脊柱关节病课件

脊柱关节病此ppt下载后可自行编辑概述

即血清阴性的脊柱关节病(seronegtive

spondylarathropathies,SpA)是一组具有相似特征的疾病，共同特点是血清类风湿因子阴性、累及脊柱、外周关节、关节周围组织的慢性炎症性疾病。脊柱关节炎包括的疾病强直性脊柱炎(AS)是本组疾病的原型反应性关节炎(ReA)/Reiter综合征(RS)银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）

本组关节病在50年代前后一直被认为是类风关的亚型，错误把强直性脊柱炎称为类风湿脊柱炎或类风湿关节炎的中枢型。70年代公认为是一组独立的关节炎。80年代中期提出血清阴性的脊柱关节病。90年代提出未分化型脊柱关节病。脊柱关节病的发展脊柱关节病之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA

急性虹膜炎其它寡关节炎、JSpA

脊柱关节病的共同特征(1)有家族聚集发病倾向与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切与肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性。如AS与肠道的克雷白杆菌相关，Reiter综合征与福氏痢疾杆菌相关，反应性关节炎与沙门杆菌，痢疾杆菌相关临床有以下表现可单独或重叠出现：眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，银屑病样皮疹，坏死性脓皮病，血栓性静脉炎等。炎性外周关节炎常为病程中突出表现，下肢关节多于上肢，常为不对称性。脊柱关节病的共同特征(2)无类风湿结节血清RF（—）X线证实的骶髂关节炎，有脊柱受累可能基本病理改变为肌腱端病或附着点炎，足跟痛、足掌痛都是常见的附着点炎表现。炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤脊柱关节病的共同特征(3)脊柱关节病的发病机制大多与HLA-B27有密切关联HLA-B27与SpA并非绝对相关,AS特征性临床表现主要见于B27阳性患者B27阴性者也可患病HLA-B27阳性者仅1~6.7%发病与某些致病菌可能相关，提示环境因素作用遗传因素也参与SpA的发病脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎

骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATIONSpA关节基本病理改变附着点炎：韧带、肌腱和肌肉插入骨的位置发生炎症反应，并导致钙化。常累及的部位有插入椎体的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉的附着点滑膜炎：与光镜下RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。大多数SpA的滑膜炎以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少或单关节炎AS的脊柱X线：脊柱韧带钙化炎性下腰痛及晨僵，活动后减轻臀区痛：可一侧或双侧交替关节痛和关节炎：下肢为主，非对称性少关节炎足跟痛、足底痛或其他附着点痛手指或足趾弥漫肿胀，呈腊肠样SpA常见症状—骨骼肌肉表现炎性下腰痛的特点起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点

夜间痛

NSAIDs有特效

HLA-B27阳性有SpA家族史

ESR/CRP增快SpA常见症状—关节外表现一般情况：中青年男性多见，多缓慢、隐匿起病，伴发热、乏力、消瘦眼部病变：多虹膜炎，也有结膜炎皮肤粘膜：口腔粘膜溃疡；银屑病样皮疹、指甲病变见于PsA；结节红斑、坏死性脓皮病、血栓性静脉炎肠道：腹痛、腹泻、脓血便泌尿生殖器：生殖器溃疡、龟头炎、尿道炎、前列腺炎SpA的临床体格检查骶髂关节炎（骶髂关节压迫、4字试验阳性）颈椎活动受限（枕壁距>0cm）胸椎活动受限（扩胸度<5cm）腰椎活动受限（Schober试验<4cm、指地距减小）其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎、皮肤粘膜病变等SpA的实验室检查各SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性尿、便培养可能发现感染证据SpA的影像学:X线片外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）肌腱端病变（附着点骨糜烂）骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变）脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱）脊柱的“竹节”样改变脊柱关节病的ESSG分类标准主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；肌腱端病；骶髂关节炎主要标准+任1次要标准，敏感性78.4%，特异性89.6%如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87.0%，特异性为86.7%Amor（1991标准）（一）临床症状或过去病史积分（1）夜间腰痛或背痛或腰背晨僵 1

