行政办公制度-福州中医院

福州市中医院工作制度汇编III类环境标准。

七、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新清洗、打包、灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。

八、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有关要求处置。

九、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收应遵循如下原则：

1、消毒供应室工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送；

2、收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理；避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率；

3、使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理；

4、回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。

十、器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。

十一、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。

十二、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。

十三、消毒供应室应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

十四、消毒供应室所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

十五、压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。重症医学科（ICU）消毒隔离制度一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确治疗区、监护区、医护生活办公区和污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。二、设足够的流动水洗手设备或快速手消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。三、监护室内限时家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换工作鞋、衣、帽；外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。四、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次，地面与物体表面应保持清洁干燥，各种装备、仪器表面保持清洁，遇明显污染随时去污、清洁与消毒；每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；每日开窗通风2次每次通风半小时；每周室内彻底清扫一次。五、根据《医院监测规范》定期进行环境卫生学监测，对监测中存在的问题进行分析、整改、评价。六、定期检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，保证在有效期内。七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过7天，有明显分泌物污染时及时更换；呼吸机管道每次使用后，送消毒供应室处置消毒后安装处备用状态并注明消毒时间，最长有效期不得超过7天。八、严格执行无菌操作规程，落实手卫生制度。九、特殊感染或高危感染病人（特别是多重耐药菌感染的患者），尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。十、患者转出ICU监护室后，必须进行床单元及物品的终末消毒。

重症医学科管理工作制度（一）重症医学科质量与安全管理工作制度1、科主任、护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科室医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每季度进行一次质量与安全分析，对本季度工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2-7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防坠床、摔伤、烫伤、压疮等各种意外事故发生。6、严格实施床旁监护，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行病历保管制度。（二）重症医学科管理办法为了加强我院重症监护室的管理，根据医院现状拟定以下暂行办法：1、ICU正常班医生由内科高年资住院医师以上人员轮流上岗。班外时间由六病区值班医师兼职。今后临床医生评上一级中、副高级职称应该在ICU轮岗半年以上才有资格评聘。2、轮流ICU上岗的医生由大内科主任在大内科内协调指定人员。3、ICU科主任由内科郑承铎主任医师负责。4、ICU病人病情评估等管理暂时由有专项培训的医师负责指导。5、为了稳步推进ICU管理，ICU收住病人目前暂时定为病区里有发病重或病危的病人，各病区有发病重或病危通知书的病人需送到ICU管理，病重或病危解除后转出ICU，中等以上手术后病人48小时内需住ICU观察，病情稳定后转出。拒绝转入或转出ICU的病人需签拒绝医疗同意书。6、各病区的ICU病人由各病区医疗组具体负责，三级医师负责制同日常工作。7、门诊收住ICU的病人需与各专业治疗组副班或值班医生沟通后双签字送入ICU，必要时请示二线医师，接收病人由各专业组负责。8、ICU的医生主要负责收住病人生命征的监护与抢救，并配合本组医生及时观察病情变化与积极抢救危重病症。9、ICU病人各专业组应及时查房并做好交接班；ICU专职或兼职医生也应做好交接班工作，并做好记录。10、目前除了各病区病危病重病人原则上要收住ICU观察外，其他按照ICU转入转出标准收住病人。（三）重症疑难患者多学科联合查房制度为了使危重症诊治更加科学化和规范化，提高危重症治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，我院实施危重症多学科专家联合会诊制度，联合会诊是由重症医学科和各专病诊治科室多科主治（含）以上职称医师组成，根据疾病的分期和病人的机体状况制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决临床疑难病例的诊断及治疗问题。工作流程（1）收住重症监护室的各专科患者，经各专科经管主治医师对病情进行综合评估，必要时请其他专科主治（含）以上的医师会诊，填写会诊单，必要时进行疑难病例讨论并书写疑难病历讨论记录，以制定最佳的治疗方法。（2）医技检查科室发现ICU患者出现危急值时应立即电话通知科室值班医护人员，护士接到危急值报告后应立即汇报当班医师，当班医师应对患者病情进行综合评估，立即联系上级医生查房必要时组织重症监护室主任、主治等参加的多学科联合会诊，确定诊疗措施，对病人进行诊疗，同时及时进行医患沟通。（四）重症医学科抗菌药物临床应用管理制度1、抗菌药物用于细菌、真菌、支原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。2、严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量及方法，制定个体化的给药方案，并做好肝、肾等功能的监测。3、严格掌握抗菌药物应用指征。4、应用抗菌药物治疗前，先留取标本送病原学检查，提高在抗菌药物治疗用药中细菌培养送检率。5、尽量避免皮肤粘膜局部用药，但当局部感染灶难以达到有效药物浓度时，可选用临床不常用的或不吸收的外用药物，抗菌药物雾化吸入不宜用于预防。6、抗菌药物品种不宜频繁更换，一般患者观察72小时，重症患者一般观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的替换。7、疗程：一般感染性疾病在症状体征消失后可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。8、严格掌握联合用药的原则及指征。9、严格掌握预防性用药指征。围手术期预防用药的疗程越短越好，手术前0.5-1小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可加用一次，术后一般不超过48-72小时。10、严格掌握抗生素分级管理规范。（五）ICU医师资格、技术能力准入及授权管理制度1、重症医学科医师资格、技术能力准入制度（1）具有执业医师资格证书并在本院注册，经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（2）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。（3）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺脑复苏术、血流动力学监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、血气分析仪、各种微量输液泵等。（4）掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。2、重症医学科医师资格、技术能力准入程序医务处组织对重症医学科预上岗人员进行相关理论、技能培训，和重症监护能力考核。成绩合格者，方可独立从事重症医学科专业工作，并享受重症医学科专业医务人员的有关待遇。（六）ICU病人实施危重程度评分制度1.对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。

