肩关节CT和MR造影检查技术与诊断专家共识

摘要

关节造影检查是肩关节成像常用的检查技术之一，扩展了传统CT、MRI的成像功能，在常规CT、MRI诊断的基础上，通过引入对比剂增强关节内细微结构的显示，对关节内病变进行更加灵敏的成像以准确识别和诊断疾病。为推动肩关节造影检查在我国的规范化应用，中华医学会放射学分会骨关节学组组织专家参阅大量文献，并结合我国临床实践，经过反复讨论和修订达成以下共识，内容包括肩关节CT和MR造影检查规范共识和诊断共识。在骨肌系统影像学领域中，关节造影检查技术已有近100年的历史。与传统的非关节造影检查相比，关节造影检查通过直接或间接方法引入外源性对比剂，可清晰显示关节内细微结构，具有额外的诊断优势。研究表明无论是直接或间接关节造影，都能够提升肩关节病变诊断的准确性和敏感性，有助于发现早期病变，尽早进行干预以改善患者预后。由于我国肩关节造影检查发展尚不完善，中华医学会放射学分会骨关节学组召集相关领域专家，分析国内外大量文献，结合临床实践经验，并根据我国医疗现状，经反复讨论达成以下共识，旨在提高对肩关节造影检查的认识，推动肩关节造影检查的规范应用。一、肩关节造影概述

