脊髓损伤的呼吸康复课件

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3INTRODUCTION简介1）、DiVivoetal.ArchPhysMedRehabil1993;74:248-254

Respiratorysystemcomplications,mostcommonlypneumonia,arethemostcommoncauseofmortalityinpersonswithSCI.呼吸系统合并症，最常见的肺炎是脊髓损伤患者最主要的死亡原因2）、Jackson&GroomedArchPhysMedRehabil1994;75:270-275

67%ofspinalcordinjuredpatientshadpulmonarycomplicationsduringtheacuteandinitialrehabilitationprocess.在急性期和最初康复过程中有67%脊髓患者合并肺部的合并症3）、通气辅助C2以上患者需要某种形式的通气辅助C3-c5患者最终将解除对机械通气的依赖4

病理生理学

1、呼气肌肉和吸气肌肉功能失调是脊髓损伤损伤患者呼吸系统疾患和死亡最主要的结果。2、缺乏周期性的深呼吸：肺不张3、无效的痰清除：肺不张，肺炎4、慢性的肺泡低通气：呼吸衰竭5脊髓损伤后肺功能在损伤后一年有显著的改善11位c5到c6完全损伤的患者平均用力肺活量：损伤后的是预测值的31.3±6.3%44.9±7.3%5周后57.7±11.5%5个月后第一秒用力呼气量可见明显的变化

脊髓损伤远期（大于一年）相关的数据高位四肢瘫和自主通气高达受伤前预测值的50%下位(C6-C8)颈损：每一个脊椎:FVC%阶段上升9%。胸部和腰椎水平：每一个椎骨1%6

损伤的类型

Hightetraplegiaandanincomplete(ASIABthroughD)injury:theFVC%-16%higherthancomplete(ASIAA)高位四肢瘫和不全损伤较完全性损伤高16%低位四肢损伤（c6-c8）:theFVC%-10%higherthancomplete较完全损伤高10%

胸部和腰部脊髓损伤没有区别7呼吸衰竭病理生理8

急性通气衰竭

急性完全性C1和C3SCI阻断皮质脊髓束神经细胞与膈肌和其他呼吸肌肉9急速或复发性通气衰竭

颈3以下或颈3以上不完全损伤不充分的气道分泌物清除，并发的气管炎,反复的上感。许多患者也可能在年老时最终出现迟发通气不足10

隐性，迟发通气不足

肺活量在最初的5到8年增加稳定C4到C7四肢瘫：42%-52%正常人：当19岁达到平台期后每年递减1%t到1.2%（30ml/yr）

血碳酸过多机制

增加呼吸负荷导致呼吸肌失代偿（疲劳）脑的通气控制点：浅表呼吸避免呼吸机过度负荷（疲劳）导致血碳酸过多（弥散:肺部的低通气）浅表呼吸慢性肺泡低通气出现迟发通气衰竭

11基本概念

神经肌肉病最主要的事实之一是没有气体交换障碍最主要的问题是吸入和咳嗽12

脊髓损伤后呼吸功能障碍特征

吸气角度看关键处理：呼吸肌的疲乏

呼吸肌弱，导致高碳酸血症以下患者出现呼吸合并症→呼吸负荷增加→诱发呼吸肌的失代偿→PH值突然下降→急性的呼吸衰竭

支持性通气和避免呼吸肌疲劳13高颈段脊髓损伤患者（通常病理路径）:已经不能承受完整呼吸突发事件-经管辅助通气→经过气管切开办法:拔管，没有辅助通气→疲劳加重→呼吸疲劳重复出现→经管再次辅助通气反复此情况作为长久的解决办法气切通气支持14

关键

脊髓损伤的病理特点解决办法代替完全的依赖以非侵袭性办法施行部分支持拔管后去除气管插管15呼气的角度无效地咳嗽-肺不张，肺炎原因•呼气肌无力•无效呼吸-咳嗽期→吸气肌无力→肺部的扩张受限→肺软组织和胸部的僵硬→呼吸顺应性降低→吸入量的减少排除呼吸道分泌物更加困难充足的空气吸入加辅助呼吸肌16呼吸康复呼吸康复的重点是非侵袭性呼吸肌的辅助呼吸肌辅助能够改善患者的生活质量和功能呼吸肌辅助•呼气肌辅助可徒手或机械帮助排除气道分泌物有很多的方法和仪器处理气道分泌物17辅助咳嗽