（2）不对称性少关节炎 2

（3）臀区痛：左右侧交替，或一侧，或双侧 1或2

（4）足趾或手指腊肠样肿 2

（5）足跟痛或其他明确的附着点痛 2

（6）虹膜炎2

（7）非淋菌性尿道炎并存，或关节炎起病前一月内发生 1

（8）急性腹泻如上 1

（9）银屑病或龟头炎或肠病（溃疡性结肠炎；克罗恩病）的病是阳性2（二）放射学检查（10）骶髂关节炎（双侧≥2级，单侧≥3级）3（三）遗传背景（11）HLA-B27阳性或一级家属中有阳性AS、RS、银屑病或慢性结肠病 2（四）对治疗反应（12）用非甾类抗炎药后48h内风湿性主诉明显进步，停药后痛又复发 2积分满6分者可诊断为脊柱关节病（SpA）SpA诊断步骤阳性家族史HLA-B27阳性关节表现（中轴关节表现、外周关节表现）关节外表现（眼、皮肤、指甲、肠道、泌尿生殖器）SpAASReARSPsAIBDAJSPA

USpA进一步满足诊断标准不符合单个诊断标准，不能归类是SpA中的一个特殊类型无法归类是SpA中最常见的类型有可能发展为本组疾病中其它任何一个疾病定义未分化脊柱关节病（undifferentiatedspondyloarthropathies,uSpA）未分化脊柱关节炎的临床特征男女两性分布几乎相等在16~50岁间出现症状主要累及下肢的血清阴性关节炎炎性下腰痛，伴有或不伴有放射学证实的骶髂关节炎肌腱端病常为HLA-B27阳性uSpA的发病率约为0.67%疾病教育有助于提高患者的依从性非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症柳氮磺吡啶2.0/日对各种SpA均有较好的病情控制作用甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周有助于控制PsA的外周关节炎、银屑病皮损对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素，注射部位应避开银屑病皮损SpA的治疗原则（1）SpA的治疗原则（2）处理关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、可的松及抗生素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药物治疗每日定期做体疗操以保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度手术矫形或关节置换可能有助于矫正脊柱畸形、改善关节功能TNFα阻断治疗成为控制SpA发展新的有效手段SpA的预后预后总体认为是良性的，但难以治愈;SpA患者平均在患病15.6年后停止工作;低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱疾病者预后更差;患病20年后，>85%每天仍有疼痛与僵硬，>60%需服药治疗;约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效各脊柱关节病的主要鉴别点

特征ASReA/RSJSpAPsAIBDA

发病年龄（岁）<40青~中年<16青~中年青~中年性别比率男性>3倍男性优势男性优势男女相等男女相等通常发病方式隐袭急性多种多样多种多样隐袭骶髂关节炎100%<50%<50%20%<20%脊柱炎100%<50%<50%20%<20%骶髂关节炎类型对称不对称多变不对称对称外周关节受累25%90%90%95%经常眼受累25-30%常见20%偶尔偶尔心脏受累1~4%5~10%极少极少极少皮肤受累无常见少见100%少见指甲受累无无无60~70%无发病的感染源不清楚肯定不清楚不清楚不清楚强直性脊柱炎（AS）主要累及中轴关节，少数脊柱强直骶髂关节炎是本病标志有家族聚集现象HLA—B27

：90%患者阳性发病男：女=5：1，20-40岁为高峰，45岁后发病少见本病有时出现于反应性关节炎，银屑病，溃疡性结肠炎，克隆病称为继发AS，但大多为原发ASAS临床表现—关节表现1、骶髂关节：90%的AS患者首先累及骶髂关节，双侧对称，出现持续或间歇的腰骶部或臀部疼痛，往往伴有晨僵。骶髂关节检查：（1）4字试验：臀部出现疼痛，提示屈腿侧骶髂关节炎。（2）骨盆分离试验：臀部出现疼痛，也提示骶髂关节病变。（3）骨盆挤压试验：骶髂关节局部出现疼痛提示骶髂关节炎。