肩关节造影又称为盂肱关节造影，是一种用于评价盂肱关节和相关组成结构的有创性成像技术。肩关节造影按照成像方法可分为X线、CT和MR关节造影，按照对比剂引入方式可分为直接和间接关节造影。X线肩关节造影因应用价值有限，在实际临床工作中已很少使用，基本被CT和MR关节造影所替代。直接肩关节造影通过直接向肩关节腔内注射对比剂，扩张、充盈关节囊，使关节内结构显示更加清晰，优化关节内部结构的显示，对关节囊、盂唇、韧带、肩袖关节囊侧、肩袖间隙和肱二头肌长头腱等结构显示更加清晰。间接关节造影通常作为直接关节造影的备选方法，通过静脉注射对比剂后配合适当的关节运动，使对比剂渗透进入关节腔并扩散，达到关节腔造影的效果，但这种方法无法使关节囊充分扩张，增强的滑膜等组织也可能对诊断造成干扰。MR关节造影因具有较高的软组织分辨率，在我国实际临床应用更多见，但如果存在MRI禁忌证，则可考虑使用CT造影替代。推荐将MR直接肩关节造影作为首选肩关节造影检查方法。患者无法完成MR直接造影检查时，MR间接关节造影可以作为补救检查。CT肩关节造影可作为MRI存在禁忌证时的替代检查，对高度怀疑合并骨性结构损伤时可考虑作为优选检查方法。不推荐使用CT间接肩关节造影检查。二、肩关节造影检查适应证、禁忌证及风险（一）适应证肩关节造影检查相较于传统的影像学检查，能够更加准确地显示肩袖、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱的损伤或撕裂，并可以特异性地显示关节囊与关节周围滑囊之间的异常沟通，用于评价关节囊的完整性，进一步综合评估肩关节不稳的相关损伤。肩关节造影检查也用于常规影像学检查无法发现或难以精确诊断的有症状性肩关节的评估，对肩关节术后评价也具有一定的价值。（二）禁忌证除了CT与MRI常规检查的禁忌证外，直接肩关节造影绝对禁忌证还包括活动期关节及周围组织感染、软组织蜂窝织炎、皮肤开放性创口、反射性交感神经营养不良综合征，相对禁忌证包括对比剂过敏、凝血功能障碍和口服抗凝药物等。对于甲状腺功能亢进患者应谨慎使用含碘对比剂，但目前尚无少量对比剂直接注射入关节腔后引起甲状腺危象的报道，风险相对较低。当碘过敏反应较轻且检查收益较高时，可尝试在注射对比剂前口服皮质类固醇类药物后进行检查，存在疑似钆剂过敏史时，可将钆剂更换为生理盐水进行检查，并调整相应MRI序列。对于凝血功能障碍和口服抗凝药物的患者，在充分评估风险-受益比和检查必要性后，必须首先完成国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）检测，当未使用抗凝药物时，如INR>2.0可能存在较高的出血风险，此时应谨慎考虑进行造影检查，并更换使用更小型号针头。不推荐进行CT间接关节造影检查。MR间接关节造影的绝对禁忌证为钆剂过敏和严重的肾功能不全，相对禁忌证包括轻度肾功能异常、体内金属植入物、认知或行为障碍等。当患者存在幽闭恐惧症、体内金属植入物或其他原因导致MRI无法顺利完成时，CT造影可以作为替代检查技术。妊娠期患者不推荐进行肩关节造影检查，但当没有其他检查方法且受益大于潜在风险时，可尝试MR造影检查，不应进行肩关节CT造影检查。目前对于对比剂对婴幼儿的不良反应尚不清楚，但对比剂可少量随母乳分泌，若哺乳期患者必须进行造影检查时，应丢弃注射对比剂后24h内的母乳。肩关节造影检查对儿童的适用范围和禁忌证与成人相同。（三）风险直接肩关节造影常见的不良反应包括局部疼痛、局部出血、感染、血管迷走神经反应和过敏反应等。注射后局部延迟性疼痛在造影检查中最为常见，可能与引发化学性滑膜炎有关，多在注射后几天内自行消退。严重的并发症较少见，主要为形成局部血肿。穿刺可能导致关节结构发生机械性损伤，局部注射麻醉剂至关节腔内可能导致关节软骨溶解，但非常罕见。间接MR关节造影检查的并发症与增强检查相同，包括过敏反应和肾源性纤维化等。三、肩关节造影检查技术（一）直接肩关节造影1.无菌原则：直接肩关节造影将对比剂经皮注入盂肱关节间隙，需要遵循无菌原则，整个关节造影过程需由经过专业培训的医务人员操作。若需要长时间操作或同时注射药物治疗，则需要严格遵循手术无菌原则，若仅注射对比剂而不进行相关治疗且操作时间较短，则需要遵循一般的无菌操作原则。2.对比剂：肩关节CT直接关节造影检查推荐使用由5ml碘对比剂、5ml利多卡因（0.02g/ml）和5ml生理盐水混合制成的对比剂。由于可能存在集中配药或注射对比剂后无法完成MRI的可能性，故推荐MR直接关节造影使用由0.25ml钆对比剂、5ml碘对比剂、5ml利多卡因（0.02g/ml）和5ml生理盐水混合制成的对比剂。碘对比剂在MR关节造影中主要用于在X线透视或摄片下判断注射是否成功，并避免因MRI无法完成时以CT关节造影替代检查导致需要重新进行穿刺的情况。3.穿刺方法：CT和MR直接关节造影采用20~22G穿刺针进行穿刺，推荐使用前方入路，患者呈仰卧位，上臂轻度外旋，掌心及肘窝朝向上方，体表触及喙突并于喙突外下方放置高密度定位器，拍摄前后位X线进行定位，选择盂肱关节上1/3水平、肱骨头骨皮质偏骨髓腔侧1mm为穿刺部位并作体表标记。局部消毒后，于标记处垂直进针，针尖平行于X线投照的主射线方向刺入适当深度（部分患者可有突破感）后注射1~2ml对比剂并进行X线摄影。X线下可出现肱骨头重叠处不与针尖相连的对比剂或腋隐窝、盂肱关节间隙、肩胛下滑囊、肱二头肌长头腱腱鞘、肱二头肌长头腱-冈上肌腱间见对比剂6种征象，出现该6种征象的任何1种或多种提示可能注射成功，当出现肱骨头重叠处不与针尖相连的对比剂或盂肱关节间隙见对比剂为穿刺成功的X线标准时，准确度为100%（

