手术创伤病人的营养支持

腹部手术创伤后营养支持的体会兰州大学第二医院张有成营养支持重要性的体会在医学史上，多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于多器官功能衰竭。对手术创伤的认识应激状态：符合一般创伤的病理生理过程。术中造成的组织损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多，如甲状腺次全切除术的平均丢失蛋白质的量是75克，而乳腺癌根治术平均丢失蛋白质的量为甲状腺次全切除术的两倍。是原有疾病基础上的创伤。创伤的部位、程度、类型明确。手术创伤的处理没有延误，恢复时间短。手术创伤对营养状态的影响应激状态维持的时间消化道手术非消化道手术手术前营养状况手术后进食的条件手术病人的代谢特点手术开始机体内的代谢立即处于分解期，高分解状态持续以术后24-72小时最显著，基础代谢率增加50-150％。手术应激状态下，垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素等促分解代谢激素增加，胰岛素分泌减少，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调。手术病人的代谢特点机体胰岛素受体失敏（胰岛素抵抗）、对糖的利用下降、肝糖原合成减少、血糖水平升高。与单纯饥饿时不同，饥饿病人尚能利用脂肪作为部分的能源，而在手术创伤病人脂肪利用却受到了限制。胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。手术病人的代谢特点蛋白质分解加速，血浆中的游离氨基酸增加，尿氮的排泄量明显增加，即使给大量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状态。手术后负氮平衡持续时间与手术创伤的大小有关，一般为5-10天。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，是手术后容易发生感染的营养基础。病人的体重急速下降。各类手术后的失氮量手术名称

平均失氮量（蛋白质）持续时间

乳癌根治术

15克（94克）

10日

腹股沟疝修补术18克（113克）

10日

穿孔兰尾炎切除49克（306克）

10日

胃切除术

54克（338克）

5日

迷切幽门成形术

75克（469克）

5日

胆囊切除术

114克（712克）

10日

溃疡穿孔修补术136克（850克）

10日

对营养不良分类的辨识1、蛋白质营养不良

(Kwashiorkor-like，恶性营养不良)

2、蛋白质-能量营养不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性营养不良蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多，而热卡摄入正常时，病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降，机体的细胞免疫功能受损，总淋巴细胞不正常。蛋白质-能量营养不良

由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降，肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合性营养不良

由于长期营养不良上述两种情况同时存在时，则表现为既有低蛋白血症，又有各项人体测量指标低下，这是一种最为严重的，危及生命的营养不良，骨骼肌与内脏蛋白质均下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多器官功能受损，感染与并发症的发生律均高。这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况。手术病人营养支持存在的问题营养支持的时机欠妥。营养支持的成分不合理。营养支持过度。营养支持不足。营养支持的途径问题。手术病人营养支持的时机手术后48小时内以补充性营养支持为主。手术后48小时需要全面补充营养物质的底物。手术后早期只需少量补充维生素和微量元素；随着术后时间延长，补充的量须满足机体的需求。手术病人营养支持的实践手术病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在48小时左右按病人的营养需要补给能量物质。手术病人营养支持的实践营养支持的方法有肠内营养与肠外营养，选择的依据:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。3、病人的胃肠功能是否恢复、胃肠道伤口是否愈合。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。营养支持方法选择的原则1、肠内与肠外营养两者之间应优先选肠内营养。

2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。

3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。

4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。

5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal。TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg营养补充的平衡是关键只有营养平衡，才能达到有效补给的目的，减少浪费。解决平衡营养问题：个体检测、计算后配置营养制剂；选择市售制剂：如全合一（All-in-one)或全营养混合液（TNA）。全合一（ALL-IN-ONE，AIO〕各种营养物质科学地混合配制在同一容器(玻璃瓶或塑料袋)。营养物质全面。营养均衡。符合生理。过度营养(overfeeding)的危害不能更快改善营养状况，且加重代谢负荷。葡萄糖供给过量，脂肪氧化减少，脂肪沉积↑→肝功损害。CO2产生量↑→呼吸负担增加。总能量及蛋白质供给