2.入住与出ICU病房的病人在接受监测和治疗前后要进行危重程度评分。

3.我院选用APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统或MODS多脏器功能障碍评分。4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5.评分工作在医务处领导下实施，定期将评分结果，报告院长和医院质量与安全管理委员会，用于医院ICU资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。6、评分表一式两份，病历和ICU室各一份。（七）重症医学科医疗工作相关制度材料1、ICU病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时体现医疗质量和学术水平。

（1）新入院患者

1.1ICU病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

1.2客观如实反映病情。1.3病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

1.4入院24小时内完成入院病历书写及转入ICU首次病程记录，应在入科24小时内完成

（2）转入ICU的记录要求

2.1转入ICU不足24小时的患者仍需有转科记录。记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。病人现在情况（生命体征等）及需要继续观察的项目。

2.2化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（3）病程记录3.1书写者应为原专科主管医师或ICU代管医师。病程记录的书写每天至少1-2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析、查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

3.2转科记录要求与医院统一要求相同。

3.3出院记录和死亡记录均按医院要求完成。2、ICU会诊制度（1）凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

（2）原专科主管医师负责申请并组织会诊工作。

（3）科间会诊：由原专科主管医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

（4）院内多科会诊：由原专科科主任和ICU科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由原专科主管医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

（5）院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经原专科科主任和ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要传真有关单位，确定会诊时间。

（6）科内、院内、院外的集体会诊：原专科主管医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。最后由主管医生综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

（7）ICU应邀院内科间会诊应由具有ICU专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。3、ICU医师值班制度ICU病房值班由原发病科室专科值班医师负责，建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。（1）专科一线值班医师，必须具有执业医师资格。①值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的监护和常规医疗，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。②如患者病情出现特殊变化，由专科一线值班医师及时汇报主管医师主持制定诊治方案及抢救治疗，值班医师协助原专科主管医师或值班二线医生贯彻执行诊治方案。紧急情况值班医师给予及时临时抢救治疗，同时通知原专科主管医师，由专科主管医师指导进一步抢救治疗。专科主管医师负责向上级医师汇报病情，同时与患者家属沟通并立即执行。③要求专科主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。（2）专科二线值班医师：①值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。②负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。③担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU患者的收治。（3）专科三线值班医师：①值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。②研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。③保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。4、ICU医嘱制度（1）具有执业资格的该组专科主管医师具有下达医嘱的权限。紧急情况ICU医师可初步下达临时医嘱同时需通知专科医师并与其沟通，由专科值班医师指导进一步抢救治疗。（2）准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。（3）医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。（4）如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“取消”，只能下达停止医嘱。（5）医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。（6）医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。（7）必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。5、知情同意书制度（1）在ICU临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，专科主管医师和ICU医师应履行告知责任，详细填写知情同意书。（2）ICU知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果等告知。每一项的具体内容在一个科内应使用相对同意的格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。①在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。②知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。③家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。④委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。（3）紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：①危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。②若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得专科主管医师和ICU上级医师及院领导同意后方可执行。③为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知（4）知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。6、手术病人转入ICU后的交接制度ICU医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：（1）一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。（2）麻醉前状态：①简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。②心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。③病人对术前药物反应及监护导管置入情况。（3）麻醉情况：①麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。②麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。③麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。④目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。⑤预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。（4.）手术情况：①所施手术及术中遇到的问题。②术后应特别注意观察的问题。③预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。7、对进入ICU病人的初始评价制度应该对所有进入ICU病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。（1）一般观察：①根据心肺复苏ABC原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。②确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。③确认ICU所有的监护仪已校对并正确连接。（2）呼吸系统：①确认呼吸机已连接和调整。②检查气管插管的位置和气囊容量。③接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。④确认胸引管开放并引流。⑤如在ICU开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。⑥经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。（3）循环系统：①检查心率和心律：ECG监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起搏器的功能。②评价体循环：检查血压、测定中心静脉压、周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。（4）检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。（5）中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。（6）肾脏系统：①日尿量与单位时间尿量。②注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。③必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。（7）胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。（8）皮肤：受压部位有无皮肤损害。（9）体温：①测定外周体温。体温低于35℃，用加热灯复温。②注意有无寒战并给予治疗。（10）完成APACHEII评分和/或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而