2、脊柱病变：可停止在骶髂关节，少数累及脊柱，从腰椎至胸椎和颈椎，约3%AS患者先累及颈椎再向下发展，主诉背痛，腰活动受限，体检腰前屈侧弯转身均受限。脊柱检查方法：（1）胸廓活动度：直立，用刻度软尺测第四肋间水平，深吸气末和深呼气末之间差，<5cm为异常。（2）枕—墙矩：背站墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，测枕骨结节与墙之间的水平距，正常为0。（3）Schober试验：直立，背部正中线髂嵴水平作一标记为0向下5cm，向上10cm作标记，然后弯腰，双膝直立，测量两个标记距离，若增加<4cm为异常。

3、外周关节炎：30%以上有周围关节症状，尤以青少年为常见，髋关节受累为常见，主诉髋痛及大腿内侧痛，1/3患者因髋关节严重受侵引起关节强直，功能丧失致残。膝、踝、足、腕、肩等关节也可受累，出现急性关节炎症状，以下肢多见，多不对称。

4、肌腱端病：可表现为足跟，足底痛，坐骨结节，大转子，胫骨结节痛等。

1、全身症状：起病隐匿，可出现疲乏，体重下降，低热；

2、眼部：虹膜炎占10-33%；

3、肺间质纤维化10%，多在上肺；

4、心血管少见，主动脉瓣关闭不全5-10%5、肾脏：IgA肾病和肾淀粉样变，即使出现

肾病理改变，肾小球功能一般不受损伤AS临床表现—关节外表现（1）6、神经系统：可出现马尾综合征：小腿和臀部疼痛，肠道和膀胱症状及神经功能缺失，脊髓造影可以发现椎管狭窄或压迫损伤，常见腰骶部蛛网膜憩室，可能为蛛网膜炎所致；7、前列腺炎发生率高于正常人群。AS临床表现—关节外表现（2）AS的辅助检查实验室检查放射学检查X线检查：骨盆正位、腰椎正侧位CT检查：适于早期诊断CT介入活检骶髂关节炎的X线分级0级，正常（normal）1级，可疑骶髂关节炎（suspicious）2级，轻度骶髂关节炎（minimal）3级，中度骶髂关节炎（moderate）4级，骶髂关节强直（ankylosis）

骶髂关节：根据纽约标准分为：

0级：正常骶髂关节。

I级：骨质疏松，关节间隙增宽，可疑骨质侵蚀和关节面模糊。

II级：微小关节破坏，关节边缘模糊，略有硬化，可见囊性变。

III级：关节破坏和重建表现，关节间隙明显变窄，边缘模糊，明确囊性变，关节两侧硬化，密度增高。

IV级：以硬化为主，关节间隙消失，关节融合或强直。诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1966年）临床标准：

1.腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸

2.腰骶结合部或腰椎疼痛

3.在第4肋间隙水平测量的扩胸度

2.5cm肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：

3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：

1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失

2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）

3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎2002年全国AS研讨会诊断方案

1、临床标准⑴腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适；或不对称性外周寡关节炎，尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周。

⑵夜间痛或晨僵≥0.5h

⑶活动后缓解。

⑷足跟痛或其他肌腱附着点病。

⑸虹膜睫状体炎现在症或既往史。

⑹AS家族史或HLA-B27阳性。

⑺NSAIDs能迅速缓解症状。

2、影像学或病理学⑴双侧X线SIJ≥Ⅲ级。

⑵双侧CTSIJ＞Ⅱ级。

⑶CTSIJ不足Ⅱ级者，可行MRI检查，如表现软骨破坏，关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度＞20%，且增强斜率10%/min者。