图1，2

）。当没有出现上述征象或对比剂出现于其他部位时，应调整注射器角度和深度并重新注射少量对比剂后再次评估，并在注射完成后将上述情况告知诊断医师以免产生误导性诊断。当确认对比剂成功进入关节腔后完成全部对比剂注射，或出现对比剂反流至注射器内为止，同时评估对比剂分布情况，一般对比剂正常注射量为15~18ml。直接肩关节造影推荐注射对比剂后15~30min内完成检查，尽可能不要超过40min，最久不应超过90min。注射对比剂后90min时可能由于对比剂剂量下降，导致关节腔压力下降，使造影检查时对比剂在损伤部位填充不充分而影响诊断。目前，国外多采用透视检查判断对比剂是否成功注射到关节腔内，但考虑到X线摄片更简便且辐射剂量更低，故推荐以X线摄影作为评价方法。图1，2

直接肩关节造影穿刺后少量注射对比剂X线摄片表现。图1为肩关节正位片，图2为示意图（a：肱骨头重叠处不与针尖相连的对比剂；b：腋隐窝内见对比剂；c：盂肱关节间隙内见对比剂；d：肩胛下滑囊内见对比剂；e：肱二头肌长头腱腱鞘内见对比剂；f：肱二头肌长头腱-冈上肌腱间见对比剂）图3，4

MR肩关节造影检查时外展外旋位摆放图。图3，4分别为正面和侧面图，将同侧手置于头部上方，肘部弯曲进行检查（二）间接肩关节造影MR间接关节造影经肘静脉注射Gd-DTPA（0.1mmol/kg），注射完成后嘱患者进行肩关节活动10~15min，促进对比剂扩散至关节腔内，待充分活动后进行检查。四、扫描参数（一）MR肩关节造影MR肩关节造影检查推荐采用多通道肩关节专用线圈或表面柔线圈。扫描时患者呈仰卧位，手臂置于身侧，呈中立位，避免手臂内旋或过度外旋。推荐扫描肩关节的横断面、斜冠状面和斜矢状面。横断面成像范围自肩锁关节至肱骨外科颈（关节盂下缘），冠状面定位像上扫描定位线垂直于关节盂长轴。斜矢状面成像范围自三角肌外侧缘至内侧冈上窝，冠状面定位像上扫描定位线平行于关节盂。斜冠状面成像范围自胸大肌至冈下肌，横断面定位像上扫描定位线平行于冈上肌腱。患者情况允许下，推荐进行外展外旋（abductionandexternalrotation，ABER）位图像扫描，ABER位检查时将患者同侧手置于头部上方，肘部弯曲以获得ABER位置（

图3，4

），冠状面定位像上扫描定位线平行于肱骨干。推荐序列为正常体位肩关节横断面、斜冠状面、斜矢状面和ABER位脂肪抑制T1WI，以及斜矢状面T1WI，层厚≤4mm，层间距≤1mm。若患者近期未进行常规肩关节MRI，推荐MR关节造影时补充扫描冠状面质子密度加权像或脂肪抑制T2WI。若患者存在钆对比剂过敏而对比剂更换为生理盐水时，需将脂肪抑制T1WI更换为脂肪抑制T2WI。（二）CT肩关节造影扫描时患者呈仰卧位，采用螺旋扫描模式或非螺旋扫描模式均可。扫描范围均自肩锁关节上方至肩胛骨下角，包括肩胛骨、肱骨近段和锁骨外2/3。使用标准算法重建图像，推荐重建横断面、斜冠状面和斜矢状面图像，斜矢状面平行于关节盂，斜冠状面平行于冈上肌，重建图像层厚≤3mm。患者可耐受时推荐增加ABER位扫描。五、肩关节造影临床应用和意义相比于常规CT和MRI，肩关节造影能够提供更多的诊断信息，具有更高的诊断灵敏度和特异度。在进行肩关节造影检查报告时，应熟悉正常表现，知晓常见解剖结构变异，避免将解剖结构变异误认为病变。应按序观察肩关节不同结构，以免漏诊。对于肩关节不同结构的识别与诊断需要结合不同体位进行综合判断。CT肩关节造影检查对骨质的观察更加清晰，但对于盂唇等软组织结构的评估不如MRI。ABER位检查主要用于观察盂肱下韧带复合体、前下盂唇和后上部肩袖的病变。（一）正常肩关节造影表现正常直接肩关节造影检查中，对比剂主要位于肩关节腔内，对比剂覆盖于肱骨头内上部分，并可见位于对比剂与肱骨头骨皮质之间的关节软骨，对比剂终止于无关节囊附着区域（约肱骨解剖颈水平）。肩胛下肌滑囊通常呈舌状对比剂充盈，经喙突下与盂肱关节腔相通，在ABER位图像上由于肌肉收缩、挤压，导致滑囊内对比剂填充减少甚至消失。在斜冠状面图像中，盂肱关节间隙内可见薄层对比剂自关节腔上部向下延伸进入腋囊，并在腋囊内汇聚，在ABER位上腋囊的对比剂填充范围缩小。肱二头肌长头腱腱鞘与关节腔相通，可见对比剂充盈。正常情况下肩峰下-三角肌下滑囊、喙突下滑囊、喙锁滑囊、肩峰上滑囊均无对比剂进入，但少数患者可见喙突下滑囊和肩关节腔相通。正常直接肩关节造影见