昏迷的病人）。8、ICU转入制度（1）ICU转入标准原则上为急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。（2）ICU转入流程1、接收收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。2、接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。3、病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护床上，然后：（1）先接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称；（2）连接心电监护电极，观察心电图的变化情况；（3）连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况；（4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置日，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值；；4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种参数的正确报告；5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如X线、床旁B超等，进一步明确诊断；6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录上要详细记载，并在24小时内做出APACHEⅡ评分；9、ICU患者转出制度(1)转出标准：患者生命体征稳定，神志清楚，脱离通气支持和血管活性药物维持；内环境稳定，无酸碱、水、电解质平衡紊乱及代谢紊乱；血糖平稳。(2)病人转出ICU流程如下：①患者转出ICU原则上由主管医师决定，转出时必须向病房医师仔细介绍当前诊断，电解质，血常规及血气分析情况，目前治疗原则和用药情况，现有液体的成分和浓度，有无特殊用药及剂量，浓度，有无并发症，需特别注意观察和处理的问题，进一步治疗和护理的问题的等，并将上述内容写入转科记录中。②副主任以上医师查房同意病人转出。③专科同意接受病人或家属联系好外院。④征得病人或家属同意。⑤由主管医师联系专科确定转科时间，需要转外院的由家属联系并同意医生和护士转出时间。⑥由一名医生和护士在家属陪同下护送病人转出ICU⑦医生和护士向所转科室医生和护士交待病情，转外院的向救护车护送人员交待病情并提供书面病情概要。10、ICU收治范围：原则上为急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。主要包括：（1）非ST段抬高心肌梗塞、不稳定型心绞痛、ST段抬高心肌梗塞（有PCI指针除外）（2）慢性呼吸功能不全急性发作（3）心跳呼吸骤停复苏后（4）重度急性胰腺炎（5）各种类型休克（6）酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷（7）败血症（8）严重水、电解质及酸碱严重失衡者（9）急性脑血管意外伴颅内压升高及生命征改变和昏迷病人（10）外科插管术后全麻术后病人（11）三级以上大手术术后病人（12）复杂手术及新开展大手术术后病人（13）外科术后高龄病人（年龄≥65岁）（14）伴有心、肺、脑等基础疾病患者术后可能潜在生命征不稳定或疾病变化等风险病人但是对于已明确脑死亡者（作为脏器移植的供体者除外）、各种重症传染病、慢性消耗性疾病、以衰竭的癌肿晚期不应列入综合ICU的收治指征。11、ICU医师岗位职责（1）从门急诊或病区收治的危重病人，分别由内、外、妇、儿等相应原专科主管医师负责指导病人全程诊断、治疗、医疗文书、特殊技术操作。ICU病房值班由相应科室专科值班医师负责。（2）ICU医师负责ICU诊疗质量与安全管理和持续改进，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。（3）ICU医师熟悉各项基本技术操作，熟悉各种重要仪器的使用操作常规。（4）ICU医师负责生命体征、内环境稳定及脏器支持等；负责危重病人危重程度评分；负责各项监测数据定期记录在规定表格上，及时绘制各种图表。（5）ICU医师在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，做好接收病人的准备。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。（6）ICU医师陪同原专科主管医师查房，会诊时应陪同诊视。（7）病人病情变化时，护士通知原专科主管医师到场，由原专科主管医师负责现场指挥，组织并保证各项诊疗和急救工作，ICU医师可协助原专科主管医师各项急救工作。原专科主管医师未到场期间，ICU医师可采取适当紧急处理，及时向原专科主管医师和ICU科主任汇报。（8）ICU医师参加正常班内工作。遇到紧急呼叫，必须赶到ICU病房或立即与ICU病房取得电话联系。下班前应向值班医师交好班，应床头交班。（9）家属探视时ICU医师协助相应原专科主管医师主动及时与家属沟通。

11、ICU患者检查和治疗转运制度为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。（1）转运前评估及知情同意①危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由专科主管医师和ICU上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；②应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。（2）转运前协调与沟通转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。（3）转运时人员要求根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求专科主管医师和ICU医师、护士。（4）转运设备及药物准备①设备需要：②生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器③便携式监测仪，至少具有SPO2及心率监测功能。④药物需要：常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等；常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。（5）临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。①评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。②患者生命体征维持相对稳定。③需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。④患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。（6）转运时注意事项①密切监测ICU患者各项生命指征。②保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。③保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。④防止患者发生意外损伤。检验科消毒隔离制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施，洗手液应保持清洁，设干手设施或一次性纸巾。

二、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行有针对性的消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。

三、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。

四、具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。

五、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。

六、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。

七、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，应戴一次性手套并且用后按医疗废物处置。

八、废弃标本、容器应用专用密闭不漏水的医疗垃圾袋（箱）存放，由总务处安排按医疗废物集中处置。

九、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。按“标准预防原则”做好防护，严格执行手卫生制度。

十、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员结束操作后应及时洗手。

十一、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

十二、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按《传染病防治法》及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。

十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。麻醉科消毒隔离制度一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前认真洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。

三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。所有设备使用一次后，必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。

四、清洗前应将卡销打开，有管腔的器械须先将腔内通条或盖子取出。气管内插管最好采用一次性的，否则每次使用后都必须消毒灭菌。

五、麻醉及呼吸器械应给予相应的消毒与灭菌，耐高温、湿热者可用压力蒸汽灭菌，畏湿怕热的可采用低温等离子灭菌。灭菌后存放在密闭的无菌物品柜内备用。

六、储气袋、螺纹管、鼻导管、面罩连接物及喉镜等，应在每次使用后清洗、消毒、干燥，清洁器械柜内保存备用。

七、麻醉机应定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。

八、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内。每一容器仅给一位患者使用一次，多余的应当作污染物废弃。防止因重复使用引起交叉感染。

九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性无菌包装。所用药液则以小瓶包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。

换药室、处置室消毒隔离制度室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌罐中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。

