慢性肾功能衰竭课件

慢性肾衰竭

ChronicRenalFailure

CRF

2/26/20242/782/26/20243/782/26/20244/782/26/20245/782/26/20246/782/26/20247/78肾脏基本结构及生理功能

正常成人肾脏大小约12*6*3CM，重量为150G右右，每个肾脏有100万肾单位，两侧肾脏血管丛总滤过面积大约1.5M2，滤过膜孔径大约75—100nm(75—100A)，分子量小于5200道尔顿，可以自由通过。2/26/20248/78肾脏主要功能：①排泄功能；

排除体内蛋白质代谢终末产物。

如尿素、肌肝、尿酸及分子量350—5000

之间的中小分子物质。②调节体液平衡，去除多余水分。③调节电解质平衡。④调节酸碱平衡。⑤内分泌功能：如EPO，1—25二羟骨化醇,前列腺素，肾素等。2/26/20249/78一、概述与定义1、慢性肾脏病（CKD)：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超过3个月2、慢性肾衰竭：是慢性肾脏病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。各种慢性肾脏疾病造成肾脏慢性进行性损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常、各系统受累等一系列临床症状的综合症。2/26/202410/78

肾功能的分期：肾功能正常期代偿期（储备功能减退期）失代偿期（氮质血症期）衰竭期（尿毒症前期）尿毒症期（终末期）2/26/202411/781、肾贮备能力下降期：

肾单位减少25%-50%，Ccr70-50ml/min，Scr133-177μmol/l,BUN正常，肾排泄和调节功能尚好，体内代谢平衡，常无明显症状。肾功能分期2/26/202412/782、氮质血症期：

肾单位减少50%-70%，

Ccr：50-25ml/min，

Scr：186-442μmol/L（2-5mg/dl），

BUN：>7.1mmol/L(20mg/dl)。

肾功能不足以维持内环境稳定，患者有夜尿多，乏力、食欲减退、体重下降和轻到中度贫血等表现。2/26/202413/783、肾衰竭期：肾单位减少70%-90%，

Ccr25-10ml/min,Scr451-707μmol/L(5-8mg/dl).BUN17.9-28.6mmol/L(50-80mg/dl)。肾功能不全的症状进一步加重，并有少尿、等渗尿，血磷升高，血钙、血钠、血钾可降低，常有代谢性酸中毒，但无并发症2/26/202414/784、尿毒症期：

残存肾单位<10%，

Ccr<10ml/min,Scr>707μmol/(8mg/dl),BUN>28.6mol/L(80mg/dl)。

患者常有严重的代谢性酸中毒和水、电解质紊乱，尿毒症症状显著，包括恶心呕吐、重度贫血、心包炎等全身各系统受累的表现，其中神经、精神症状尤为突出，可出现烦躁不安、谵妄、抽搐、嗜睡、昏迷

2/26/202415/78CRF分期指标分期 肾小球的滤过率GFR血肌酐临床表现

（以内生肌酐清除率来代表）

Scr（umol/L）肾储备能力下降期50~70ml/min 正常＜178 无症状（肾功不全代偿期）

[BUN＜9mmol/l]氮质血症期 20~50ml/min 升高＞186轻度贫血夜尿增多

[BUN9~20mmol/l]轻度消化道症状肾衰竭期10~20ml/min显著升高＞451 贫血较重夜尿↑↑（尿毒症早期）[BUN＞20mmol/l]消化道症状明显

尿毒症期 ＞707 各受累系统（尿毒症晚期）＜10ml/min血生化异常非常显著临床表现显著（尿毒症终末期）＜5ml/min2/26/202416/78二、病因（一）基本病因1、原发肾脏病:慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病………

2、继发性肾脏病:SLE、DM、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病…………3、遗传性肾脏病:遗传性肾炎、多囊肾…………任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢性肾衰竭包括所有原发性和继发性肾脏疾病及遗传性。国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。中国：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾。