图5~8图5~8正常MR直接肩关节造影表现。图5~7为正常体位肩关节斜冠状面、横断面、斜矢状面脂肪抑制T1WI，图8为外展外旋（ABER）位脂肪抑制T1WI。盂肱关节腔、肱二头肌长头腱鞘、肩胛下肌上隐窝和腋囊内均出现对比剂填充。ABER位对比剂在肱骨无关节囊附着区域（肱骨解剖颈水平）终止延伸。正常情况下肩袖结构完整、无对比剂进入，肩峰下-三角肌下滑囊和喙突下滑囊内无对比剂填充图9~12MR肩关节造影中常见的解剖学变异。图9为斜冠状面脂肪抑制T1WI，显示上盂唇下隐窝（Ⅲ型），表现为盂唇与肩胛盂之间的沟槽（↑）；图10为横断面脂肪抑制T1WI，显示盂唇下孔，位于盂唇2点钟位置，可见前上盂唇和邻近肩胛盂之间的裂隙（↑）；图11，12为同一患者的斜矢状面、横断面脂肪抑制T1WI图像，显示Buford复合体，可见增厚的盂肱中韧带，并伴有前上盂唇缺失（↑）MR间接肩关节造影由于对比剂经血液循环渗透进入关节腔内，在肩关节腔、多个滑囊内可广泛分布，同时关节腔内滑膜等组织也会同时出现不同程度的强化。（二）正常肩关节解剖变异肩关节常见的解剖学结构变异包括上盂唇下隐窝、盂唇下孔和Buford复合体，准确识别肩关节正常解剖结构变异至关重要。上盂唇下隐窝为盂唇与肩胛盂之间的沟槽，一般位于盂肱上韧带和盂肱下韧带前束起始部之间，好发于12点位置，边缘光滑（