六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

九、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。

十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

十一、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。

十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

针灸科消毒隔离制度一、一次性针灸针在有效期内使用。

二、针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理，不得复用。

三、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。

六、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌。第三章科教科制度科教科工作制度一、负责医院卫生技术人员的继续医学教育管理工作；二、负责医院教学组织和教学管理等工作；三、负责组织医院的科研课题申报、管理和鉴定工作；四、负责组织医院的科研成果的申报和管理工作；五、负责组织医院的学术论文、论著的登记、管理和汇编工作；六、负责组织医院的学术交流和优秀论文的评选工作；七、负责全科医师和进修医师的登记、考核、安排等管理工作；八、负责组织医院的科研成果的推广应用和药物临床验证等管理工作；九、协助省、市各学会开展各种学术活动。科研工作制度(一)科教科是负责全院科研工作管理的职能科室，在分管院长的领导下协助医院专业技术学术委员会组织审议确定各级各类科研项目的申报、受理科技合作与成果转让的具体事宜、定期检查了解掌握科研工作进展情况，协调科研工作的开展。(二)医院专业技术学术委员会是医院在科学技术方面的重要咨询机构，负责制定年度科研计划，科研项目开题报告的审议及可行性论证，科研成果鉴定的初审，并负责向上级科研管理机关推荐。(三)凡经各级科研机构立项的科研课题严格实行主持人负责制，必须按科研计划书或合同的进度指标进行研究，课题负责人每半年应向科教科提交阶段性报告。(四)医院对按时完成计划指标，取得预期成果者，将给予相应的奖励；对研究工作无进展，或停滞不前者，医院学术委员会将对课题计划重新论证，以确定是否调整或撤销，并将论证情况呈报相应的科研机构。对无故不完成计划和违反合同不进行课题研究者，将取消支持，并撤销课题计划，必要时追究工作、经济、法律责任等。(五)所有课题研究成果或阶段性成果，其文字与影像资料均应按规定报送科教科，由科教科负责整理、归档、保管。并将有关内容记入技术档案。经鉴定后的科研档案，交医院档案室保存。(六)为了发挥科技成果的社会效益和经济效益，经鉴定后的科技成果，科教科将会同专业技术学术委员会及时组织推广、应用，并掌握推广应用后的效果，或组织专利的申报。医学科研项目档案管理制度医学科研项目档案是指在医学领域中的基础理论研究、技术研究、应用研究和软科学研究等方面的某项具体科研活动过程中直接形成的，具有保存价值的文字、图表、数据、声像、电子文件等各种载体形式的记录。(一)科研项目档案的特点科研项目档案是科学技术研究活动的真实记录，是科学技术储备的一种形式，是一项重要的资源，是医疗卫生档案的重要组成部分。它的特点是：(1)专业技术性。医学科研项目档案，其内容和形式具有很强的专业技术性。它反映医疗卫生事业发展的成果。(2)成套性。医学科研项目档案是围绕着一个课题的科学技术研究活动而形成的一套在内容上和程序上前后衔接、左右联系的有机整体。(3)通用性。医学科研项目档案记录了前人科技劳动的成果，对人们从事科技活动不仅具有参考、借鉴的价值，而且具有一定的继承性。有些材料往往可以被直接套用。(4)形式多样性。医学科研项目档案的载体形式多样，不仅有文字、图表，而且有声像、盘片等。(二)科研项目文件材料的积累和整理科研项目文件材料的积累、整理是科研项目档案管理的基础工作，对于保证科研项目档案的完整、准确、系统具有重要意义。1、科研项目文件材料的积累科技项目文件材料的积累工作始终贯穿于科研项目研究活动的过程之中，这既是科技档案工作的需要，也是科技管理工作的要求。科研项目文件材料的积累应由承担项目的有关人员负责，并将积累材料的数量、内容等进行登记，待项目结束后统一整理、组卷、归档。2、科研项目文件的整理科研项目文件材料的整理立卷应按项目分类，根据科研工作程序进行组卷、排列，保持文件材料之间的有机联系。每个科研项目形成的文件材料视其数量可以组成一卷或若干卷。(二)科研项目文件材料的归档1、归档范围凡记述、反映医学科学研究项目活动的具有保存价值的科研文件材料均应归档。具体归档范围：(1)科研准备阶段①科研成果鉴定证书②专家鉴定委员会名单、专家评审意见③科技成果水平检索证明(2)科研经费决算材料(3)科技成果登记表(4)成果申报阶段①科学技术奖励申报书②获奖通知、奖证、证书③成果应用证明材料④效益分析报告及证明材料⑤专利申请书及授权证(5)应用转化阶段①应用转化方案及实施材料②成果转让合同或协议③生产定型鉴定材料④国内外同行评价及用户反馈意见⑤学术交流、培训材料⑥应用转化情况报告、工作总结⑦成果宣传报道材料2、归档要求归档的科研项目文件材料必须完整、准确，能全面系统地反映科研项目活动的全部过程及其成果。科研项目文件材料归档工作，实行由项目负责人落实立卷归档的责任制，即科研项目完成后或部分结束后(包括中断或取得负结果的重要科研项目)，由承担项目的有关人员对所形成的科研项目文件材料进行系统的整理立卷，项目负责人对归档的科研项目文件材料完整性、准确性进行审核，并填写《科研项目文件材料归档审核表》。几个单位共同承担的科研项目，由主办单位归档保存项目的全套材料。协作单位除保存自己承担任务有关的项目档案正本外，还应将复制本送交主办单位保存。凡归档的科研项目文件材料应做到原件归档，签署完备，字迹工整，图样清晰，便于长久保存。归档的案卷还必须编制移交目录，交接双方应履行点交和鉴定手续。