2/26/202417/78

（二）慢性肾衰渐进性发展的危险因素

★

ⅰ、高血糖控制不满意

★

ⅱ、高血压

★

ⅲ、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）★

ⅳ、低蛋白血症

★

ⅴ、吸烟

2/26/202418/78（三）慢性肾衰竭急性加重的危险因素血容量不足可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰常见于有钠水丢失的患者有体位性低血压、心动过速等表现者，则血容量不足的可能性极大感染常见的是呼吸道感染败血症伴低血压时对慢肾衰影响尤大尿路梗阻最常见的是尿路结石心力衰竭和严重心律失常2/26/202419/78肾毒性药物氨基糖甙类抗生素X线造影剂等急性应激状态、肾脏局部血供急剧减少严重创伤、大手术肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物高血压恶性高血压高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化累及肾脏的疾病复发或加重（糖尿病等）2/26/202420/78病理固缩肾、皮质变薄肾小球硬化肾小管萎缩、肾间质纤维化2/26/202421/78ChronicRenalFailure:GrossMorphologyofBisectedKidneySubcapsularsurfaceisgranular.Kidneysaresymmetricallycontracted.2/26/202422/78ChronicRenalFailure:LightMicroscopy2/26/202423/78三、发病机制为什么CRF会进行性发展？为什么CRF时出现尿毒症症状？2/26/202424/78发病机制就慢性肾脏病进展、CRF的发病机制，历年来先后提出“尿毒症毒素学说”、“完整肾单位学说”、“矫枉失衡学说”、“肾小球高滤过学说”、“脂质代谢紊乱学说”、“肾小管高代谢学说”等等，但没有一种学说能完整地解释其全部的发病过程。近10余年来，随着分子生物学的飞速发展及其在肾脏病领域的应用，加深了人们对CRF发生机理的认识，已有的学说不仅得到补充和纠正，新的学说不断涌现，特别是逐渐认识了各种生长因子和血管活性物质在CRF进展中的作用。2/26/202425/78（一）CRF发生机制1、健存肾单位日益减少和矫枉失衡2、肾小球过度滤过（肾小球高压,高灌注,高滤过）3、肾小管－肾间质损害4、脂质代谢紊乱5、肾组织上皮细胞表型转化的作用6、某些细胞因子-生长因子的作用7、其他：固有细胞凋亡增多、醛固酮增多等2/26/202426/78健存肾单位学说病因肾单位不断破坏健存的肾单位逐渐减少肾功能失代偿肾功能衰竭2/26/202427/78矫枉失衡2/26/202428/78肾小球过度滤过

当肾单位破坏至一定数量,健存肾单位的代谢废物排泄，因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。

系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多肾单位破坏CRF加重

肾小球硬化2/26/202429/78肾小球过度滤过可引起：①肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生,肾小球肥大,继而发生硬化。②肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,损害肾小球而促进硬化。③肾小球通透性增加,使蛋白尿增加而损伤肾小管、间质。

上述过程不断进行,形成恶性循环,使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。2/26/202430/78

肾小管高代谢学说

肾小管萎缩

间质纤维化

肾单位

进行性损坏间质单个核细胞侵润

释放某些细胞因子和生长因子

刺激成纤维细胞细胞外基质增多小管内液Fe++的生成氧自由基增多

ATP合成增加补体旁路激活(C3途经)

膜攻击复合物形成(C5b-9)

肾小管氧耗增加慢性肾衰高血糖，高血压2/26/202431/78

（二）尿毒症状发生机制1、尿毒素的作用（1）小分子毒物（MW<500）（2）中分子毒物（MW500

5000)（3）大分子毒物（MW>5000)2、体液因子的缺乏3、营养素的缺乏2/26/202432/78

（二）尿毒症状发生机制水、电解质和酸碱平衡失调体液因子的缺乏营养素的缺乏尿毒症毒素在体内的蓄积氢(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质肌酐;胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类、多胺及其它胺类甲状旁腺激素（PTH)β2－MG（β2微球蛋白〕“新毒素”：糖基化终未产物、终末氧化蛋白、同型半胱氨酸等某些重要物质缺乏

EPO，1,25(OH)2D3等营养素：蛋白，热量，矿物质等为什么CRF时出现尿毒症症状？2/26/202433/78（一）脱水与水肿脱水：感染、发热、呕吐、腹泻，水摄入不足------血容量不足水肿：GFR<10ml/min，少尿、无尿，水摄入过多---水肿，急性左心衰（二）低钠与高钠血症低钠----肾小管-间质疾病，镇痛剂肾病。头晕、淡漠、低血压、昏迷（三）低钾与高钾血症低钾：摄入少、腹泻、利尿剂高钾：GFR<5ml/min时，库存血、含钾药物、ACEI、外伤、感染、症状：嗜睡、心动过缓（四）低血钙与高血磷高血磷：GFR<20--25ml/min时出现，血钾>6.5mmol/L，心律失常，骤停（五）代谢性酸中毒酸性代谢产物肾排减少，肾小管重吸收HCO-3减少，肾小管合成氨，排氢能减退，CO2CP可低至4.5mmol/L临床表现（一）胃肠道表现：食欲不振是最早表现（二）精神、神经系统表现（三）造血系统表现：贫血（EPO减少、铁缺乏、失血、红细胞寿命短、叶酸缺乏、营养不良、骨髓抑制）、出血，白细胞减少易发感染（四）心血管系统表现：高血压、心衰、心包炎、心肌病，动脉粥样硬化（五）呼吸系统表现：感染、肺间质炎症（五）皮肤表现：面色、干燥、尿素霜、瘙痒

