕申校燕质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕2013年11月20日〔本表可由病区自行补表4病区〔质管科〕质量监控与持续改良记录表自查工程护理病历病区总例数自查例数缺陷例数缺陷率(%)702010存在问题1、医嘱查对制度：存在问题：有时漏问过敏史，没有保存安瓿。2、仪表、行为：存在问题：个别护士未佩戴胸卡。3、无菌盘：存在问题：治疗班护士每日铺无菌盘，但总遗漏铺盘时间。4消毒、灭菌：存在问题：个别物品未能及时消毒，耽误使用。5、治疗室：存在问题：个别护士未戴口罩进入治疗室。6、医疗平安〔不良〕事件：存在问题：对于主动报告医疗平安〔不良〕事件的执行不完善。7、感染性疾病管理与持续改良：存在问题：没有全面的感染管理组织架构与制度。原因分析1、原因分析：护士责任心差，不细心。2、原因分析：缺乏责任心，认为仪表、行为不重要。3、原因分析：工作量大，不细心。4原因分析：护患比例失衡，容易出现遗漏。5、原因分析：无菌观念差，责任心不强。6、原因分析：对该制度理解不够，学习不够，未能很好的执行7、原因分析：科室没有传染病防治工作临高组织。改良目标和措施1、加强学习与管理，培养并提高护士责任心。2、加强护士管理，提高护士素质。3、严格按照无菌操作铺无菌盘，讲解无菌知识。4、合理安排护士工作量，保证护理质量。5、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。6、每周培训，加强管理，逐步完善对该制度的执行。7、配备人员实施感染管理条例，组织人员完善管理制度。效果评价〔主要对上月质控活动改良措施的落实和成效评价、反响〕能有效的执行医嘱查对制度，，平安用药。执行效果好，继续努力。能着装整齐，仪表标准。每日检查，仪表、行为标准。每日检查无菌盘，没发现不写铺盘时间的情况。改良很大，继续保持。仍有纰漏出现，继续整改。较之前改善很大，未出现耽误使用的情况，继续改良。没再出现不戴口罩进治疗室的情况。护士责任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。较之前有所改善，但力度不够，继续培训与学习。未能对工作流程到达充分理解，知晓率100%，继续学习，改良。有了健全的传染病管理架构与完善的管理制度。认真学习制度，尽快落实。质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕2013年11月20日〔本表可由病区自行补充续页〕主管部门护理质量与平安管理检查反响打印文档张贴页打印文档张贴页主管部门护理质量与平安管理检查反响6、履行知情同意：6、履行知情同意：本月共检查出院病案148例，违反履行知情同意制度病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反响表》中“履行知情同意”工程。7、送检标本质量：本月共送检标1、根底护理质量：本月共检查出院病案148例，违反违反根底护理质量病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反响表》中“根底护理质量”工程。2、危重患者护理质量：本月共检查病危、病重出院病案6例，违反危重病人护理质量0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反响表》中“危重患者护理质量”工程。3、患者平安目标管理：本月共检查出院病案148例、检验科危急值报告16例，违反患者平安目标管理制度病案共12例，合格率92.68%。缺陷明细详见：

①Sheet《危急值报告接收情况反响表》中“无任何确认”“医生已确认〔护士未接收〕”工程；②Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反响表》“患者平安目标管理”工程。4、核心制度落实：本月共检查出院病案148例，违反核心制度落实病案3例，合格率97.97%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反响表》中“核心制度落实”工程。5、围手术期护理质量：本月共检查手术出院病案20例，违反围手术期护理质量病案0例，合格率100%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反响表》中“围手术期护理质量”工程。本1274例，回退标本10例；急诊检验81例，合格78例；合格率99.04%。缺陷明细详见①Sheet《送检标本回退反响表》②Sheet《急诊标本申请-护士采样时限情况反响表》中申请-护士采样时限＞15分钟工程。8、护理文书合格率：本月共检查出院病案148例，其中不合格护理文书2例，护理文书合格率98.6%。缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反响表》中分值＜95分病例。打印文档张贴页病区根据检查情况制订整改措施打印文档张贴页打印文档张贴页