3、归档时间科研项目文件材料应在科研项目完成后及时归档，研究周期长的项目可分阶段归档或按子项目归档，归档工作应在项目结题、验收或鉴定后三个月内完成，由项目负责人或指定专人向单位档案部门办理归档手续。医疗新技术临床试验审批制度为了确保开展新医疗技术临床试验的规范性及质量，充分保护受试者的权益及隐私，制定医疗技术临床试验审批制度。该制度适用于所有拟开展的医疗技术临床试验，请各临床医务人员自觉遵守，并严格按照该制度进行医疗技术临床试验。一、研究的主要负责人需向院伦理委员会提交试验申请及有关材料，包括：1、新医疗技术的临床前研究资料(包括技术的操作程序、关键点、难点，涉及的主要理论，技术风险性报告)。2、提供该技术已完成的动物实验研究报告，特别是有关的疗效和安全性资料。3、研究者手册。4、经临床试验研究者会议讨论确定的临床试验方案，临床观察表格。5、致受试者知情同意书。6、研究者资格、经验(姓名，性别，年龄，最后学历与学位，工作单位与科室，职务，技术职称，研究者执业医师证书和技术职称聘书复印件，研究者是否有充分时间参加审议中的临床试验中承担的任务)。7、人员配备及设备检测正常值范围。二、伦理委员会召开评审会l、伦理委员会在接到申请后20—30个工作日内召开会议。2、院科研办公室负责会议文件制备及准备会议记录。出席会议的伦理委员会亲笔签到，签到表上注明委员的专业情况和日期。保证委员会委员成员做到全体出席会议。3、主要研究负责人或由其邀请的专家向委员会报告临床试验方案及有关情况。4、委员会在遵守相关的法规文件及赫尔辛基宣言的伦理原则的基础上，严格按下列各点审议试验方案：(1)研究者的资格、经验、是否有充分的时间参加审议中的临床试验，人员配备及设备条件等是否符合试验要求。(2)试验方案是否适当，包括研究目的、受试者及其他人员可能遭受的风险和受益、试验设计的科学性，即以最小受试者样本数获得正确结论的可能性。(3)受试者入选的方法、向受试者或其家属或监护人或法定代理人提供有关本试验的信息资料是否完整易懂、获取知情同意书的方法是否适当。(4)受试者因参加临床试验而受到损害甚至发生死亡时，是否有给予治疗或保险措施的预案。(5)对试验方案提出的修正意见是否可接受。(6)是否有定期审查临床试验进行中受试者的风险程度。临床试验应使受试者危险性最小，危险性／受益比合适，受试者选择无偏向，取得知情同意书，保证受试者的资料不公开，受试者参加试验不受压力，及研究者与研究条件合格等。5、伦理委员会讨论试验方案并提出审查意见。6、伦理委员会委员对临床试验方案的审查意见应在讨论后以投票方式表决。委员中参与临床试验者不投票。因工作需要可邀请非委员的专家出席会议，但非委员专家不投票。伦理委员会的意见可以是：①同意。②作必要的修正后同意。⑧不同意。④终止或暂停已批准的试验。7、伦理委员会主任签发最后书面意见，形成伦理委员会批件。伦理委员会批件的备份数与临床批件试验研究者单位数相同。8、伦理委员会所有会议纪要及其相关决议(包括出席会议的委员签到表、会议记录、批件等资料)均应保存在科研办公室。保存时间至临床试验结束后五年。该制度自颁发之日起开始实施。医疗技术科研对象知情同意制度（一）从事医疗技术科研要严谨、实事求是。（二）医疗技术科研对象实施知情同意是研究者应尽的告知义务。（三）研究者应向受试者详细介绍科研的目的、内容及有关事项,使受试者明确将面临可能承担与研究有关的风险与不适、付出的代价和可能取得的收益,维护患者的合法权利。（四）受试者必须是自愿参与,应认真填写《知情同意书》。（五）.受试者有权在任何时候终止其参与并且不会受到任何处罚。（六）受试者的个人资料均属保密。（七）研究者和受试者需在《知情同意书》上签字并注明日期。如受试者和其合法代表无识字能力，知情同意的过程应有见证人参加，由受试者或其合法代表口头同意后，见证人阅读知情同意书与口头知情过程一致，在《知情同意书》上签字，见证人的签字应与受试者的签字在同一天。（八）研究者应妥善保管好知情同意有关资料。教学管理制度一、科教科在院长的领导下，负责医院的教学行政管理工作；二、协助院领导了解情况，研究工作，传递信息；三、负责拟定医院教学工作计划，作好教学工作总结及草拟有关文件、报告等，并负责督促贯彻执行教学工作计划；四、做好临床教师年度考核和优秀教师评选等工作；五、检查教研室对教学器材设备的使用、管理和维修等情况，对增置教学设备提出意见供领导审批参考；七、做好各类教学文件的管理，建立教学档案；八、做好教学文件的收发登记、转递、传阅、立卷、归档、保管、利用等工作；九、协同医院财务科做好教学经费的使用和管理工作；十、有计划地安排教学工作会议，做好会议记录。教学工作制度一、定期向师生和教研室了解教与学的情况，沟通师生间的信息，并及时提出改进意见供分管领导参考；二、开展教学质量评估活动，收集反馈教学信息，定期检查教与学的情况，督促教学方法的改革：三、检查督促教研室的教学活动(如集体备课、试讲、听课、带教、改卷等)；四、及时收集见习成绩，并做好登记工作；五、安排实习结束的考试工作(布置、收集考卷，经分管领导审批后安排打印、校对、考场监考安排等)，并做好试卷保密工作；六、考试一周内收集成绩并进行统计补考(包括通知教研室和学生)。成绩统计应如实准确；七、在实习结束前，及时将成绩报送学校教务处；八、安排毕业实习出科考试，督促有关教研室做好平时实习考核，并收集考核成绩。教学院长行政查房制度一、教学院长行政查房每学期2次。二、行政查房前应预先通知有关科室，科室主任将收集的临床教学工作有关情况向院长反映。二、分管教学副院长行政查房主要了解临床教学情况，及时解决与协调临床教学中存在的问题，规范教学管理，提高教学质量。四、教学行政查房时，科教科科长、科教科科员、总务科长参加。五、科教科科长要及时向分管教学副院长汇报相关问题的处理整改情况，并向带教科室反馈。八、科教科科员协助做好记录。试卷、题库保密制度一、试卷、题库的归档处理要单独承办和专柜保管，必须存放在有安全保障的地方，平时使用应随手入柜加锁，并经常检查保管情况。二、试卷、题库等草稿纸和废纸要及时销毁，不得外传泄密。二、经常检查、监督，加强管理，确保密级文件的保密性。