•不能产生有力的呼气无效咳嗽-死亡主要原因需要适当的咳嗽辅助

无效咳嗽的原因•呼气肌无力•吸气肌的无力

-难以吸入足量空气•呼吸顺应性降低-影响咳嗽的吸气阶段-更加难以排除气道分泌物-预防：肺扩展训练（积蓄空气的训练）18

有效辅助咳嗽

在腹部快速按压辅助无力吸气肌前，有必要通过充气袋或者间断正压器械提供正压吸气，19

有效辅助咳嗽

防止肺不张（维持肺顺应性）患者不能充分扩张肺→肺不张→长此以往→瘢痕或塌陷→不能扩展肺→咳嗽前的肺容量减少→咳嗽的辅助流量减少→肺部的扩展训练（气体蓄积训练）防止肺不张气体蓄积训练维持肺部的弹性一天3次2021咳嗽辅助仪器

咳嗽辅助TM/机械吸气充气器)对呼吸肌无力的患者特别有效操作•和其他的真空清洁器的原理相同•通过口鼻罩简便地清除分泌物不用进行气切较对气切患者徒手吸痰有效22优势

•非侵袭性通过口鼻罩清除分泌物咳嗽流量远大于其他徒手辅助咳嗽技术消除刺激和或气道的损伤操作后无伤痛23CNS(Cough&Suction)咳嗽吸气CoughAssist辅助咳嗽24助咳痰器助痰器使用吸气肌辅助（通气辅助）

在低通气时→高碳酸血症→通气辅助减少呼吸窘迫如果患者不能完全摆脱，目的是恢复更高的独立性27

呼吸辅助措施

通常侵袭的方法（插管或者气切）•对患者和他们的护理人员的精神负担.由于侵袭性和伴随的精神上的绝望对治疗的犹豫和拖延→患者的通气状态恶化→不可避免地继续侵袭性的通气辅助法,通过口罩或鼻罩，非侵袭性的方法，•缓解抑郁的替代方法•更容易接受•充分解决高碳酸血症和相关的症状•通过非侵袭性的方法的转换，气切患者的生活质量将改善很多28非侵袭性辅助通气

急性期•防止插管•改善死亡率•减少呼吸机使用时期•减少住院期•减少与通气相关的肺炎•减轻症状慢性期•减轻或改善症状•提高生活质量•提高生存率•改善移动性29

在以下疾患中限制性的胸部疾患中非侵袭性通气最受益比如：脊髓损伤，神经肌肉疾患，严重的脊椎侧弯。30呼吸康复针对人群COPD\老年呼吸障碍重症颅脑损伤伴呼吸困难SCI高位颈损伴呼吸功能障碍呼吸睡眠暂停肺癌术后伴呼吸困难其他原因导致呼吸功能障碍SMA:脊髓性肌肉萎缩症(Spinal

Muscular

Atrophy)

DMD指的是假肥大性肌营养不良ALSAmyotrophicLateralSclerosisGBS机械通气

•身体通气•正压通气直到60年身体通气仪作为代第一线长期使用辅助通气器械32

非侵袭性IPPV的优势和劣势•较少的呼吸合并症•较低的住院率•较短的住院期便捷，安全，舒适，讲话，吞咽功能维持，睡眠和外观33便携式无创呼吸机气切缺点

大量的分泌物言语和进食困难•病菌的定植•细菌的直接通道•肉芽组织35

侵袭性支持气切适应症

•低反应状态外形不适合使用IPPV的界面•口咽肌力不够（球麻痹）•严重的肺部受限疾病需要高浓度氧•不能控制的癫痫或药物滥用•辅助咳嗽流量不足160L/min•鼻胃管使用患者36

缺陷

•需要患者的配合•导