急性上消化道出血诊治专家共识课件

急性上消化道出血诊治专家共识急性上消化道出血诊治专家共识概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1。急性上消化道出血诊治专家共识临床表现呕血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他急性上消化道出血诊治专家共识呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状急性上消化道出血诊治专家共识有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便急性上消化道出血诊治专家共识周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变急性上消化道出血诊治专家共识氮质血症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热其他临床表现贫血和血常规变化急性上消化道出血诊治专家共识病因诊断期紧急治疗期加强治疗期第一阶段第二阶段第三阶段诊治流程2-10急性上消化道出血诊治专家共识

治疗时机：患者入院6～48小时内

治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估

治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）

紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期急性上消化道出血诊治专家共识急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液、输血纠正休克4.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物等）初步诊断

（除外口、鼻、咽部或呼吸道病变）病情紧急评估

（病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估）急性上消化道出血

（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧急治疗期（6-48h）注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术急性上消化道出血诊治专家共识治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗病因诊断期紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识急性上消化道出血急诊诊治流程病因诊断1.重视病史及体征.2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后24～48小时内进行3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描经验性诊断评估+治疗否是病因诊断期（48h内）急诊内镜检查注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术急性上消化道出血诊治专家共识加强治疗期治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识急性上消化道出血急诊诊治流程静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访否是加强治疗期（3-7天）治疗后病情再次评估出血是否控制注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术急性上消化道出血诊治专家共识紧急治疗期病因诊断期加强治疗期诊治流程解读2-10急性上消化道出血诊治专家共识

治疗时机：患者入院6～48小时内

治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估

治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）

紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期急性上消化道出血诊治专家共识初步诊断2-10出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑紧急治疗期病因诊断期加强治疗期呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等急性上消化道出血诊治专家共识1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液输血纠正休克4.药物治疗紧急处理2-10早期联合用药：PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）急性上消化道出血诊治专家共识常用药物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识抑酸药物2-10临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）紧急治疗期病因诊断期加强治疗期埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂急性上消化道出血诊治专家共识生长抑素作用机制生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等用途急性静脉曲张出血(首选药物)9急性非静脉曲张出血的治疗(首选药物)9.特点显著降低消化性溃疡出血患者的手术率11预防早期再出血的发生12提高内镜治疗的成功率13紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识12用法首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量15,16可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次生长抑素用法紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物生长抑素类似物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当的选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注.抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率其他药物2-10紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识3.出血的预后2.有无活动性出血1.病情严重程度病情紧急评估2-10从以下三个方面进行评估：紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识病情紧急评估2-101)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:

分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=0.133kPa

紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情紧急评估2-102）是否存在活动性出血的评估：

临床上出现下列情况考虑有活动性出血:紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识病情紧急评估2-103）出血预后的评估：Rockall评分系统变量评分0123年龄(岁)＜6060--79≥80－休克状况无休克a心动过速b低血压c－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血－注：a收缩压＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收缩压＞100mmHg，心率＞100次/min；c

收缩压＜100mmHg,心率100＞次/min；积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗病因诊断期紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识病因诊断2-10急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查应尽早在出血后24～48h内进行无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识加强治疗期治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识加强治疗期2-10诊断明确后的治疗与处理：静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗药物治疗首选：药物治疗。推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗首选：药物与内镜联合治疗。推荐：PPI、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法内镜治疗控制急性食管静脉曲张出血方法：EVL、硬化剂治疗推荐：生长抑素联合内镜治疗上消化道出血的首选治疗方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血介入治疗适用于出血无法控制的患者选择性血管造影外科手术治疗适用于出血不能控制或出血停止后24h内复发者诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识是再次评估患者出血是否得到有效控制考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访治疗后病情再次评估：加强治疗期2-10紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血诊治专家共识参考文献1.HenrionJ,SchapirM,GhilainJM,etal.Uppergastrointestinalbleeding:whathaschangedduringthelast20years?GastroenterolClinBiol,2008Sep9,32:839–847.2.中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）.中华消化内科杂志,2009，48（10）：891-894.3.中华消化内科杂志编辑委员会.不明原因上消化道出血诊治推荐流程（2007年3月，南京）.中华消化杂志,2007，27：406-408.4.中华医学会消化病学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州).内科理论与实践,2009,4(2):152-158.5.浅谈老年患者上消化道出血的临床治疗.中华现代临床医学杂,2009,7(5).6.丁惠国.肝硬化门脉高压症内科治疗的选择与评价.世界华人消化杂志,2007,15（14）：1579-1582.7.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopeCommittee.Non-varicealuppergastrointestinalhemorrhageguidelines.Gut,2002,51:1-6.8.Garcia-TsaoG,etal.Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.Hepatology,2007,46(3):922–38.9.WorldGastroenterologyOrganisation(WGO).Practiceguideline:Esophagealvarices.Munich:WGO;2008.p.17.10.AlanB,etal.Consensusrecommendationsformanagingpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding.AnnInternMed.,2003,139:843-857.11.MagnussonI,etal.Randomiseddoubleblindtrialofsomatostatininthetreatmentofmassiveuppergastrointestinalhaemorrhage.Gut,1985,26:221-226.12.CoraggioF,etal.Somatostatininthepreventionofrecurrentbleedingafterendoscopichaemostasisofpepticulcerheamorrhage:apreliminaryreport.EurJGastroenterolHepatol,1998,10:673-676.13.VlachogiannakosJ,etal.Clinicaltrial:theeffectofsomatostatinvs.octreotideinpreventingpost-endoscopicincreaseinhepaticvenouspressuregradientincirrhoticswithbleedingvarices.AlimentPharmacolTher,2007,26:1479-1487.14.