教学设备管理制度一、教学设备由科教科专人保管，教研室需要时应办理借用手续，同时妥善保管所借设备，用后及时归还。二、教研室保管的教学设备，需经科教科登记并由教研室主任签收后教研室指定专人负责保管。三、正确使用教学设备，如发现有损坏，请及时交有关部门维修，保证教学使用。四、教学设备例行定期检查，做好维护保养工作。五、各教研室教学设备一览表由科教科统一制定，定期修正。教学病例讨论制度一、各病区根据实习大纲要求，选择合适的疑难或典型病例(病种)作为教学病例。二、各病区每1-2周安排一次，由副主任医师及以上人员主持。二、要讨论的病例提前告知本病区实习生，每次由1-2位学生作主发言，并准备书面发言提纲。其他学生自由发言。四、教师最后进行小结。五、认真填写教学病例讨论记录本(单)，并将发言提纲收集归档。教学病例收集制度一、各科室根据见、实习教学大纲要求，收集符合要求的教学病例。二、收集的病种符合教学计划要求及专业特点，见习带教要按计划提前选择病种或标本。三、教学病例登记应包括病人姓名、住院号、诊断等项目。教学查房制度一、由临床教学秘书根据各专业毕业实习大纲的要求，安排医师进行教学查房。教学查房应由主治医师以上职称(含主治医师)人员担任，每周一次。二、教师教学查房前，必须做好充分准备，熟悉患者病情，全面掌握病人近期演变情况同时通知实习医师，让他们系统复习该病例内容有关的基础知识。三、教师教学查房时，该科所有的实习医师必须参加，按规范要求站立，并做好详细的记录。四、实习医师汇报病史及理化检查结果，携带查房用品要齐全。五、教师向实习医师讲解所查病人的中西医诊断、鉴别诊断及方法等。六、教师教学查房过程中应根据实习大纲的要求，围绕学生必须掌握的基本理论、基本知识和基本技能进行提问，注意培养学生独立分析问题和解决问题的能力，以及临床基本技能的训练。教学评估制度一、由分管院长领导教学质量评估，科教科负责实施。二、经常下科室了解、检查教学工作情况。三、适时召开教学工作会议或座谈会，促进教学相长。四、医学生每完成一个科室学习，带教老师及时对学生的临床技能、平时表现、考勤等做出全面、公平的评价；医学生均要填写“福州市中医院临床教师教学质量评估表”。五、对医学生的（见）实习要注意实际能力的培养，严格转科考核。六、医学生实习结束时要组织临床终合技能考试。七、做好教学评估资料的收集与整理。实习（见习）医生管理制度（一）在实（见）习期间，应遵守学校和医院各项有关规章制度。（二）实习医生到达医院后，在政治思想、业务学习、生活管理等方面应服从本院的领导，及时完成上级医生交给的医疗和其他各项任务。（三）在门诊、病房临床实习时，应在上级医师指导下负责管理一定数量病员的医疗和思想工作(可以管病床5~10张)，对病员必须关心爱护，经常了解病员的病情变化、饮食和思想情况以及护理工作的执行情况。（四）实习医生在病房实习时，应提早半小时进入病房，对经管病员进行巡视检查。按时跟随上级医师参加病房医护交接班和早查房，扼要地报告病人情况、检查结果、提出诊断及处理的意见。每天应在教师带领下，进行查房。查房后，及时记录上级医师查房意见。（五）实习医生接到新病人入院通知后，应立即去病房检查病员的病情。在次日查房前(最迟在24小时内)写好完整病史。病程记录和医嘱应在上级医师带领、指导下进行，不得独自为患者提供临床诊疗服务。有关诊疗的文字材料经带教老师审核签字后才能作为正式的医疗文件。（六）实习医生在接到急诊病员入院通知后，应立即去病房，在上级医师指导下认真检查，及时处理。（七）实习医生根据病员病情需要，填写好化验单、X光检查通知单及一般医嘱处方等并保持病史资料的清晰完整。（八）实习医生主管的病员须请他科医生会诊时，实习医生陪同医师前往诊（九）实习医生在完成医疗工作的同时，亦应学习护理、协同护士治疗(包括抽血、补液、灌肠等)以及手术前皮肤准备等。（十）参加科内组织的有关查房、临床病例讨论、死亡病例讨论以及必要的会议等。（十一）实习医生严格按照病历书写规范，每科实习结束要完成规定的病历数。（十二）加强“三基”培训，医院每周组织学术讲座一次，每季度组织全院病例讨论一次，每年至少组织急诊知识抢救2次。（十三）实习医生结束临床实习前，医院要组织“三站式”考试。（十四）积极参加医院组织的学术活动及义诊、健康教育宣传等项工作。（十五）实习医生的休息时间和假日规定,实习医生的法定假日，一般采取轮休的方法进行。（十六）实习医生请假除按学校规定外，还应遵守实习单位的请假制度。（十七）实习医生必须经常密切注意病人的病情变化，爱护和关心病人。逢有病情变化或接到病室护士通知时，应立即查视病人并给予适当处理，逢有困难应向上级医师报告。男实习医生检查女病人时，必须有护士在场。（十八）见习生在见习期间，指派专人负责带教。（十九）实（见）习医生要爱护医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏，应按实习单位工作人员损坏赔偿制度和处理。重要仪器、医药用具，未经上级医师同意，不得擅自动用。（二十）对医院的组织、设备、科研成就及有关医疗统计数字、病人医疗情况属于保密范围的，不得向外泄露。在对病人和家属解释病情时，需先征得上级医生的同意。要尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。（二十一）实（见）习生因病因事不能上班者，要按照规定办理请假手续，暂时离开病房应立即向上级医师或科主任请假。进修工作制度(接受进修人员)一、由科教科负责进修工作，认真执行进修工作有关规定，严格掌握进修人员条件，进修人员应具备助理执业医师以上资格，经审核批准后，发给进修人员来院报到通知。二、进修人员必须按我院通知时间来院科教科报到，办理进修手续后再分配到有关科室，各科室应选派有经验的医务人员指导进修生。带教老师应根据进修科目，拟定计划，定期检查，认真完成。三、进修人员严格遵守医院的各项规章制度，参加医院各项活动。进修期间的业务学习，工作分配、行政管理等均由所在科室负责，进修人员应服从所在科室的领导，不得自行调换进修项目，无故不得中途退学或随意延长学习时间，自觉执行良好的医德医风规范。四、进修期间不介绍去其他单位参观学习，不安排探亲假、寒暑假。