西医内科学课件

庫欣綜合征（Cushing’ssyndrome）

內分泌和代謝系統疾病

Cushing’ssyndrome

又稱皮質醇增多症(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質激素（以皮質醇為主）過多導致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質激素不同程度分泌增多定義庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以併發症為主者

5.週期性臨床表現

機制：過多Cortisol促使脂肪動員、分解增多、合成減少;糖異生加強，血糖升高，INS分泌增多。促進脂肪合成和重新分佈1)脂質代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特徵性典型病例

2）蛋白質代謝紊亂：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋。毛細血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無力。骨質疏鬆，病理性骨折機制：過多Cortisol致蛋白質分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強，負氮平衡典型病例

3)糖代謝紊亂：外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發性(類固醇性)糖尿病臨床表現

4)電解質紊亂：機制：過多Cortisol致瀦鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質酮鹽皮質樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌)

臨床表現

5)心血管病變導致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質樣作用

容量擴張血管活性物加壓反應增強血管舒張受抑制臨床表現

6）全身及神經系統肌無力、不同程度的神經、情緒反應。可有類偏狂7）對感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細胞吞噬減弱臨床表現

8)血液改變多血質:(RBC，WBC增多)淋巴組織萎縮淋巴細胞和白細胞百分比率減少臨床表現

9)性腺功能障礙機制：腎上腺雄激素產生過多及皮質醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經紊亂或閉經、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小,睾丸變軟

臨床表現

庫欣綜合征臨床表現1、依賴ACTH的庫欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)

好發年齡為20～40歲

女性多於男性(女:男=2:1)

病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)或大腺瘤(直徑>10mm,蝶鞍受累達10%～15%,可有視野缺損、雙顳側偏盲)或下丘腦功能失調(垂體結構功能正常)

各種類型的病因及臨床特點

腫瘤組織病理特點:(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細胞瘤、嗜鹼性細胞瘤、嗜酸性細胞瘤、混合性細胞瘤(2)ACTH增多導致

雙側腎上腺皮質束裝帶、網狀帶增生

各種類型的病因及臨床特點

腫瘤組織功能特點:(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時分泌多種激素，如：PRL

各種類型的病因及臨床特點

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側腎上腺皮質增生。可由小細胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH----ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%分型：1）緩慢發展型2）迅速進展型

各種類型的病因及臨床特點

正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)

雙側腎上腺增生

各種類型的病因及臨床特點

常見病因(按發病率順序)小細胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細胞癌)嗜鉻細胞瘤神經母細胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質睾丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤(1).腎上腺皮質腺瘤占庫欣綜合征20%成年男性多見腺瘤直徑3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整

單個多見,少數為多個

起病緩,病情不重

多毛及雄激素增多程度輕

腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質,與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫欣綜合征顯微鏡:細胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質,胞漿清亮,

細胞與正常腎上腺皮質束狀帶細胞相似腎上腺皮質腺瘤(2)腎上腺皮質癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤,生長快,晚期可轉移至淋巴結、肝、肺臨床症狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關)、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質酮)

各種類型的病因及臨床特點

(3)不依賴ACTH的雙側性腎上腺小結節性增生

又稱Meador綜合征或原發性色素性結節性腎上腺病多為兒童庫欣綜合征表現或為家族性發病腎上腺多結節(多數直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)

各種類型的病因及臨床特點

(4)不依賴ACTH的雙側性腎上腺大結節性增生腎上腺增大，重量可達24～500g結節直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯

各種類型的病因及臨床特點

診斷步驟：是否為庫欣綜合征庫欣綜合征的病因

診斷及鑒別診斷臨床表現：1.有典型症狀、體征者，可根據外觀作出診斷最有價值的體征：滿月臉、多血質、紫紋2.症狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經症狀為首發症狀者)注意鑒別

一、確診庫欣綜合征

診斷及鑒別診斷1.血生化：血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學檢查：

X線:骨質疏鬆，少數蝶鞍擴大腎上腺B超或CT:雙側腎上腺增生或腫瘤

MRI:垂體結節或腫瘤實驗室以及特殊檢查左側腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標記物濃度增加,右側未見腎上腺攝取.右側大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質腺瘤碘化膽固醇核素掃描

