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文档简介
未知驱动探索，专注成就专业内科病例分析病例介绍病例编号：001
患者姓名：李明
性别：男
年龄：60岁
首次就诊时间：2022年1月5日主诉患者李明先生自述近期出现胸闷、气短、乏力等症状。主要症状发生于活动时，休息后有所缓解。患者表示症状已持续约1个月，越来越明显。病史患者既往身体健康，无大病史。无过敏史，无手术史。患者目前并未在其他医院就诊。体格检查体温：36.6℃
呼吸频率：18次/分
心率：76次/分
血压：120/80mmHg
身高：170cm
体重：70kg辅助检查结果血常规检查白细胞计数：7.8x10^9/L(参考范围：4.0-10.0x10^9/L)血红蛋白：140g/L(参考范围：120-160g/L)血小板计数：180x10^9/L(参考范围：150-450x10^9/L)心电图检查心电图显示窦性心律正常，未见明显异常。胸部X光片检查胸部X光片显示心影正常，未见明显异常。诊断根据李明先生的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为心绞痛。治疗方案药物治疗硝酸甘油：每次0.5mg，舌下含化，疼痛发作时使用，必要时可重复使用。
阿司匹林：每天口服100mg，维持使用。生活方式调整避免剧烈运动和过度劳累。控制饮食，避免油腻和高胆固醇食物。戒烟戒酒，避免刺激性食物和饮料。随访计划患者将每周定期复诊一次，观察症状变化和药物疗效。根据患者症状和体检结果，随时调整治疗方案。建议患者保持良好的生活习惯，并遵循医生的指导进行治疗。结论李明先生首次就诊时，出现胸闷、气短、乏力等症状，经体格检查和辅助检查后初步诊断为心绞痛。根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗和生活方式调整。患者将进行定期的随访
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