请事假由科主任批准，3天以上经科室同意报送科教科批准，未经科室及科教科同意不得离院，请病假者需提供疾病证明。进修一年中事假累积超过15天，病假超过30天，无故不上班一周，擅离工作岗位一天以上者，取消进修资格，不退进修余款。若选送单位要求提前结束进修，经科教科批准，并办理好手续，方可离院。五、进修期间不得自行带人来院参加业务活动，不得向病人或病人家属出售自制药、假药、劣药，一经发现，终止进修，并把情况报告原单位。六、进修期间丢失或损坏仪器设备，按价赔偿。进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任签字报医务科批准，有关科室备案，进修结束后注销。进修人员开写的诊断书或病情介绍单需经指导医师审查签字。七、进修人员在工作中有贡献者给予表扬，医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见，送回原单位处理。八、各科室要做好进修带教工作，进修结束时，进行个人书面总结，并由所在进修科室考核、鉴定，材料由科教科寄同原单位。科教科留存档材料。九、进修期满必须到科教科办理离院手续，并于一周内离院。十、进修人员的旅差费、医疗费同原单位报销，夜餐费及卫生津贴于进修结束时持科室证明到科教科盖章，回原单位报销。继续医学教育工作制度（一）医院继续医学教育在院继续医学教育工作领导小组的指导下开展工作（二）科教科要拟订卫生专业人员继续医学教育工作计划，经院领导审核后实施。（三）认真贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局继续医学教育工作的布署，及时组织卫生专业技术人员学习有关文件。（四）卫生专业技术人员要按继续医学教育有关规定，服从院、科的安排，积极参加继续医学教育活动，接受考核及学分验收。（五）开展继续医学教育应以新理论、新技术、新知识和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用性，可采取多种形式，如办培训班，参加进修班、研修班学习、听学术讲座、自学等形式，从而不断提高自身的整体素质。（六）医院要为卫生技术人员参加继续医学教育提供必要的条件，确保经费投入。（七）卫生专业技术人员在接受继续医学教育期间。享受国家和医院的工资、保险、福利待遇，在接受继续医学教育后，要全心全意为医院服务。（八）做好继续医学教育项目的申报和实施。（九）继续医学教育资料及时登记、整理、保管、归档。防保科工作制度防保科工作制度（一）贯彻落实传染病防治法及实施办法。（二）落实传染病有关预防、控制措施。（三）组织医务人员学习重点传染病的防治知识。（四）积极宣传疾病的防治知识，努力做好健康教育宣传工作。（五）制订并实施传染病疫情报告工作制度。经常抽查，每个月全面检查传染病疫情报告工作，确保传染病疫情报告率达100%。（六）根据健康教育工作要求做好有关工作。传染病管理制度（一）新职工岗前培训必须有学习传染病防治法的内容，学习结束必须进行考试。每年对医务人员至少组织学习传染病法一次，并有签到。（二）门诊医生要填写完整的门诊日志。门诊日志内容包括：科室、姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）、职业、性别、年龄、详细家庭地址、诊断病名、发病日期、就诊日期。（三）出入院登记本管理。病人入院后，必须填写完整的相关内容（病人的姓名，性别，年龄，详细家庭地址，入院诊断）；出院时，必须根据病历所书写的最后诊断填写病人的出院诊断。（四）检验科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检验项目、检验结果、送检医师姓名、检验科检验人员签名。（五）放射科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检查项目、放射结果诊断、送检医师姓名、放射科医生签名。（六）门诊医生接到病人结果报告单后，做出诊断，如有报告病例，则按传染病报告卡要求填写完整疫报卡后将报卡送至防保科，由疫情管理人进行网络直报。（七）病房内，要求每位上班医生对新送到科室的所有化验或检查单结果进行分析，诊断（按法律，从结果报出到网上直报，乙类必须为6小时内），如有诊断传染病例，则按传染病报告卡要求填写完整疫报卡，由护士过医嘱后，送至防保科，由疫情管理人员进行网络直报。（八）每日必须查阅门诊日志、每月必须查阅全院上月的出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果。（九）每季度在医疗质控中通报疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报的检查结果，并作出惩罚通告）。传染病疫情管理制度（一）传染病疫情管理在院疫情管理领导小组领导下开展工作，防保科指定专人负责传染病疫情和突发公共卫生事件的报告管理工作。（二）传染病疫情报告必须严格按照《中华人民共和国传染病防治法》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的要求执行。疫情报告实行属地管理。（三）医务人员必须按规定如实报告突发公共卫生事件与传染病疫情信息，不得隐瞒、迟报、谎报或者授意他人隐瞒、迟报、谎报。（四）加强门诊日记的管理，门诊日记应包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断病名、发病日期、就诊日期、初诊和复诊等项目。（五）传染病报告卡报告内容及时限：甲类(包括乙类中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感)传染病病人或疑似传染病病人2小时内网络直报；同时用电话或传真向鼓楼区疾病预防控制中心报告(网络直报前必须先向医务处、院领导报告)。其他乙类、丙类传染病24小时内网络直报。（六）传染病报告卡报告程序及方式：医生填报告卡—◆防保科—◆网络直报。（七）科室对法定传染病必须按“传染病疫报卡”项目认真填写，及时报告；并按“传染病疫情报告登记本”内容逐项登记，保留存根。