(後位觀)靜脈注射放射性藥物5天後照相(1)正常血漿皮質醇晝夜節律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮質激素異常的測定異常血漿皮質醇晝夜節律:晝夜節律消失,血漿皮質醇水準升高，夜間可以高於白天(2)24h尿游離皮質醇(freecortisol)(24hUFC)

血漿游離皮質醇腎小球濾過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質醇。近似腎上腺皮質醇分泌率,不受晝夜分泌節律影響。具較大診斷價值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU

連續3次正常,可排除庫欣綜合征實驗室以及特殊檢查

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗目的：下丘腦–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質激素抑制？為何選擇地塞米松？

①作用強大(>潑尼松40倍)而用量小

②其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產物測定

③地塞米松D環已經16α-甲基修飾。皮質醇抗體(針對皮質醇D環)不與地塞米松反應，不影響血、尿皮質醇測定實驗室以及特殊檢查目的：鑒別肥胖與庫欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續2天。測定試驗前及後第2天的24h尿17-OH和24hUFC結果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對照值50%以下。庫欣綜合征多數不能抑制到對照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗實驗室以及特殊檢查目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續2天。測定試驗前及後第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗實驗室以及特殊檢查(4)尿代謝產物測定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

皮質醇和可的松的四氫代謝產物

24h尿17-OHCS排量約為24h皮質醇分泌量25%～40%

正常：8.3～33.8μmol/24h尿

異常：>55μmol(20mg)/24h尿

庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿實驗室以及特殊檢查

b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)

睾丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產物男性尿17-KS的1/3來自睾丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質癌明顯升高實驗室以及特殊檢查4.血漿ACTH測定

ACTH來源於POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質醇有相同晝夜節律

意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時，ACTH增加、晝夜節律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區別正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)實驗室以及特殊檢查一、Cushing’sdisease治療：1.經蝶竇垂體瘤手術首選，最理想治療方案術後一周內腎上腺功能減低為手術成功表現

暫時性腎上腺功能不足的處理：手術日靜注氫化可的松300mg；術後第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周後,潑尼松5～10mg/d維持6～12個月。術後4～6個月ACTH分泌功能可恢復治療2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術者，腎上腺一側全切，另一側次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術後注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3.垂體放療：輕症或兒童。成人有效率15%～20%4.垂體大腺瘤：開顱手術治療

5.藥物治療

1)溴隱停(bromocriptine)：

多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH

庫欣病泌乳素升高者,可用溴隱停5～20mg/d2)血清素抑制劑賽庚啶

用法:24mg/d。作用於垂體以上腦組織,療程3～6月副作用：嗜睡、體重增加治療二、腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌：手術治療切除腫瘤術後6至12個月為腎上腺皮質功能恢復期糖皮質激素替代治療:

潑尼松20～30mg/d,逐步減量,

維持量2.5～7.5mg/d,維持時間為6至12個月三、

不依賴ACTH的雙側性腎上腺大小結節性增生雙側腎上腺切除，糖皮質激素替代治療治療四、

異位ACTH綜合征：治療原發性腫瘤，不能根治者，藥物治療，皮質醇合成抑制劑甲吡酮(metopyronetest,metyrapone)

抑制11-β羥化酶，從而抑制皮質醇合成氨基導眠能(aminoglutethimide)

抑制TC轉換成孕烯醇酮，阻止腎上腺皮質激素合成米托坦(0,p’-DDD)

可使束狀帶和網狀帶萎縮、出血、細胞壞死治療復習思考題1.皮質醇增多症的主要病因、病理生理要點？2.Cushing病的主要診斷和治療原則？3.Cushing病的實驗室檢查和特殊影像學檢查的臨床意義？類風濕關節炎

（RheumatoidArthritis，RA)

風濕性疾病

RA是一個累及周圍關節為主的系統性炎症性自身免疫病。主要表現為慢性、對稱性、進行性多關節炎關節滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯關節軟骨、骨和肌腱等，導致關節破壞，最終關節畸形和功能喪失RA多見於中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現類風濕因數（rheumatoidfactor,RF）概述尚不完全清楚（一）感染因數：改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因數分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發病、發展有關，即RA是一個多基因的疾病病因機體免疫功能異常抗原（Ag）進入人體Th細胞活化

分泌細胞因數等

B細胞活化

漿細胞

分泌RF和其他抗體，形成免疫複合物

關節炎等炎症病變抗原（Ag）

滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤

IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多

滑膜炎滑膜細胞出現不正常凋亡過程發病機制RA的基本病理改變

滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎症細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關節外病變的病理改變

