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文档简介

强化感控能力严防医院感染感控科2022

内容

一、夯实工作责任,有效落实感控措施二、关注感控环节,降低感染发生风险

三、

加强重点管控,避免感染事件发生

四、强化督导检查,及时整改提高质量

1、建立健全年度评估机制市县(区)组建感控专家团队,实行动态管理。市卫健委每年抽调感控专家组成若干评估小组,对新冠肺炎定点救治医院的感控工作进行一次整体评估,确保市域有关医疗机构全覆盖。评估采取现场暗访体验、实地检查、调研走访、查看相关资料的方式进行。评估组填写《新型冠状病毒肺炎救治定点医院院内感染预防与控制评估量表(试行)》,评估内容主要包括:医院管理、建筑布局与硬件、医疗资源配置、培训情况、预防和防护措施落实情况等。

一、夯实工作责任,有效落实感控措施卫健委管理责任:落实对医疗机构的监管责任2、建立健全抽查检查机制按照分级分类管理原则开展抽查检查,市卫健委负责对市直医疗机构抽查检查,县(区)卫健局负责对辖区内医疗机构进行抽查检查。医政科牵头负责综合医院、新冠肺炎救治定点医院、专科医院和个体诊所的抽查检查工作;市、县(区)卫生健康行政部门,每月要对辖区内的医疗机构,特别是新冠肺炎定点医疗机构,参照定点医院院内感染预防与控制评估量表进行感控专项抽查。重点检查感控基本流程、防控基础设施、感控重点部门以及感控重点环节。

一、卫健委管理责任:落实对医疗机构的监管责任夯实工作责任,有效落实感控措施

一、夯实工作责任,有效落实感控措医疗机构建立健全医疗机构一把手负责制和每月研究机制

各级各类医疗机构的主要负责人是本机构感控工作的第一责任人,要对感控工作高度重视,全面掌握本机构感控工作各项情况,强化各项制度落实,持续提高管理水平。全市各级医疗机构要将感控工作纳入领导班子重要议事日程,每月至少组织召开一次感控工作专题会议,认真听取工作汇报,及时研究解决实际问题。领导:管理责任一、夯实工作责任,有效落实感控措施

医疗机构1、分工明确多部门协同,共同提升感控工作。医务、护理、公卫、质控、药学、检验、设备、人事、后勤、培训、综合部、党群部、治安保障门诊部等部门共同参与。强化人人都是感控实践者理念。2、完善医院感染防控组织体系,落实感控措施医院感染管理委员会、医院感染控制科、科室感控小组共同组成医院感染预防与控制三级组织体系。行政职能科室:执行责任

一、医疗机构科主任、护士长为科室第一责任人,科室每个人员为直接责任人。要树牢“人人都是感控实践者”意识,将疫情防控、院感防控等要求贯穿于日常诊疗活动中,科室感控小组每天对科室感控质量进行检查,坚决筑牢医疗机构疫情防控、院感防控的安全防线。临床医技后勤班组:落实责任夯实工作责任,有效落实感控措施

感控专职人员配备要求:合理配备感控人员数量,优化感控人员

专业结构1.非定点医院:原则上按照每150-200张实际使用病床配备1名专职感控人员。2.定点医院:感控人员配备数量应当保持在非定点医院的1.5-2倍。

专业要求:医院感染管理涉及多学科、多部门,医院感染管理专职人员的数量、结构比例和专业分布合理程度关系着医院感染管理工作的发展。感染管理队伍要求临床>30%、护理<40%、其他<30%(公共卫生、药学、检验)等多专业人员加入感染管理队伍,而大多数医院院感专职人员为护理人员,而且人员数量不足。

商洛市中心医院感控科人员姓名学历专业职称李福珍本科护理主任护师赵琳研究生在读护理主管护师苏慧本科护理护师陈月研究生临床+微生物医师袁娜研究生在读公共卫生公卫主治师思广慧研究生公共卫生公卫医师李珍本科护理主管护师黄攀本科

康复治疗中级治疗师王梦园本科中药制药程柯本科药学

二、关注感控环节,降低感染发生风险

院感病例监测职业防护及暴露后处理手卫生清洁消毒隔离环境卫生学监测医废管理布局流程审核

制定制度流程及标准,使各项工作有章可循。要依据中省市制定的规范、指南、要求,根据医院实际情况,及时修订完善各项感控工作制度、流程、应急预案,确保工作规范化开展。质量检查标准:根据陕西省质控中心下发的《医疗质量与安全评价标准细则(感控分册)》,结合医院实际情况,及时修订完善医院感控质量检查标准,确保标准时效性。

医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)2019年

一、感控分级管理制度

二、感控监测及报告管理制度

三、感控标准预防措施执行管理制度

手卫生、隔离、环境清洁消毒、安全注射、

诊疗器械/物品清洗和/或灭菌(一次性用品不得重复使用)