经常自查传染病报告工作。（八）检验科对阳性化验单要加盖“注意传染病疫情报告”印章、登记及经管医生签字，对未取的阳性化验单应妥善保管。检验登记至少包括姓名、检验方法、结果、日期等。（九）各病区护士按“住院病人登记簿"项目详细登记。登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断九个基本项目。（十）防保科应有传染病疫情报告工作制度，专人负责做好“疫情报告卡”收发、登记、报告等，每个月至少对全院传染病疫情情况检查、核对一次(结核病每周检查一次)，检查内容：门诊日志、住院登记、各科室传染病登记、化验登记是否完整，传染病报告率、及时率、卡片完整率、填写准确率等。（十一）防保科对新入院的医务人员和实习生进行传染病报告培训，培训合格方可上岗。（十二）防保科每年要组织医务人员学习“传染病防治法”，切实提高医务人员的传染病报告水平。（十三）传染病疫情报告与管理列入院内考核内容。（十四）急诊抢救病人、不明原因发热肺炎病人及肠道病人、疑似肺结核病人等均应进行手工门诊日志登记，按要求认真逐项填写有特殊要求的项目。（十五）传染病报告资料至少应保存三年。（十六）对违反上述规定的科室和个人，医院将按《中华人民共和国传染病防治法》给予相应的处罚。健康教育工作制度（一）医院成立健康教育工作领导小组，有健康教育工作网络，有专（兼）职人员具体负责健康教育工作。（二）医院把健康教育工作列入议事日程，做到有工作计划、活动记录、总结。（三）健康教育列入各科室目标管理责任内容，经常督促检查、落实。（四）医务人员要结合自己的本职工作，积极开展健康教育工作。（五）全院医务人员健康教育覆盖率不少于90%。（六）各病区、门诊每层设健康教育宣传栏，每两个月更换一次，并留有照片。宣传内容：结合本科室常见病、多发病的防治知识、康复知识、预防保健、计划生育、计划免疫、科普知识、传染病防治、传染病传播途径、重点人群的自我防护知识等。（七）门诊医生在诊治过程中，要针对病人的情况进行面对面指导，发放常见病、多发病的健康教育处方。（八）门诊设有健康教育咨询台，导诊人员负责发放常见病、多发病的健康教育宣传材料，认真接受病人的咨询。（九）积极开展社区健康教育活动。（十）配合各种宣传日活动，组织医务人员外出义诊、咨询，大力宣传防病治病知识，促进健康。（十一）积极开展禁（控）烟宣传。（十二）健全健康教育工作档案。健康教育宣传栏工作制度（一）医院健康教育宣传栏工作在院健康教育工作领导小组的领导下认真开展工作。（二）宣传栏内容：结合本科常见病、多发病的防治、传染病防治、康复、预防保健、计划生育、科普等方面的知识,宣传内容要突出中医药特色。（三）各病区、门诊每层宣传栏每季度更换一次宣传内容，并留有照片。（四）落实健康教育宣传栏工作奖惩制度。（五）宣传栏工作由防保科负责安排、检查与落实。科研课题管理条例第一条为加强我院科研课题的科学管理，保障立项申报及课题实施的顺利进行，推动科研工作的发展，以“科研带动临床”，根据有关部门的文件精神，结合我院实际情况，制定本条例。第二条本条例适用于纳入我院科教科管理的各类科研课题。第三条课题的级别：根据其经费来源划分为以下5个级别：l、国家级课题：指由国务院、国家自然科学基金、国家科委、国家新药基金资助的课题。2、部(省)级课题：指由卫生部，国家中医药管理局及其他中央部委和省科技厅等立项的课题。3、厅(局)级课题：指由省卫生厅、省教育厅、省中医药管理局、福州市科技局等厅局级部门立项的课题。4、院内课题：由医院立项的课题。5、其他：由外单位提供资助的横向联系课题及自选课题等。第四条课题的申报各类课题的申报由院科教科统一受理，经院专业技术学术委员会对申请书进行筛选，提出修改意见，经申请者修改后上报各有关管理部门。1、申请的条件(1)申请课题的研究内容须符合所申请基金的资助范围。(2)选题须具有创新性、科学性、可行性、实用性，一般能在2～3年内完成预期目标。(3)凡我院在职的医疗、科技人员并具有一定的科研能力同时符合所申请基金规定的资格者均可申请，但申请者须是项目的实际主持人。2、申请的程序(1)申请者须按有关文件的规定，认真、实事求是地填写申请书，并在规定时间内交科教科。(2)科教科对申请书进行初审，并就申请书内容的真实性，申请资助的必要性、实验方案的可行性，经费预算的合理性及能否保证其基本工作条件和研究工作时间等提出意见，在规定时间内交医院专业技术学术委员会审议。(3)院专业技术学术委员会对申请书进行形式复审、审阅、筛选，并提出修改意见反馈给申请者，申请者将修改定稿后的申请直接上交到科教科呈报上级或有关部门审批。第五条课题的实施与管理1、实行二级管理，所在科室为二级，医院科教科代表医院为上一级。2、课题负责人在接到立项通知后，应根据申请书的原实施方案，完善科研设计，建立工作制度，制定本课题操作规程，有步骤有计划地开展研究工作。3、课题组要认真做好临床和实验观察记录，收集有关检测数据的原始资料，并做好统计分析、总结工作，建立科技档案，并指定专人管理，以备查验。实验记录须使用专门的科研记录本并保证原始记录的完整性。4、研究计划实施中，涉及降低预定目标、减少研究内容、中止计划实施或延长年限等，须由课题负责人提出书面报告，经所在科室和院科教科审查同意后报上级或有关部门批准。5、课题执行过程中应保持课题负责人及主要成员的稳定，如有变动应经所在科室同意，并报院科教科和上级或有关部门同意后方可更改。6、各科应协助科教科做好项目实施过程中的日常管理工作，帮助课题组解决实际困难，提供基本工作条件及研究工作时间，对研究进展情况予以检查监督。7、各课题负责人应按计划开展研究，并按时提交《科研课题执行情况表》。课题完成后课题组应尽快整理出全部技术资料，按有关要求在规定时间内提交结题材料。8、结题或验收由科教科组织进行。课题组须提交全部技术资料副本及全部原始记录由科教科统一归档保留。课题若达到一定的学术水平，通过结题或验收后可进一步申请鉴定、申报成果奖励或技术专利。9、与课题研究有关的论著、论文、资料及申报成果奖励均须按有关规定进行标注。10、凡课题未能按计划完成者，一定要认真检查原因，由于工作