⑷骶髂关节病理学检查显示炎症等。3、诊断符合临床表现第1项及其他各项中之3项，以及影像学，病理学标准之任何一项等，可诊断AS幼年强直性脊柱炎（JAS）：

尚无统一诊断标准，归纳临床有以下特点：

1、16岁以前发病。

2、男性占绝大多数。

3、外周关节几乎必定受累，并常作为第一症状，但均以下肢关节为多，尤其是膝、髋及踝关节。

4、肌腱末端附着点炎。幼年强直性脊柱炎（JAS）：5、血清RF阴性。

6、HLA—B27阳性。

7、阳性家族史。

8、眼虹膜或葡萄膜炎。

9、中轴关节症状。

10、除外各种感染因素所致关节炎。不典型强直性脊柱炎无X线骶髂关节炎的炎性腰背或胸壁痛幼年发病的AS（含跗骨肌腱端炎）晚发病型AS伴或不伴关节炎的急性前色素膜炎、单纯的主动脉瓣关闭不全或完全性房室传导阻滞AS的鉴别诊断机械性腰痛椎间盘突出其它脊柱关节病与类风湿关节炎髂骨致密性骨炎DISH（弥漫性特发性骨肥厚）骶髂关节感染（普通菌，Tb）下腰背疼痛AS的治疗尚无根治方法；注意疾病教育、维持良好姿势、体育锻炼；非甾体抗炎药是症状治疗的首选；对大量抗炎药不能控制症状者可给与糖皮质激素；单关节积液可关节腔注射长效制剂；柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或雷公藤慢作用药应用；一些男性难治性AS患者可应用反应停；抗TNFα制剂治疗活动性或对上述治疗无效的AS外科手术:髋关节置换AS治疗的首选药物适用于改善AS患者的外周关节炎对并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用；对中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据；用量为每日2.0g,分2～3次口服,用药后4～6周起效,维持1～3年副作用有胃肠道反应，皮疹，血象改变，肝功异常等药物治疗—柳氮磺吡啶AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时可采用；对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及ESR和CRP水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据；7.5～15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程0.5～3年不等副作用有胃肠道反应，骨髓抑制，脱发，口腔炎，血象改变，肝功能损害等。药物治疗—甲氨蝶呤抑制TNF-α的表达、阻断白细胞趋化和吞噬，达到免疫调节作用明显改善AS临床症状、ESR及CRP初始剂量50mg/d,每10d递增50mg,至200mg/d维持不良反应有致畸作用，嗜睡、口渴、白细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。药物治疗—反应停Infliximab

：抗TNFα单克隆抗体3～5mg/kg,静脉滴注,间隔4周重复1次外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C反应蛋白均可得到明显改善不良反应有感染,严重过敏及狼疮样病变等Etanercept

：重组人可溶性TNFα受体融合蛋白25mg,皮下注射,每周2次,1-2周起效，连用4个月；80%晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,扩胸度,ESR和CRP等明显改善；不良反应少，主要为感染药物治疗—生物制剂银屑病关节炎（PsA）与银屑病相关的炎性关节病有银屑病皮疹，75%在关节炎前，10%出现在后，15%与关节炎同时出现发生于任何年龄，高峰年龄30-50岁男女发病大致相同与HLA-B13、B17、B27、B38及HLA-DR3或DR4等可能相关遗传、免疫、环境因素共同作用PsA临床表现—关节表现单关节炎或寡关节炎型：占70%，膝、踝、髋受累多见，可合并1-2个PIP病变；伴发腱鞘炎时，呈现腊肠指（趾）典型表现；远端指间关节型：典型的PsA