临床表现

肾性骨病1、原因

继发甲状旁腺功能亢进VitD缺乏

代谢性酸中毒

营养不良

铝中毒临床表现

肾性骨病2、表现：骨痛、行走不便、自发性骨折

纤维囊性骨炎：

高转化骨病（PTH增加）

肾性骨软化症：

低转化骨病（VitD缺乏、铝中毒）

骨质疏松症（酸中毒）

肾性骨硬化症临床表现内分泌失调

糖耐量异常、

低体温、

高TG血症、

内分泌激素改变

性功能障碍RAS活化临床表现免疫功能减退

各种毒素、

酸中毒、

营养不良导致免疫功能低下

常常合并感染：

肺部居多临床表现四、代谢失调

低体温

糖耐量下降，血糖轻度增高

高尿酸血症

高脂血症

血浆蛋白降低临床表现

对于部分早期的肾衰患者基础疾病的诊断对治疗是有价值的

狼疮肾炎、

糖尿病肾病、

肾结核、

缺血性肾病、

镇痛药肾病等肾衰早期检查安全性高，合理治疗肾功能可正常诊断—1、基础疾病的诊断1、血容量不足2、感染3、尿路梗阻4、心衰和严重心律失常5、肾毒性药物6、急性应激状态7、高血压8、高钙血症、高磷血症和转移性钙化诊断

—2、促使肾衰竭加重的因素1、肾贮备能力下降期2、氮质血症期3、肾衰竭期4、尿毒症期结合Ccr、血肌酐水平进行判断诊断—3、肾功能的评估

治疗基础疾病纠正可逆因素

部分疾病肾功能可恢复或好转治疗—1、基础疾病的治疗（一）饮食治疗1、低蛋白：0.5-1.5g/Kg/d2、高热量3、其他1）钠的摄入:2-3g/d2）钾的摄入:高钾的处理，K+>6.5mmol/L3）低磷饮食：血磷降至1.78mmol/L，活性钙的应用4）饮水治疗—2、延缓慢性肾衰竭的进展饮食1．低蛋白饮食：应用于中等程度CRF，GRF25-55ml/min；或中晚期CRF，GFR13-24ml/min。a.热量：30-40kcal/kg.d(125.5-167KJ/kg.d)。b.蛋白质：0.6g/kg。c.个体化原则：根据肾功能水平，不同病因、营养状况、饮食习惯。d.监测指标：白蛋白>40g/L，转铁蛋白>2g/L。e.终末期肾衰呕吐明显，严重合并症（心包炎、周围神经病变）；严重水钠潴留，重症蛋白尿，应慎用治疗—2、延缓慢性肾衰竭的进展EAA+а-酮酸的应用

必需氨基酸及а-酮酸。由于单纯低蛋白饮食不能保证营养需要和正氮平衡。

a.必需氨基酸剂量：0.1-0.2g/kg.d，及低蛋白饮食者0.3g/kg.d，每天8-12g。b.а-酮酸：а-酮酸是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化作用，变成相应氨基酸，其优点是：省氮作用明显；BUN下降显著；降低血磷和PTH水平、升血钙优于必需氨基酸；由于磷和低硫氨基摄入少，蛋白质代谢减少，代谢性酸中毒改善；无明显肾小球高滤过，可延缓CRF进展。每日6-12g治疗—2、延缓慢性肾衰竭的进展

控制全身性和（或）肾小球内高压力1．及时有效控制高血压：24h持续，有效地控制高血压，对保护肾靶器官具有重要作用，是延缓慢性肾衰进展重要措施。目前认为慢性肾衰病人舒张压>12kPa，糖尿病肾舒张压>11.3kPa应给予降压，并建议将血压控制在16.0/11.3kPa(120/85mgHg)以下治疗—2、延缓慢性肾衰竭的进展