血管炎（vasculitis）病理80%患者35～50歲發病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數急劇呈慢性病程、反復發作一般症狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關節炎特點：主要累及小關節，尤其是手的對稱性多關節炎臨床表現

關節表現

晨僵(morningstiffness)

持續時間較長，見於95%以上的患者，是病情活動指標之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續性關節腫脹(swelling)

因關節腔內積液、關節周圍軟組織炎症或滑膜肥厚引起關節畸形(jointdeformity)

晚期，如關節強直、尺側偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰穀畸形頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節受累局部疼痛和活動受限，很難發現腫脹顳頜關節受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關節表現關節功能狀態分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日常活動和某種職業工作，但參與其他專案活動受限Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業工作或其他專案活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限1.類風濕結節(rheumatoidnodules)

多位於關節隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現在任何系統3.肺損害

•肺間質病變

•肺結節樣改變

•胸膜炎關節外表現類風濕皮下結節4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現5.胃腸道表現上腹痛、噁心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可併發澱粉樣變性關節外表現7.神經病變脊髓受壓：由頸椎骨突關節的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節處受壓引起多發性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少關節外表現Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等乾燥綜合征（Sjögren’ssyndrome,SS）

約30%～40%RA患者有繼發性SS，表現為乾燥性角結膜炎和口乾燥征關節外表現實驗室和其他檢查血常規(bloodroutine)

輕至中度貧血。活動期可有血小板增高紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動性和嚴重性的指標自身抗體檢查

類風濕因數（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見於約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見於其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等5％的正常人出現低滴度的RF

實驗室和其他檢查抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因數(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助於RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

實驗室和其他檢查名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關的自身抗體其他免疫學檢查免疫複合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現各種類型的免疫複合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血症

實驗室和其他檢查關節滑液(synovialfluid)

•正常膝關節腔滑液不超過3.5ml；

關節有炎症時滑液增多

•

正常滑液中WBC

200×106/L，粘度高；關節炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，

中性粒細胞佔優勢，粘度差類風濕結節的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

實驗室和其他檢查關節X線檢查—關節病變的分期I期關節端的骨質疏鬆；II期關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關節面出現蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關節半脫位和關節破壞後的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節情況影像學檢查實驗室和其他檢查關節影像X線ECT

美國風濕病學會於1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析診斷標準RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節腫，至少6周；④對稱性關節腫，至少6周；⑤有皮下結節；⑥手X線片改變(至少有骨質疏鬆和關節間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上並排除其他關節炎即可診斷為RA鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosing

spondylitis，AS)銀屑病關節炎(psoriaticarthritis，PA)

骨關節炎(osteoarthritis，OA)痛風(gout)結締組織病所致的關節炎,如SS、系統性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節炎:風濕性關節炎，反應性關節炎等治療目的①減輕關節腫痛和關節外的症狀②控制關節炎的發展，防止和減輕關節的破壞，保持受累關節的功能③促進已破壞的關節骨的修復措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵一般性治療休息急性期關節制動恢復期關節功能鍛煉心理康復治療

治療藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)

不能更改病程和預防關節破壞

不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周後無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs治療

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發揮作用慢，臨床症狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），並將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumatic

drugs，DMARDs)治療藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每週

口服

肌注

靜注

胃腸道症狀、口腔炎、皮疹、脫髮，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫髮、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、心肌損害，禁用於竇房結功能不全，傳導阻滯者

常用於RA的DMARDs啶常用於RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用於竇房結功能不全，傳導阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣症狀（如發熱、胃腸道症狀、肝功能異常）

青黴胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病

強大的抗炎作用，可迅速緩解關節炎症狀，改善關節功能。在DMARDs起效前發揮“橋樑”作用適用於有關節外症狀者或關節炎明顯或急性發作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用不良反應：向心性肥胖，痤瘡，併發或加重感染，高血壓，高血糖，精神症狀等（三）糖皮質激素(glucocorticoid,GC)治療1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯後服不良反應：性腺抑制、胃腸道反應、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid

不良反應：大便次數增多，輕度納差等（四）植物藥治療

1、生物製劑，如抗腫瘤壞死因數-α（TNF-α）（1）infliximab

是TNF-α的單克隆抗體

（2）etanercept

是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白

2、自體外周血幹細胞移植其他治療治療外科療法滑膜切除術人工關節置換術關節融合術

其他軟組織手術治療預後多數RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高持續高滴度RF陽性、ESR增快、關節外表現者提示預後差影響預後的因素①疾病的自然病程規律②治療的早晚和治療方案的合理性常見死亡原因內臟血管炎、感染、澱粉樣變性等1、RA有哪些臨床表現？2、如何診斷類風濕關節炎？3、試述RA的治療。4、影響RA預後的因素有哪些？復習思考題貧血概述

血液系統疾病

血紅蛋白紅細胞比容紅細胞計數

低於同性別、同年齡、同地區正常值下限

血液稀釋、濃縮時易致誤診

貧血是一綜合征,不是一種疾病貧血的定義貧血的發病機制

1）紅細胞生成減少造血幹/祖細胞異常，如再生障礙性貧血，惡性血液病造血調節異常，如慢性病貧血造血原料缺乏，如缺鐵性貧血，巨幼細胞性貧血2）紅細胞破壞過多，如溶血性貧血3）失血性貧血，分急性和慢性貧血的臨床表現

與貧血病因、程度、血容量、緩急、耐受能力有關1.神經系統輕者頭暈，嚴重者意識障礙2.皮膚粘膜蒼白3.循環系統心悸、氣促4.呼吸、消化、泌尿、內分泌、生殖、免疫、血液系統貧血的實驗室檢查血常規、血小板計數網織紅細胞：反映骨髓造血功能骨髓象+骨髓活檢貧血發病機制檢查：如鐵代謝各項指標的檢查，血清葉酸和VitB12水準的測定等1.詳細系統的詢問病史,特別注意與貧血有關的病史2.全面認真的體格檢查，特別注意與貧血有關的體征3.必要的實驗室檢查貧血的診斷方法貧血的治療原則病因治療針對貧血發病機制的治療對症治療成份輸血復習思考題1.面對一名貧血患者,如何正確診斷和治療?2.為什麼說貧血的病因診斷十分重要？缺鐵性貧血(IronDeficientAnemia,IDA)

血液系統疾病

缺鐵性貧血的定義鐵缺乏分為：

紅細胞內鐵缺乏（irondeficiencyerythropoiesis,IDE）缺鐵性貧血（irondeficientanemia,IDA）貯存鐵耗竭（irondepletion,ID）認識鐵缺乏症的三個階段（ID、IDE和IDA），有助於早期診斷和防治認識IDA單純性與非單純性之分，有助於尋找缺鐵的病因和正確的治療單純性IDA：因機體需鐵量增加，鐵攝入不足，或慢性失血、多次獻血致體內鐵缺乏非單純性IDA：機體鐵缺乏，同時合併有感染、炎症、結締組織病、肝臟疾病及惡性腫瘤IDA正常鐵代謝鐵在體內分佈健康成人體內含鐵總量為3～4.5克血紅蛋白

65%鐵(約2～3克)

肌紅蛋白

各種酶

骨髓

30%鐵(約1～1.5克)

肝臟為貯存鐵5%鐵(約0.15～0.23克)鐵是人體必需的微量元素鐵參與機體代謝：

血紅蛋白的合成氧運輸

DNA合成電子傳遞

游離鐵有毒害作用鐵過多促發產生大量自由基，造成機體損傷鐵的需要量十二指腸鐵吸收鐵代謝調節機制Hepcidin在鐵代謝中起重要作用Hepcidin是一個富含半胱氨酸的抗菌多肽2001年Park等從人尿中分離，命名為hepcidin。損傷、感染和炎症刺激可強烈引起hepcidin表達增加Hepcidin基因位於人的19號染色體上，在肝臟特異表達食物中的高鐵(Fe3+)亞鐵(Fe2＋)

十二指腸細胞色素b

（即十二指腸刷狀緣的正鐵還原酶）

①貯存（鐵蛋白內）

②組織利用（由轉鐵蛋白轉運）鐵吸收的主要部位在十二指腸隱窩細胞和腸上皮細胞（均對hepcidin信號敏感）十二指腸腸細胞膜上的二價金屬轉運體1十二指腸腸細胞內正常鐵吸收病因

