DRG医保政策讲稿

DRG医保政策讲解医保科一、关于DRG医保政策文件（8个）《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、国家医疗保障局办公室《医疗保障结算清单》和《医疗保障结算清单填写规范》的通知医保办发【2021】34号《国家医疗保障局办公室关于印发安疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发【2021】23号）《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》（渝医保发【2021】67号《重庆市医疗保障局办公室关于印发重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费经办管理流程（试行）的通知》（渝医保办【2021】50号）《重庆市医疗保障办公室关于印发重庆市按疾病诊断相关分组细分组目录（1.0版）的通知》渝医保办【2021】51号《重庆市医疗保障局办公室关于做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费数据接入和质量验证的通知》（渝医保办〔2022〕19号）《重庆市九龙坡区医疗保障局关于做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费数据接入和质量验证的实施方案》（九龙坡医保发〔2022〕11号）二、适用对象我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的中短期住院服务涉及的医保统筹基金与定点医疗机构结算支付的经办操作三、《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费经办管理规程（试行）的通知》渝医保办【2021】50号（一）DRG年度住院统筹基金预算总额=上年度DRG住院统筹基金结算总额X（1+增长率）+影响因素调整额

影响因素调整额根据当年DRG分组、权重调整，以及纳入DRG付费定点医疗机构、医保政策变化等因素测算确定。1、基础组预算=上年度基础组总人次X上年度基础组平均统筹支付费用X（1+近三年住院医保基金支出平均增长率）2、非基础组预算=DRG住院医保基金总额预算—基础组预算说明：根据DRG病组疾病诊治的难易程度，将常见、多发病例确定为基础组，DRG基础组之外的病组统称为非基础组。按照病组病例数分为稳定组和不稳定组，其中组内病例≤10例为不稳定组。3、DRG住院风险金，提取DRG住院医保基金预算总额的5%确定为风险金，用于调节年终清算时特殊情况支付。三.（二）DRG住院医保基金预算确定程序市级经办机构在当年1月底前提出预算方案召集部分定点医疗机构和相关部门及相关人员代表商议，确定预算方案报市医疗保障局审定后，按规定形成基础费率和开展年终清算。三.（三）支付标准

按照国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DEG）方案指导意见以及相关技术标准，结合大数据分析，确定我市DRG细分组。初期根据历史数据确定，运行后根据结算清单数据作调整。市级经办机构建立DRG分组权重动态维护机制，形成我市本地分组权重调整方案，经专家论证、医疗保障局审定。分组权重调整后次月生效，调整前不追溯。预算正式下发前暂安上年执行。三.（四）审核结算1、月结算：每月5日前对账，每月10日前完成上月病例上传，每月15日前完成DRG费用结算，每月25日前拨款。2、单议结算：不符合《付费办法》第十六条（一）、（二）两种单议结算的病例直接按项目结算，其他病例单议结算。（1）每季度第1月，医保经办机构将单议结算的病例反馈给医院。（2）医院在收到反馈后5日内，提交对应病历的纸质病历等资料到经办机构。（3）经办机构组织专家团队评议病例。（4）医院通过医保信息系统查看评议结果（5）经办机构将评议结果纳入月度结算。3、年终清算：每年第一季度完成清算工作。次年1月对上年不稳定病组清算。组内病例数超过10例后，重新计算权重和支付标准，组内病例数≤10例的，按项目结算，纳入次月月结算。每年的2月底前生成DRG清算结果表，一季度完成基金拨付。四、重庆市医疗保障局关于印发重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）的通知（渝医保发【2021】67号），是对前面渝医保办发【2021】50号文件的补充细化（一）DRG测算权重=该DRG中病例的例均费用÷入组所有病例的例均费用（保留四位小数）各病组首次权重值根据单个病组前三年例均医疗费用与入组所有病例例均费用比值。（二）按照“同城同病同价”原则，根据级别费率确定基础组和非基础各病组的付费标准各DRG基础组付费标准=二级级别费率×各DRG权重各DRG非基础组付费标准=级别费率×各DRG权重级别费率=当年DRG基础费率×等级系数当年DRG基础费率=当年预测DRG住院总费用÷当年预测DRG总权重等级系数=本级别试点医院每权重例均费用÷全市试点医院每权重例均费用（计算结果保留2位小数）本级别医院每权重例均费用=本级别试点医院住院总费用÷本级别试点医院总权重全市试点医院每权重例均费用=全市试点医院住院总费用÷全市试点医院总权重四.（三）入组病例基金支付费用医保基金DRG应支付费用=∑【（参保患者住院所属DRG组支付标准—全自费费用—先自付费用—起付线—进入大额范围费用）×综合报销比例】综合报销比例=参保患者住院按项目统筹基金支付费用÷（政策范围内医疗费用—进入大额范围费用—起付线）四.（四）DRG年终清算1、不稳定组：超过10例重新计算权重确定付费标准为不稳定组。≤10例的，按项目核算。2、基础组（1）实际发生的费用低于基础组基金总额预算指标≤85%时，按实际发生支付。（2）实际发生的费用在基础组基金总额预算指标85%-100%(含)时，基础组基金总额预算结余部分的50%纳入基础组支付。定点医院基础组清算应拨付金额=定点医院基础组实际发生基金支出费用×调节系数调节系数=（全市基础组实际发生基金支出费用+基础组预算结余部分的50%）÷全市基础组实际发生基金支出费用（3）实际发生的费用在基础组基金总额预算指标100%以上的，超出基础组基金总额15%（含）以内部分，有DRG住院风险金分担50%，其余部分有定点医院承担调节系数=（

全市基础组基金总额预算+超出基础组总额预算15%（含）以内部分的50%

÷全市基础组实际发生基金支出费用四.（四）DRG年终清算3、非基础组（1）实际发生基金支出费用低于非基础组基金总额预算指标85%（含）时，安实际发生支付。（2）实际发生的基金支出费用在非基础组总额预算的85%-100%（含）之间，非基础组总额预算结余部分的50%纳入非基础组支付。定点医院非基础组清算应拨付额=定点医院非基础组实际发生基金支出费用×调节系数调节系数=（全市非基础组实际发生基金支出费用+非基础组预算结余部分的50%）÷全市非基础组实际发生基金支出费用（3）实际发生基础组费用在非基础基金总额预算指标100以上的，超出非基础组基金总额15%（含）以内部分有DRG住院风险金分担50%，其余部分由定点医院承担。定点医院非基础组清算拨付额=定点医院机构非基础组实际发生基金逐出费用×调节系数调节系数=（全市非基础组基金总额预算+超出基础组总额预算15%（含）以内部分的50%）÷全市非基础组实际发生基金支出费用基础组和非基础组预算结余科互相调剂使用五.重庆市按疾病诊断相关分组细分组目录重庆市细分组参照国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组（1.0版）的分组结果，结果市内82家医疗机构2017-2019年历史数据，共分为778组，后调整为792组，其中包含45个基础组、40个不稳定组、27个无权重组。具体目录见本院DRG工作QQ群。六、国家医疗保障局办公室关于修订《医疗保障基金结算清单》《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知医保办发【2021】34号文件医疗保障结算清单是医保定