控制全身性和（或）肾小球内高压力2、ACEI和ERBACEI：除降压外，具有独特减低扩张出球小动脉，减低高滤过作用；同时可以减轻蛋白尿作用、抗氧化、减轻肾小球基底膜损害作用。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ATⅡ）与ACEI相似治疗—2、延缓慢性肾衰竭的进展

控制全身性和（或）肾小球内高压力3、其它

多巴胺类：扩张入球、出球小动脉，动物实验提示具有保护肾功能。

抗血小板药、

降血脂药、

活血化瘀中药.治疗—2、延缓慢性肾衰竭的进展调脂治疗:

刺激血管内皮细胞释放一氧化氮恢复内皮细胞功能改善肾内血流动力学也可以抑制血小板的凝聚，减少血栓形成肾功能损害的病人应用降脂药物时应注意其副作用他丁类药物被认为较为安全治疗—2、延缓慢性肾衰竭的进展1．纠正水钠潴留：每日摄水量为前1天尿量+500ml，有水潴留可给予强效利尿剂速尿或丁尿胺。GFR<30ml/min，噻嗪类及保钾利尿剂无效。钠盐一般3~-5g/天2．纠正高钾血症：饮食控制食物钾、减少药物中钾及输库血，使用利尿剂，同时可以静脉使用葡萄糖加胰岛素、葡萄糖酸钙或碳酸氢钠，必要时可行透析治疗3．纠正代谢性酸中毒：CO2CP>15mmol/L可口服碳酸氢钠，严重者可静脉补给，不能纠正者可透析治疗。4．纠正钙、磷代谢紊乱：除饮食控制外，高磷血症可口服碳酸钙；钙磷乘积>70，先考虑降磷，然后服用碳酸钙治疗—3、水电解质酸碱紊乱(1)肾性贫血：Hb<90g/L目标110g/LEPO50u/kg，每周三次(2)肾性骨营养不良：尿毒症软骨病、骨质疏松症软组织钙化等，主要原因是PTH产生过多，活性VitD3生成减少以及慢性代谢性酸中毒所致，使用1.25(OH)2D30.25~0.5ug/d。(3)并发感染及治疗肺部及尿路感染多见，症状可不典型，根据药敏选用抗生素，尽量避免使用毒性药物，剂量根据ccr调整治疗—4、慢性肾衰其它合并症处理一、血液透析：模仿肾脏的排泄功能血肌酐大于707μmol/L高钾血症无尿严重代谢性酸中毒水负荷过重心衰高血压缺点影响血流动力学长期患者出现与透析相关的并发症依赖于医院低血压的重症患者治疗受限治疗—5、替代治疗各系统临床表现及治疗（一）水、电解质和酸碱平衡失调（二）各系统症状2/26/202455/78水、电解质和酸碱平衡失调1、脱水或水肿2、低钠血症和钠潴留3、低钾血症和高钾血症4、低钙血症和高磷血症5、高镁血症6、代谢性酸中毒升高降低Na+++H2O+++_K++++PH_+Ca_+P+_2/26/202456/78

心血管系统症状心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死亡原因1、高血压和左心室肥厚大部分有不同程度高血压如无高血压，应注意有无体液丢失（胃肠液丢失、过度的使用利尿剂）失盐性肾病（成人型多囊肾、慢性肾小管一间质疾病）类型容量依耐型肾素依耐型2/26/202457/782/26/202458/782、心力衰竭与心律失常是常见死亡原因之一钠、水储留高血压尿毒症性心肌病（代谢废物的储留、贫血）心肌病表现：心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常透析后心脏改变可恢复正常其临床表现与一般心衰相同不典型者，仅表现为尿量突然减少或水肿加重，故对确定其是否有心力衰竭颇不容易2/26/202459/783、心包炎分类尿毒症性（极少见）透析相关性（透析不充分者）其临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致加强透析治疗可有疗效2/26/202460/784、血管钙化与动脉粥样硬化这是影响慢性肾衰病人寿命的主要因素之一主要是由高脂血症、高血压所致.有学者认为与血PTH增高也有关动脉粥样硬化进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者冠心病是主要死亡原因之一脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化2/26/202461/78呼吸系统表现