关节炎，与指甲病变有关；残毁性关节型：最严重类型，受累指骨、跖骨、掌骨骨溶解，出现指节“套叠”，常伴骶髂关节炎；对称性多关节型：多关节受累脊柱受累型：骶髂关节受累，多单侧；脊柱可出现骨赘形成、强直全身症状：少数发热、体重减轻、贫血皮肤表现：银屑病皮损指（趾）甲病变：“顶针样”凹陷；甲板增厚、浑浊、色泽发乌，甲脱离等眼部：虹膜炎、葡萄膜炎、结膜炎其他：主动脉关闭不全、上肺纤维化、淀粉样变PsA临床表现—关节外表现PsA辅助检查实验室检查活动期ESR、CRP升高，补体水平升高半数HLA-B27（+）；多数RF（-），少数有低滴度RF和ANA影像学检查外周关节炎：指远端骨溶解；铅笔帽征；关节间隙变窄、融合；长骨骨干绒毛状骨膜炎中轴关节炎：骶髂关节炎；不对称脊椎韧带骨赘形成、椎间隙狭窄、强直

末节指骨吸收、“铅笔帽”征PsA的Moll和Wright分类标准①至少有一个关节炎并持续3个月以上②至少有银屑病皮损和（或）一个指/趾甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离③血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)PsA的治疗类似于RA的治疗方案糖皮质激素不主张使用，仅用于严重病情轻、中度关节症状首选NSAIDsMTX为首选药，对皮损、关节炎均有效，剂量15-25mg/周；联合用药时也应作为基础用药其他慢作用药：SASP、LEF、AZA、抗疟药、金制剂等；包括植物药等局部用药等反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）肠道、泌尿生殖道感染后继发急性非化脓性关节炎1916年Reiter描述了一名普鲁士骑兵军官在一次急性痢疾8天后，发生了以关节炎，尿道炎和结膜炎为特征的疾病，称RS

；现正逐渐被ReA替代。好发于青年男性，如RS男:女为10-20:1，多16-35发病有家族聚集现象多数HLA-B27（+）痢疾杆菌、耶尔森菌、衣原体等相关RS/ReA临床表现一般情况：有前驱感染史，如尿道炎、肠炎史；起病急，伴发热、体重下降关节炎：多为下肢关节、非对称性少/多关节炎；常有肌腱附着点疼痛眼、腊肠指（趾）等；骶髂关节炎为非对称性皮肤粘膜：无痛性如口腔、阴茎和会阴浅溃疡；漩涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化症ReA特征性改变眼：无菌性结膜炎最常见；色素膜炎、角膜炎等泌尿生殖器：尿道炎、前列腺炎、膀胱炎；其他：腹痛、腹泻、血便；主动脉瓣关闭不全；淀粉样变非对称性下肢为主的关节炎前驱感染的证据反应性关节炎的分类标准

Sieper&Braun,1999说明：需除外其它风湿病感染证据包括：发病前4周内有腹泻或尿道炎史；大便培养阳性；晨尿和泌尿生殖道拭子沙眼衣原体阳性；抗耶尔森和抗志贺菌抗体阳性；抗沙眼衣原体阳性和PCR检查关节液衣原体DNA阳性

治疗（1）

主要是对症，尚无有效的措施防止复发或抑制进展。

1、一般治疗：急性期卧床休息，慢性期鼓励患者进行功能锻炼，防止肌萎缩和关节僵硬，并预防性病。

2、理疗：如超短波、红外线、蜡疗及按摩等对减轻症状有效。治疗（2）3、抗生素：发病初期可试用抗生素治疗尿道炎和肠道感染。

4、非甾体类抗炎药可减轻关节症状5、糖皮质激素，一般不用。反复或严重的虹膜炎、葡萄膜炎或脏器损害时可应用

6、免疫抑制剂：常用MTX5-15mg/周；SASP、CTX、金制剂、抗疟药、青霉胺及CsA对Reiter都有一定疗效。腰痛[概说]

一、概念

腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪等导致腰部气血运行不畅，或肾虚失于濡养，引起腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病证。[病因病机]

一、病因（一）感受寒湿

《金匮要略》“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。”（二）感受湿热（三）闪挫跌仆（四）年老久病体虚二、病机

（一）病位在腰,与肾及足太阳、足少阳、督、带等经脉密切相关