图9

），与Ⅱ型上盂唇前后部（superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP）撕裂有时难以鉴别。盂唇下孔为前上盂唇未附着于邻近肩胛盂上而产生，常见于12点至3点位置，以2点钟位置最常见，可与上盂唇下隐窝同时发生甚至相连（图10）。Buford复合体又称为唇韧带复合体，为索条状增厚的盂肱中韧带直接附着于肱二头肌长头腱前方的上盂唇，可伴有前上盂唇的缺失（图11，12）。（三）肩关节造影在肩关节病变的应用1.盂唇损伤：盂唇常见的损伤类型包含SLAP撕裂和Bankart损伤，肩关节造影是判断盂唇损伤最准确的影像学检查方法。SLAP撕裂指肩胛盂缘上盂唇从前向后的撕裂，是盂唇损伤最常见的类型。SLAP损伤最初被分为4型，之后又补充了6种分型。SLAPⅠ型为上盂唇的变性、退变，SLAPⅡ~Ⅳ型为上盂唇撕裂，其中Ⅱ型为上盂唇部分撕裂，Ⅲ型为上盂唇桶柄样撕裂，Ⅳ型为上盂唇桶柄样撕裂延伸至肱二头肌长头腱锚；SLAPⅤ~Ⅹ型称为延伸的上盂唇前后撕裂。MR直接肩关节造影能清晰显示盂唇的形态和撕裂口的特点，有助于对SLAP损伤的准确分型并与盂唇、盂肱韧带的变异鉴别。SLAP损伤的典型发生部位是上盂唇11点至1点位置，可在肱二头肌长头腱止点的前方、后方或二者皆有，在斜冠状面上观察最为清晰，但也需要结合斜矢状面和横断面判断损伤位置。Bankart损伤指肩关节前下盂唇的损伤和撕裂，可伴有关节盂损伤。常见类型包括纤维性Bankart损伤、骨性Bankart损伤、Perthes损伤、前盂唇韧带骨膜袖套状撕裂和盂唇撕裂伴肩盂软骨（glenolabralarticulardisruption，GLAD）损伤等。MR直接关节造影能够准确地显示Bankart损伤，主要表现为局部肩胛颈骨膜断裂，盂唇与骨性关节盂明显分离、撕裂。复发性肩关节脱位患者容易发生Bankart损伤合并Hill-Sachs损伤，判断小的撕脱骨折或骨膜剥离，CT关节造影相比MR关节造影更具优势。后下盂唇病变包括反Bankart损伤、后盂唇关节囊袖状撕裂（posteriorlabrocapsularsleeveavulsions，POLPSAs）、后GLAD损伤和Kim损伤，其中反Bankart损伤可合并反Hill-Sachs损伤。CT关节造影检查有助于识别骨性结构损伤。2.肩袖损伤：肩袖损伤以冈上肌腱最常见，冈上肌腱全层撕裂后出现肩峰下-三角肌下滑囊内对比剂进入，并在肌腱撕裂位置出现对比剂填充，累及肌腱全层。部分情况下，冈上肌腱全层撕裂后断端回缩的程度可能很小或无回缩，或肌腱间隙可能被增生、肥厚的滑膜组织填充，导致撕裂区域对比剂填充征象不显著。此情况下，发现肩峰下-三角肌下滑囊同时存在对比剂仍然可以证明存在肩袖全层撕裂。同时，ABER位扫描有助于层裂的检出，显示肌腱内层裂的程度和范围比常规检查更加明显。对于冈上肌腱部分撕裂，通常冈上肌腱关节侧的撕裂可发现对比剂填充于撕裂位置，未贯穿肌腱全层，肩峰下-三角肌下滑囊内无对比剂进入。由于MR肩关节造影中包含脂肪抑制T2WI，故孤立的滑囊侧撕裂和腱内部撕裂与常规MRI诊断效果无明显差异。在ABER位检查时，关节囊和肌腱松弛且不再紧贴肱骨头，对比剂更容易在后上囊内聚集，并更容易进入裂口，能够提高撕裂位置的可见性。肩关节造影检查也可用于排除肌腱撕裂，帮助诊断肩袖肌腱病。冈下肌腱、肩胛下肌腱和小圆肌腱损伤发病率低于冈上肌腱，撕裂时主要表现为肌腱撕裂区域出现对比剂填充。评估冈上肌腱主要采用斜冠状面和斜矢状面，评估冈下肌腱、肩胛下肌腱和小圆肌腱主要采用横断面和斜矢状面。MR间接关节造影诊断肩袖撕裂主要通过发现对比剂在撕裂区域内聚集和填充。相比于直接肩关节造影，间接关节造影对比剂通过渗透进入肩关节腔及滑囊中，能够更加清楚地显示冈上肌腱滑囊侧撕裂和腱内部撕裂，但同时也可能受强化的肉芽组织、滑膜、血管、滑囊和腱鞘影响，导致可能出现假阳性结果。3.粘连性肩关节囊炎：粘连性肩关节囊炎又称为冻结肩、肩周炎，注射对比剂时需要使用更大的推力才能将对比剂注入盂肱关节间隙内。肩关节直接造影可见肩袖间隙关节囊、喙肱韧带和腋囊增厚，以及喙突下脂肪三角消失，同时可显示关节腔容积减小，常小于10~12ml（正常关节囊可容纳15~18ml关节液）。肩关节间接