四、感控风险评估制度 

五、多重耐药菌感染预防与控制制度

六、侵入性器械/操作相关感染防控制度

七、感控培训教育制度

八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度

医院入口:督导进入人员规范佩戴口罩,严格执行体温检测、核验健康码、行程码,保持1米以上距离;无码人员应详细登记本人及陪人信息。预检分诊:严格执行预检分诊制度。详细询问流行病学史、患者症状;对高烧、卒中、胸痛、严重创伤、分娩等急危重症患者,应在相对隔离区域(隔离抢救室)先行急救,同时进行核酸采样检测;对发热患者或具有新冠肺炎相关症状的患者(包括红码、黄码),必须严格登记患者身份信息,详细地址、联系方式等,规范引导至发热门诊就诊,不得以任何理由推诿、拒诊病人。(一)坚持关口前移,提升预检能力

三、加强重点区域管理,避免感染事件发生三级预检分诊第一级预检:门急诊出入口:当下疫情特殊时期,各大医院已将预检分诊前移至医院大门口,对进医院的所有人员详细询问流行病学史、测量体温,并根据患者来院的目的,将其导诊至相应的目的地。一旦预检出发热患者及有流行病学史的发热和不发热患者,都会导诊至发热门诊就诊。第二级预检:诊区/病区入口处:对于一些特殊人群如血液透析、儿科、急诊科、妇产科等,在诊区/病区入口处设置预检分诊台,对患者进行二次预检分诊,主要是结合专科特点,再次排查可疑患者。第三级预检(最重要):诊室内的接诊医生:这也是分流可疑患者的最后一道防线,各诊室的医师在接诊过程中,应再次仔细询问患者相关的流行病学史、职业史,结合患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。

(二)落实首诊负责,规范发热门诊

发热门诊:1.应设置在医疗机构独立区域的独立建筑,标识醒目;人员闭环管理。2.具备独立出入口,与医院普通门(急)诊及其他区域间设置严密的硬隔离设施,不共用通道,通道之间不交叉,人流、物流、空气流严格物理隔离;规范设置“三区两通道”,所有业务用房窗户应可开启,保持室内空气流通,气流方向应从清洁区→缓冲间→污染区;3.所有患者必须进行新冠病毒核酸单人单管检测、血常规检测,必要时进行胸部CT,所有诊疗活动均应在发热门诊内完成,新冠病毒核酸检测结果反馈前,严格实行闭环管理。4.紫外线强度监测(每半年1次)、75%酒精擦灯管(每周1次);每周进行物表核酸检测;清洁消毒记录。

1.严格落实“一人一诊一室”、规范佩戴口罩,落实“一米线”排队等防控措施;2.必要时,可实行门诊全预约模式,引导患者按时段就诊,尽最大程度减少人员聚集;3.门诊出诊医师要加强对患者新冠肺炎症状和流行病学史的问诊,对不能排除新冠肺炎的患者,要及时安排专人引导至发热门诊就诊,各诊室做好通风及日常环境清洁消毒工作;4.就诊中需摘除口罩接受诊疗或实施的诊疗操作易产生气溶胶的科室(部门),如口腔科、耳鼻喉科、内镜室、眼科等、医护人员按分级防护要求采取相应的个人防护措施(防护口罩、工作帽、隔离衣、手套、面屏/护目镜)。(三)优化门诊就诊,减少人员聚集

1.完善疫情期问患者入院筛查流程,填写排查表,禁止病区加床,严格查验住院患者和陪护人员24小时内核酸阴性结果、坚决杜绝不经过门诊收治患者住院、直接进入住院区域诊疗等行为。2.严格住院患者管理,不探视、非必要不陪护。确需陪护的,要固定陪护人员,除外出检查等特殊情况,不得随意进出病区,并严格限制行进路线和活动范围;定点医院不探视、不陪护。3.每日对住院患者及陪护人员开展健康监测,陪人体温要记录,如有发热症状上报应急办并按发热患者就诊流程执行。4.定点医院境外输入和本土新冠肺炎确诊病例分区安置,进一步减少不同病例间相互交叉感染的风险。(四)加强病区管理,降低输入风险

(五)落实最严格的职业防护,规范使用防护用品防护用品使用导则

防护用品使用导则

注意事项:

1.口罩:新冠作为一种呼吸道传染病,口罩是最关键的,需要强调:(1)防护口罩金属塑鼻夹是死折,戴之前先把死折撑平,戴好之后按鼻梁形状塑形(切忌鼻梁上形成死角)。检查口罩密合性;(2)口罩不要戴的过低;有呼吸道暴露的风险。防护口罩要用系带式的不能用挂耳式的,松紧要能够调节;(3)防护服不要遮压防护口罩;(4)防护口罩佩戴时间6-8小时;(5)不能戴双层口罩或防护口罩外加戴外科口罩,会降低气密性。2.帽子:盖住所有头发、耳朵,长头发要先束起;

3.戴手套(1)当手套有可见污染、破损需要及时更换;(2)戴手套做手消毒,《规范》要求不超过10次;(3)戴手套一定不要忽略手卫生;戴手套不能代替洗手。4.护目镜或面屏(1)佩戴之前首先考虑是否防雾型,可以涂防雾剂预防起雾。(2)面屏与护目镜不能同时使用。

注意事项:

5.脱防护用品:(1)手卫生时间不要过长:15秒即可;手不能触碰防护用品污染面;(2)防护服帽子不能内卷,污染洗手服;手要包裹在里面,避免污染防护服内面;(3)一脱间、二脱间:最多允许2人同时脱;对着镜子脱,或在感控人员监督下脱;动作要轻柔;6.淋浴问题:不建议在工作区沐浴,减少呼吸道暴露。

7.关于呼吸道职业暴露的问题(1)在清洁区备“呼吸道暴露应急处置箱”,一旦发生呼吸道暴露,按规定流程退出到清洁区,由清洁区感控督导员协助完成消毒处置。(2)值班人员在工作期间发生不适、呕吐现象,在相对清洁的区域换下口罩,然后按规定流程退出到清洁区休息。

(六)加强人员管控,确保闭环管理

1.定点医院隔离病区工作的所有人员,在首次进入隔离病区前应完成新冠病毒疫苗全程接种,上岗前24小时进行核酸检测,血常规及胸部CT,详细询问流行病学史,有中高风险旅居史或与确诊新冠患者有接触史的医务人员不得参与诊疗工作;2.工作期间实施统一闭环管理:固定通勤车辆和驻地,不得将工作人员驻地安排在隔离病区,所有人员在驻地单人单间(带独立卫生间),不得混住,不得串门,实行送餐到房,定点医院要安排专人参与驻地及通勤车辆管理,并安排院感专家巡回督导。3.驻地酒店闭环管理人员生活垃圾均按照医疗废物处置。

四、强化督导检查,及时整改提高质量

感控督导1.目的:感控督导员督导全院各部门、各科室做好院感防控工作,发现并纠正医

疗机构感控工作中存在的问题以及医疗活动中个人防护、操作等存在的

感染隐患,指导处理职业暴露风险,对医疗机构内疫情的防控起到重要

作用。2.人员要求:(一)具有一定的医疗、感染防控及相关医学专业技术背景。(二)经医疗机构感染防控专业知识培训并合格后上岗。(三)具有较强的业务素质、能力,熟悉掌握感染防控各项工作制度和标准。(四)有较高的工作热情,工作认真细致,有较强的社会责任感。感控管理部门培训、考核、演练制度、流程防护物资管理病区改造健康监测监督、指导感控督导员隔离病区预检分诊发热门诊急诊门诊影像科等重点科室其他科室感控会议等

存在问题:1.消毒液或无菌物品过期、打开后未标注打开日期和有效期、打开后超时使用。2.紫外线灯:未定期清洁消毒,未进行紫外线强度监测,紫外线灯安装高度

不符合要求

3.手卫生设施不全,工作人员、病陪人员手卫生依从性差;手卫生设施:洗手池、水龙头(重点部门应为非手触式)、洗手图、洗手液、干手纸巾。手卫生指征:两前三后。六步揉搓法:内、外、夹、弓、大、立、腕至少15秒

4.清洁消毒:消毒液配置方法不正确、无浓度监测纸。关注空调系统、空气消毒机清洁消毒与维护。浓度84消毒液ml水ml比例片剂水ml250mg/L510001:2001/2片1000500mg/L1010001:1001片10001000mg/L2010001:502片10002000mg/L4010001:254片10005000mg/L10010001:1010片1000

物表清洁用毛巾

床头柜、桌板:白色,一人一巾一更换

公共区域:蓝色,一房一巾一换

卫生间:红色,一房一巾一换

地巾地巾:一房一巾红色:卫生间黄色:走廊蓝色:病房白色:治疗室、办公室

5.医废管理:医废暂存间设置不合理:(办公间、车辆清洗间、医废储存间),无挡鼠板医疗垃圾、生活垃圾混放:比如将无菌物品外包装放入感染性废物桶内;将感染性废物放入生活垃圾桶内;利器盒未一次性使用;垃圾袋未3/4封口;封口不正确;病区无专门的污物间,将医废桶放入治疗室。

6.电梯管理:

7.核酸采集点:1.采集人员:正确穿脱防护用品;规范采集、运送、检测;每采1人必须进行手卫生;2.被采人员:保持1米以上距离;全程规范佩戴口罩;当采集时再摘下口罩,采集后及时戴上口罩。3.采集结束:规范进行台面、地面清洁消毒;正确处理医疗废物。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心1.合理设置发热门诊。符合三区两通道要求。发热诊室应设在相对独立的区域,有独立或临时的隔离区域,与普通门诊有实际物理屏障,避免发热患者与其他就诊人员交叉。2.落实预检分诊和首诊负责制。设置发热门诊的,将所有发热患者引导至发热诊室就诊,并进行核酸检测;未设置发热门诊的更要强化首诊负责制,对就诊的发热患者要及时报告、及时转诊,全程严格执行闭环管理,引导发热原因不明的患者到发热门诊或定点医院进一步治疗。

村卫生室和个体诊所1.不得私自接诊发热和具有新冠肺炎相关症状的患者,要在醒目位置张贴严禁接诊发热患者和新冠肺炎相关症状患者就诊引导标识;2.严格执行新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知,时刻保持高度警惕,

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