卫生院家庭医生服务团队组建方案

第第页卫生院家庭医生服务团队组建方案（详细版）目录TOC\o"1-2"\h\u21892卫生院家庭医生服务团队组建方案 130573（详细版） 17051一、工作目标 14373二、人员配备 219575（一）团队组建方式 216700（二）团队数量 215711（三）团队成员遴选标准 33088（四）团队成员遴选方式 48031（五）团队层级架构 419775三、团队人员职责 56757（一）团队长 517425（二）家庭医生 54968（三）护士 6320（四）公共卫生人员 68529（五）其他人员 719655四、服务内容 83606（一）基本医疗服务（原则：小病当医生、大病当参谋） 82819（二）公共卫生服务 828129（三）健康管理服务 89161（四）个性化服务 925654五、组队原则 1017264六、团队评估 10为为贯彻落实家庭医生签约工作，完善居民签约健康档案管理，提供优质的家庭医生签约服务和中医药预防健康服务，并深化医药卫生体制改革，顺应居民健康新需求，充分发挥团队家庭医生签约综合服务体质，规范团队家庭医生签约、履约、续约服务模式，确保家庭医生签约工作“关口前移、重心下沉”，不断提高工作效率和效果。经院办研究决定，我院成立7支家庭医生签约服务团队，具体方案如下：一、工作目标以卫生院为中心，以卫生室服务区域为单位，组建一支强有力的家庭医生队伍。通过社区健康教育、健康管理、社区健康调查社区健康体检、慢病管理等形式，为社区居民提供全面，便捷的基层医疗保健服务，从而切实提高社区居民的健康水平和生活质量。二、人员配备（一）团队组建方式卫生院根据本院的医务人员数量和能力，结合实际，采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3＋X”的模式。“X”为其他跨团队服务的支持人员。共组建了7支家庭医生团队。跨团队服务的支持人员具体包括：（1）二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。（2）具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工。（3）非卫生技术人员（计生卫生专干、居委会人员、志愿者等）。（二）团队数量1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，我院成立了7支家庭医生签约服务团队。2.原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。每名家庭医生服务不超过600户，人数2000人左右。（三）团队成员遴选标准1.团队长可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担任。2.家庭医生（1）基层医疗卫生机构注册的全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。（2）具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。（3）城市以在基层医疗卫生机构注册的全科医师为主，农村以全科（助理）医师或具备签约服务能力的乡镇卫生院执业（助理）医师、乡村医生为主。对无乡村医生执业或乡村医生不具备签约服务能力的行政村，由所在乡镇卫生院负责调配家庭医生。（4）随着全科医生队伍建设，家庭医生逐步过渡到主要由全科医师承担。（5）符合条件的二级以上公立医院医师或中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。3.护士经执业注册取得护士执业证书，具有三年以上社区医疗机构临床工作经验。4.公共卫生医师从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。5.其他技术人员（1）卫生技术人员应具备相关专业资质。（2）非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并热爱基层卫生工作。（四）团队成员遴选方式1.根据岗位性质及专业，经个人自愿申请、医疗机构审核，优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。2.通过公开竞聘等方式，选拔工作能力强，并具有一定管理水平、组织指挥能力和沟通协调能力，爱岗敬业、积极主动、敢于担当、有较好的群众基础的卫生技术人员担任或兼任团队长。（五）团队层级架构根据团队成员的资质情况，以实现专全结合、分级管理为原则和目标，将家庭医生团队分为一级、二级和三级团队。一级团队是由全科医师或乡村医生、社区护士、公卫人员组成的全科核心团队。二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业（助理）医师组成的横向专全结合团队。三级团队由二级团队和二级以上医疗机构（医联体）专科医生组成的纵向专全结合团队。三、团队人员职责家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。团队成员职责分工参照如下：（一）团队长1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。2.负责组建团队，并合理安排成员分工。3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。（二）家庭医生1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。（三）护士1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。（四）公共卫生人员1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。3.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。4.在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。5.协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。6.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。（五）其他人员1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。3.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。每个团队设团队负责人一名，负责日常管理工作。四、服务内容为居民提供综合、连续、全程、全方位的基本医疗、公共卫生及健康管理服务。为居民提供综合、连续、全程、全方位的基本医疗、公共卫生、中医药预防及健康管理服务。（一）基本医疗服务（原则：小病当医生、大病当参谋）1.开展预约就诊，提供社区常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。2.二级以上医院优先转诊、会诊。3.为签约慢性病患者开具“慢病长处方”，享受医保差异化政策。4.在约定时间提供及时有效的医药咨询及指导。5.享受“互联网+”和健康信息化相关服务。（二）公共卫生服务1.建立和完善居民健康档案，动态管理更新，定期复核维护。2.根据居民实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务。3.其他针对居民个体的重大公共卫生服务项目。（三）健康管理服务1.为签约居民进行身体健康状况评估。2.根据健康评估状况，为签约居民提出切实可行的健康指导和危险因素防控措施，制定个性化健康管理方案。3.结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。（四）个性化服务依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队在工作时间和能力范围内可提供的家庭病床、上门服务；根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。1.家庭病床服务包：对适宜在家庭或社区养老机构中进行连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者，如脑血栓后遗症患者等，经社保部门审批通过，基层医疗机构可为其建床，由团队定期提供上门查床、治疗、用药、护理、定期巡诊等服务，并记录诊疗过程，双方签字确认。2.特需上门服务包：对于居民提出诉求，经家庭医生服务团队评估后适宜上门服务的，如空巢老人、残疾人等，在签订临时协议后，可提供治疗、用药及康复指导、护理服务，同时做好记录，双方签字确认。3.康复服务包：对疾病恢复期的居民或残疾人，每年进行一次身体评估，制定个性化康复指导方案，为居民及家属提供针对性的康复治疗、康复训练指导及心理支持。有条件的机构可携带康复器械为居民提供上门康复训练。4.口腔保健服务包：对重点人群尤其是老年人、孕产妇、儿童等每半年进行一次口腔检查，提供口腔保健指导，教授口腔卫生保健知识和技能；开展窝沟封闭，每年两次局部涂氟。5.中医药服务包：为签约居民开展体质辨识，提供中医药养生保健知识和指导，根据居民的不同需求可制定多个中医药特色服务包，提供相应的中医适宜技术。（五）当地出台的签约服务相关的医保、药物、医疗、信息化等便民、惠民的引导性政策，也可以纳入签约服务包，丰富签约服务包内容。各市可结合本地实际对服务包内容进行扩展或借鉴其他兄弟省份签约服务包制定本地服务