酸中毒呼吸深长肺水肿体液过多尿毒症肺炎尿毒症毒素肺泡毛细血管渗透压增加肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征透析可迅速改善上述症状2/26/202462/781、表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻口有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）2、发生机制毒物刺激胃肠道粘膜水、电、酸碱平衡紊乱消化系统症状

最早出现和最突出的症状2/26/202463/78

1、贫血是尿毒症必有的症状

（1）EPO缺乏或相对不足（2）CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成（3）RBC破坏加速--寿命缩短*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，

RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤（4）失血：晚期25%有失血（5）铁和叶酸、蛋白质的缺乏

血液系统症状发生机制2/26/202464/782、出血倾向由于出血时间延长，表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等可能与某些尿毒症毒素有关由于外周血小板破坏增多第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常透析常能迅速纠正出血倾向2/26/202465/783、白细胞异常部分病例可减少白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染透析后可改善4、血沉增快及其他血浆纤维蛋白原常增加致血沉增快血浆纤维蛋白降解产物（FDP）常增高常有轻度的低补体血症2/26/202466/78

早期：疲乏、失眠、注意力不集中后期：性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加晚期：周围神经病变（感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚）透析后可消失或改善精神、神经与肌肉系统症状肢端袜套样分布的感觉丧失肌无力近端肌受累较常见透析后可消失或改善2/26/202467/78骨骼病变

是CRF致残的主要原因1、临床表现骨痛、自发性骨折与畸形2、病理分型需结合X线和骨活检作出诊断（1）纤维囊性骨炎最早见于末端指骨，转移性钙化（2）尿毒症性软骨病脊柱和骨盆表现最早且突出（3）骨质疏松症常见于脊柱、骨盆、股骨（4）骨生成不良2/26/202468/78检查时间:2013.7.15影像学检查结果:软组织钙化2/26/202469/782/26/202470/78皮肤症状与外貌皮肤瘙痒尿素霜淅出尿毒症面容尿色素沉着于皮肤面部肤色常较深并萎黄轻度浮肿感贫血2/26/202471/782/26/202472/78内分泌失调1、肾脏本身内分泌功能紊乱活性VitD3和EPO

2、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱

泌乳素、促黑素、促肾上腺皮质激素

3、外周内分泌腺功能紊乱继发性甲旁亢等4、其他胰岛素受体障碍、性腺功能减退等2/26/202473/78代谢紊乱1、体温过低2、蛋白质代谢，负氮平衡。3、糖代谢糖耐量降低。4、脂肪代谢5、高尿酸血症2/26/202474/78

免疫功能紊乱

易并发严重感染，为主要死因之一常见的感染是肺部和尿路感染透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染2/26/202475/78五、实验室及特殊检查

1、血常规（Hb）2、尿常规（尿比重）3、肾功能（小球功能、小管功能）4、电解质（K、Ca、P、CO2CP）5、肾脏B超6、血气分析7、X线、ECG和UCG2/26/202476/78六诊断和鉴别诊断（一）诊断思路1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2、确定CRF病因（基础疾病的诊断）3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素（二）鉴别诊断1、急性肾功能衰竭2、糖尿病酮症酸中毒3、高血压脑病4、贫血5、消化道肿瘤......2/26/202477/78七治疗治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因延缓慢性肾衰竭的发展肾功能替代治疗

应在慢性肾衰竭的早期进行2/26/202478/78（一）非透析治疗

是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的以饮食与药物治疗为主的治疗方法，主要用于CRF的早期，也可作为透析疗法的辅助治疗。

2/26/202479/78（1）优质低蛋白蛋白饮食质：优质蛋白占60%以上量：低蛋白质摄入

饮食治疗(diettherapy)2/26/202480/78

（2）保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解每日摄入热量30

40kcal/kg/d(125.5

167.4kJ/kg/d)2/26/202481/78

（3）低磷每日≤600mg/d（4）补充维生素（B、C、叶酸、及1,25(OH)2VitD3）（5）补充必需AA或

-酮酸（6）必要时，限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）、限钾（高钾倾向）、限水（高容量）2/26/202482/78（二）药物治疗（对症治疗）（1）促进毒物排泄吸附剂治疗和肠道清除治疗（2）控制高血压、高血脂与感染（3）使用EPO纠正贫血

EPO副作用高血压头痛癫痫2/26/202483/78

（4）纠正代谢性酸中毒（HCO3—<15mmol/L或有症状）（5）纠正低血钙高血磷与防治肾性骨病