需鐵量增加而鐵攝入不足：如兒童、孕婦2.鐵吸收障礙：如胃大部切除術後3.鐵丟失過多長期慢性鐵丟失而得不到糾正易造成IDA，如慢性胃腸道失血，包括痔瘡、消化性潰瘍等臨床表現

1.缺鐵原發病表現2.貧血一般表現3.組織缺鐵表現舌炎、嘴角炎反甲缺鐵性吞咽困難（plummer-Vinson征）神經、精神系統異常：異食癖（pica）臨床表現

實驗室檢查一、血象呈小細胞低色素性貧血血常規表現

中度貧血，呈小細胞低色素√二、骨髓象：幼紅細胞呈“老核幼漿”現象巨幼細胞性貧血“幼核老漿”巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質疏鬆呈細網狀，胞品質豐富，呈核質發育不平衡，細胞核的發育落後於胞質三、鐵代謝血清鐵<8.95μmol/L總鐵結合力>64.4μmol/L轉鐵蛋白飽和度<15%血清鐵蛋白<12μg/LsTfR>8mg/L骨髓塗片鐵染色四、紅細胞內卟啉代謝FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb>4.5μg/gHb★鋅卟啉增加也見於鉛中毒、慢性感染、炎症、惡性腫瘤和鐵幼粒細胞性貧血，故ZPP增加非IDA所特有診斷標準血清鐵蛋白<12μg/L

骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細胞<15％

轉鐵蛋白飽和度<15%

FEP/Hb>4.5μg/gHb

血清鐵等指標異常

小細胞低色素性貧血

IDIDEIDA部分典型舉例：1.胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術後殘胃癌所致的IDA，應多次檢查大便潛血，必要時做胃腸道X線或內鏡檢查2.月經過多的婦女應檢查有無婦科疾病病因診斷只有明確病因，IDA才可能根治鑒別診斷與小細胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細胞性貧血遺傳或不明原因導致的紅細胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內鐵↑，出現環形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度↑，總鐵結合力不低染色體核型異常。骨髓象幼紅細胞畸形變化鐵幼粒細胞性貧血環鐵幼粒細胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環狀分佈

有家族史，有溶血表現，脾腫大，黃疸血片：多量靶形紅細胞珠蛋白肽鏈合成數量異常：HbF↑、HbA2↑

血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度常↑2.海洋性貧血慢性感染、炎症、惡性腫瘤伴發的貧血肝病、腎病、內分泌疾病繼發的貧血稱“慢性系統疾病性貧血”或“繼發性貧血”3.慢性病性貧血（anemiaofchronicdisease，ACD）ACD的發病機制紅細胞壽命縮短鐵代謝紊亂紅細胞生成素（EPO）損害骨髓對貧血失代償ACD診斷條件1.慢性感染、風濕、惡性腫瘤伴發的輕-中度貧血2.血清鐵減低（必備條件），總鐵結合力（TIBC）減低，轉鐵蛋白飽和度（TS）正常或稍低（一般＞16%，而IDA＜15%）3.血清鐵蛋白（SF）增高4.血清鐵低，鐵粒幼細胞減少，骨髓細胞外鐵增多5.血清可溶性運鐵蛋白受體水準不升高ACD與IDA的鑒別參數單位正常值IDAACD

平均值平均值血清鐵μg/dl70～1603030TIBCμg/dl250～340400200TS%30715骨髓細胞外鐵+～++0++～+++SFμg/dl20～20010150血清TfR

nmol8～28正常ACD的治療1.病因治療，針對基礎疾病2.EPO:3000～6000U/次，皮下3次/W，至HCT達36%3.成分輸血：嚴重貧血時4.鐵劑無效，但缺鐵時要補充有葉酸、VitB12缺乏時要補充IDA的治療

根除病因，補足貯鐵

1.病因治療

2.補充鐵劑首選口服鐵劑以硫酸亞鐵為代表

Hb正常後還要補足貯存鐵，繼續口服3～6月補鐵治療注射鐵劑的適應證右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑深部肌注，注意過敏反應復習思考題

1.缺鐵分期及其主要實驗檢查指標

2.口服和注射鐵劑治療的原則

嗜鉻細胞瘤(Pheochromocytoma)

內分泌和代謝系統疾病

嗜鉻細胞瘤起源於腎上腺髓質、交感神經節和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用於腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合徵候群，嚴重時併發高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等概述嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE交感神經節後纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D概述舒血管腸肽、P物質—

面部潮紅鴉片肽、生長抑素

—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素

—

腹瀉神經肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質素

—

低血壓、休克嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)

dopa

多巴脫羧酶(dopa

decarboxylase)dopamineβ-羥化酶3-甲氧去甲腎上腺素

(normetanephrine,NMN)

noradrenaline3、4-二羥苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧腎上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羥苦杏仁酸

(vanillyl

mandelicacid,VMA）

兒茶酚胺的代謝去甲腎上腺素能優勢（noradrenalineadvantage）

1AV收縮、BP上升、瞳孔擴大

2位於交感神經突觸前體，抑制NA釋放

腎上腺素能優勢（adrenalineadvantage）

2平滑肌鬆弛、A血管擴張；交感神經突觸釋放NA

兩者作用相當

1HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)的功能嗜鉻細胞瘤80％～90%位於腎上腺80%以上為單側腺瘤；雙側腺瘤約為10%單側腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%病理腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸後、卵巢、膀胱內)胸腔後縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經叢頸部、顱內腎上腺外嗜鉻細胞瘤病理胸椎T1-加權MRI增強掃描右側脊柱旁嗜鉻細胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位於第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細胞瘤切片顯示包膜完整,棕紅色,灶狀出血,與肋骨粘連腎上腺外嗜鉻細胞瘤

腎上腺腫瘤中最大。重量數克至數公斤不等良性嗜鉻細胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血顯微鏡觀：細胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細胞大小不一，直徑在15～45μm，排列緊密，胞漿內富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassiumdichromate)染色。惡性者有包膜浸潤，細胞排列不規則，有細胞分裂象，血管內有癌栓或有遠處轉移等病理(一)高血壓嗜鉻細胞瘤發生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高)

1.陣發性高血壓型本病特徵性表現,發生率約45％,平時血壓正常。發作時(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要症狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其他表現:恐懼、噁心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等一、心血管系統表現臨床表現

發作終止後迷走神經興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發熱、流涎、瞳孔縮小等發作時間：數秒鐘或數分鐘，1～2小時至數十小時發作頻率：數月一次或一日數次。發作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃複安、三環類抗抑鬱藥)等臨床表現

2.持續性高血壓約50%

特點：持續性高血壓伴陣發性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：常用降壓藥：神經節阻斷劑（胍乙啶）、利血平、

-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、

-受體阻斷劑有效交感神經過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)臨床表現

腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替臨床表現

(三)心臟表現

兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰臨床表現

基礎代謝率增高：氧耗量增加，基礎代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發作時體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀症：CA促使鉀進入細胞內及腎素、醛固酮分泌

二、代謝紊亂臨床表現

消化道症狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現便秘、腹脹，膽汁瀦留、膽結石腹部包塊：少數病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內腫瘤嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（EPO）樣物質而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多三、其他表現臨床表現

高血壓患者,尤其年輕者、陣發性者或持續性高血壓伴有前述特點者，提高警惕。進行以下檢查:一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定

1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:

VMA為CA終產物持續性高血壓及高血壓發作後增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)診斷標準2)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量正常值為13～42μg/24h

超過正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)診斷標準4)影響因素(判斷結果時參考)：可造成假陽性的物質：含螢光反應物質：香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環素、紅黴素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶鹼、硝酸甘油、硝普鈉等可造成假陰性的物質：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等診斷標準1.激發試驗用於可疑病例血壓>170/110mmHg時禁此試驗

胰高糖素試驗：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。該藥1mg靜注,注射後3分鐘,CA≥注射前3倍

(絕對值>2.0ng/ml)可確診本劑一般不引起明顯升壓反應試驗前應配備酚妥拉明以防不測二、藥理試驗診斷標準磷酸組織胺試驗：磷酸組織胺促進CA釋放正常：注射後sBP/dBP上升最高值較對照值分別≤35/25mmHg嗜鉻細胞瘤：明顯超過此值血壓顯著升高者,立即靜注酚妥拉明5～10mg，終止試驗診斷標準

2.阻滯試驗:適用於血壓>170/110mmHg者

酚妥拉明(腎上腺素能受體阻滯劑)試驗：

Regitin1～5mg,iv,每分鐘測一次BP,連續20分鐘注射後2分鐘內,BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，維持3～5分鐘，有助於診斷病程較長或合併腎動脈硬化時血壓下降不明顯，可呈假陰性診斷標準腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高MRI：可檢出1～2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT：90%腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發高血壓，需先用

受體阻滯劑腎上腺CT右側腎上腺嗜鉻細胞瘤三、定位診斷診斷標準131I-MIBG造影：131I間位碘苄甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用於轉移性、復發性或腎上腺外腫瘤靜脈導管術：腎上腺靜脈造影並分段取血測總兒茶酚胺濃度差別，有助於確定腫瘤部位膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細胞瘤時,可發現膀胱內腫瘤診斷標準

注意與以下疾病高血壓相鑒別各種原因引起的高血壓；年輕高血壓；不穩定性高血壓；早期原發性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機能亢進症絕經期綜合征鑒別診斷1.內科治療：適用於控制症狀、術前準備、手術不能耐受、惡性嗜鉻細胞瘤術後復發

(1)Regitin為

1和

2受體阻滯劑初始劑量為10mg,bid5～7天後增加至30～40mg,分次口服副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、β-受體活性相對增強治療

(2)呱唑嗪(prazosin):1-受體阻滯劑可避免低血壓和心動過速，作用時間較短初始劑量1mg，口服，觀察血壓2~4小時

BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg,頭暈、胸悶,日用量<6mg治療

(3)β-受體阻滯劑：先用

-受體阻滯劑降低血壓，再用心得安;適用於心動過速者(4)其他降壓藥物拉貝洛爾：可以阻斷

和β-受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI：對抗AT介導的交感神經末梢釋放CA，適用於左心衰治療

2.發作期治療臥床休息;吸氧立即regitin

1～5mg(溶入5%糖鹽水20ml)緩慢iv,致BP降到160/100mmHg，繼以10～15mg,溶於5%糖鹽500ml中,緩慢靜滴維持嚴密監測血壓、心率、心律血壓控制在150/90mmHg治療

其他藥物佩爾地平(nicardipine):每分鐘0.5

g/kg逐漸加到6

g/kg,iv,滴注。該藥效果較好,可用於Rigitin以及其他藥物效果不佳時不良反應：心動過速、面部潮紅硝普鈉(sodiumnitroprusside):100mg溶於5%糖鹽250～500ml中，緩慢滴注。腎功受損者，警惕氰化物中毒及精神病樣反應心得安或阿替洛爾：控制心律失常治療

3.手術治療術前準備：Rigitin至少使用2周要有經驗的外科醫生和麻醉師主持術中根據血壓變化以及心律失常相應處理

(1)及時補充血容量(血漿或全血)(2)必要時靜脈滴注適量NE術後一月左右,血壓以及CA可能不正常,注意觀察治療

1．嗜鉻細胞瘤的診斷和鑒別診斷及治療？2．嗜鉻細胞瘤的實驗室檢查和特殊實驗？

復習思考題系統性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)

風濕性疾病

SLE是表現有多系統損害症狀的慢性系統性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發作交替為特點SLE好發於20～40歲的育齡女性我國的患病率為1/1000概述

確切病因未明，與多種因素有關1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發病率高易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，並與自身抗體種類和症狀有關；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等3.雌激素：發病在更年期前女性多，男:女=1:9病因發病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調，B細胞持續活化多種致病性自身抗體致病性免疫複合物血細胞和組織損傷病理主要病理改變為炎症反應和血管異常中小血管:免疫複合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎症和壞死，繼發組織缺血和功能障礙受損器官的特徵性改變

(1)蘇木紫小體

(2)“洋蔥皮樣”病變

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正常或輕微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）病理臨床表現

1、全身症狀：發熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現皮疹頰部蝶形紅斑，最具特徵性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑網狀青斑雷諾現象光過敏(photosensitivity)網狀青斑（livedo

reticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫髮（alopecia）雷諾現象(raynaud'sphenomenon)臨床表現

與SLE相關的特殊皮膚類型：

①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位於暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，癒合不留瘢痕

②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現為皮下結節臨床表現

3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼關節痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現，尿異常、氮質血症、腎性高血壓、尿毒癥表現為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型臨床表現

6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質性病變肺動脈高壓臨床表現

8、神經系統神經精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙症狀脊髓、周圍神經均可受累臨床表現

9、消化系統消化系統症狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉氨酶升高，少數併發急腹症，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻臨床表現

10、血液系統貧血：見於60%的活動期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗陽性白細胞減少：40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性輕～中度淋巴結腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應性增生，少數為壞死性淋巴結炎脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網膜血管炎；血管炎可累及視神經臨床表現

實驗室和其他檢查血常規異常尿常規異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白

，球蛋白

，嚴重腎損害者尿素氮

，肌酐

血沉增快（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結締組織病的主要試驗,見於幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標記抗體之一多出現在SLE的活動期自身抗體ANA（+）均質型ANA（+）斑點型

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40％（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現在SCLE、SLE合併乾燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內臟的損害自身抗體（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關抗體抗神經原抗體多見於NP狼瘡（四）其他：有少數的患者血清中出現類風濕因數和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA自身抗體

補體常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測

C3下降是SLE活動的指標之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現一、狼瘡帶試驗用免疫螢光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性狼瘡帶試驗陽性病理檢查

二、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預後估計均有價值LN的免疫病理表現

病理檢查

X線及影像學檢查

X線平片、MRI、CT有助於早期發現器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利於早期診斷多漿膜腔積液1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關節炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經系統病變(Neurologicdisorder)9.血液系統異常(Hematologicdisorder)10.免疫學異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標準的區別是此項中將狼瘡細胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病後，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標準(美國風濕學會1997年修訂）診斷標準SLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數（SLEDAI）進行評估疾病的嚴重性依據受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重感染、高血壓、糖尿病等合併症使病情加重

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發性血小板減少性紫癜、原發性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風濕關節炎及其他結締組織病等進行鑒別

治療

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解後，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重症處理或防治藥物副作用心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息避免誘發因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療

治療

2.糖皮質激素（glucocorticoid,GC）

根據病情以及對激素的反應行個體化使用對不甚嚴重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至4～8周後逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應更慢，再維持量激素衝擊療法：用於急性暴發性危重SLE，甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療治療

不良反應如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發感染、股骨頭無菌性壞死、骨質疏鬆等，應密切監測常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜儘快減小劑量治療

3.免疫抑制劑

較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發，減少激素應監測免疫抑制劑的副作用治療

（1）環磷醯胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX衝擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次後，改為每3個月1次，至活動靜止後1年

副作用:胃腸道反應、脫髮、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用治療

3.免疫抑制劑

（2）硫唑嘌呤（azathioprine）

療效不及CTX好，適用於中等嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／kg（3）環孢素（cyclosporin）

大劑量激素聯合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應加用環孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個月後漸減量，維持治療，注意肝、腎損害3.免疫抑制劑

治療

（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對皮疹、關節痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)

有一定療效，不良反應較大，如對性腺的毒性治療

3.免疫抑制劑

IVIG靜脈注射適用於某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）併發嚴重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天4.大劑量免疫球蛋白治療

輕型：以皮損和(或)關節痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應儘早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg一般型：有發熱、皮損、關節痛及漿膜炎，並有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發生溶貧或血小板減少伴出血傾向時，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍衝擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg藥物治療方案SLE與妊娠

SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒有中樞神經系統、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監測非緩解期SLE易流產、早產或死胎妊娠可誘發SLE活動，特別在妊娠早期和產後6周有習慣性流產病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服低劑量阿司匹林（50mg/d）激素通過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會對胎兒有害，妊娠時及產後一個月內均可按病情需要給予激素治療產後避免哺乳多系統受累臨床表現有無重要臟器功能損害輕合併感染？慢性損害評估是否診斷SLE是否存在病情活動活動性評估自身免疫證據重4～6周後評估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周後評估是否有效對症治療避免免疫抑制保護臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXGC減量使用其他免疫抑制劑對症治療抗瘧藥NSAID小劑量GCSLE診斷治療思路否預後生存率

5年約85%，10年約75%，20年約68%有下述者預後差

①血肌酐已升高；②高血壓；③心肌損害伴心功能不全；④嚴重NP狼瘡死亡原因死於SLE本身病變者約占半數。最常見的是腎衰竭、腦損害和心力衰竭。死於SIE併發症者亦約占半數，主要是感染復習思考題

1、如何理解美國風濕病學會SLE的分類標準？

2、SLE有哪些特殊臨床表現？

3、SLE的治療包括哪些？

4、SLE患者怎樣才能安全妊娠？

5、哪些因素影響SLE的預後？血小板減少性紫癜(Thrombocytopenicpurpura)

血液系統疾病概述血