高血压脑出血的外科治疗课件

高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗概念:脑出血：是指脑实质内出血，约占脑卒中的10%，发病年龄多在50-60岁，原因很多，高血压病、脑动脉硬化、颅内动脉瘤破裂、脑动静脉畸形破裂是常见的发病因素。以高血压脑动脉病变所引起的出血最为常见。在这主要叙述高血压性脑出血。高血压脑出血的外科治疗该病死亡率约占50%，致残率较高，还有丧失工作能力和照顾家庭能力的问题。发病后易产生急性颅内压增高症状，随时有脑疝可能。所以，一旦具备手术指征，应尽快制定手术方案，行术前准备，急症手术治疗将脑损害降低在最小范围。高血压脑出血的外科治疗临床表现：全脑损害的征象：头痛、呕吐、嗜睡和昏迷等

基底节出血：三偏征

丘脑出血：如出血量少，局限于丘脑者，可出现典型的丘脑综合征，即病灶对侧躯干及肢体深浅感觉缺失，对侧偏身疼痛

桥脑出血：可出现针尖样瞳孔、四肢瘫和交叉瘫，病情重预后差，但桥脑出血量小于5mL者预后良好

小脑出血：起病急、变化快，出血量大者可突然昏迷，可伴有脑干体征，预后差。出血量不大的小脑出血临床表现有眩晕、眼震和共济失调，可有或无瘫痪

尾状核头部出血：常破入脑室，偏瘫不明显，易误诊为蛛网膜下腔出血

脑叶出血：临床表现不典型，易误诊。脑叶出血的临床表现多无意识障碍或较轻，多无瘫痪或轻瘫，可有精神失常、失语、抽搐等表现

高血压脑出血的外科治疗辅助检查：CT检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围，给治疗方法的选择提供了重要依据。新近使用的MRI检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。

高血压脑出血的外科治疗治疗：高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和外科手术治疗。在这我们主要叙述外科手术治疗。高血压脑出血的外科治疗手术目的：清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿，防止颅内高压造成的继发性脑损害。高血压脑出血的外科治疗手术时机：1、超早期手术：发病6—7小时内手术；2、早期手术：发病1—3天内手术；3、延期手术：发病3天后手术。高血压脑出血的外科治疗手术适应症：1、临床病情为III-IV级，已经出现昏迷，伴有或不伴有一侧瞳孔散大、光反应消失等小脑幕切迹疝的表现，如无手术禁忌应争取时间尽快手术。2、保守治疗无效，临床病情I-II级，颅内压持续升高，病情继续加重者。3、幕上血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml，无手术禁忌者。高血压脑出血的外科治疗4、CT扫描中线结构移位1cm以上，无手术禁忌者。、5、血肿破入脑室者，应行侧脑室穿刺引流术。6、脑干出血多采取内科保守治疗，如有脑室积血者可行侧脑室穿刺引流术。7、后病情一度好转，治疗后症状逐渐加重者，复查CT确定有再出血血肿形成者，应再次手术。高血压脑出血的外科治疗禁忌症：1、临床病情为V级，表现为深昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失，去脑强直及病理性呼吸者。2、发病后病情进展迅猛，短时间内即陷入昏迷,呼吸、循环障碍者，不考虑手术。3、龄患者术后并发症影响手术疗效，年龄在70岁以上的深昏迷患者一般不宜手术。高血压脑出血的外科治疗4、术前合并凝血功能障碍者。5、合并严重心、肺疾患以及显著肝、肾功能不全者。高血压脑出血的外科治疗手术方式：最常用的手术方式多采用开颅血肿清除术和颅骨钻孔颅内血肿引流术。开颅血肿清除分为骨瓣开颅和骨窗开颅两种术式。高血压脑出血的外科治疗骨瓣开颅的优点是脑组织水肿重需要去骨瓣减压时，骨窗大，减压充分；骨窗开颅具有脑组织水肿轻不需要去骨瓣减压时不留颅骨缺损，手术简单，迅速，创伤小的优点；颅骨钻孔颅内血肿引流术优点是手术简单，迅速，创伤小(标记穿刺点时要注意避开侧裂血管区，以免加重出血)；缺点是血肿不会完全清除，血肿进一步增大，引流不通畅，脑组织水肿改善不良，不能解除脑疝，需开颅血肿清除。高血压脑出血的外科治疗术后并发症的预防及处理：

1、术后血肿及出血

发生的原因为：术中止血不彻底；术后血压过高；脑静脉血回流受阻，皮层引流静脉断裂；凝血功能异常；术中止血方法不当；头皮止血不彻底或板障渗血。预防及处理：术后对血压过高的患者应及时控制血压,但要避免降压过低造成供血不足，加重脑的损害。当血压高于180/100mmHg时即应采取降压措施，一般以维持在150~170/90~100mmHg为宜。术后严密观察病情，适当应用止血药物，行动态CT追踪检查，如有再出血，应注意生命体征变化，根据血肿大小制定相应治疗方案，血肿大于30ml，脑肿胀明显者应急症再次开颅清除血肿。高血压脑出血的外科治疗

2、术后脑水肿

⑴、发生的原因为：术后颅内再出血；手术时间过长；术中脑组织牵拉过度；血管损伤，静脉回流受阻；脑血管自动调节功能障碍；二氧化碳潴留；发热等。⑵、预防及处理：维持正常血压注意脱水剂剂量和用药间隔时间、纠正低钠血症；防治高热和亚低温治疗。高血压脑出血的外科治疗

3、切口及颅内感染:多发生于第3天，较少见但危害较大，重者可危及生命。预防及处理：消毒彻底，严格执行开关颅的技术操作规范，预防性应用抗生素。切口感染最有效的方法是充分引流；颅内感染发生后，应全身使用抗生素，给予腰椎穿刺置管持续脑脊液引流，应用肾上腺皮质激素及脱水治疗，合并中、重度脑积水者应考虑行脑室外引流术。高血压脑出血的外科治疗

4、脑脊液漏是开颅术后重要并发症。常见原因如下：切口愈合不良，硬脑膜未缝合，手术中侧脑室开放，脑脊液循环障碍，颅内压增高手术切口张力大，术后营养不良。预防及处理：切口少用电凝，确保切口顺利愈合，要严密缝合切口，降低颅内压，加强营养支持治疗。发生后可缝合头皮漏口，行腰椎穿刺置管持续脑脊液引流，保持头高位，减少渗漏，促进愈合。高血压脑出血的外科治疗

5、术后脑梗塞：较多见，多发生在术后2-3天，老年人脑动脉硬化，侧支循环功能差，术后易发生；还有控制性低血压；术中对脑组织牵拉压力过大、时间过长；损伤主要的脑动脉及其穿通支使脑灌注不足和术中静脉损伤等原因。预防及处理：术中维持正常血压，纠正贫血；尽量减小脑压板对脑组织的压迫，避免对脑组织过度牵拉；避免损伤主要的脑动脉及其穿通支使脑灌注不足；术后给予脱水减轻脑水肿及扩容治疗，增加脑血流，改善脑循环治疗。术后如果发生脑梗塞，应立即给予脱水、保护脑细胞、溶栓及高压氧等治疗。高血压脑出血的外科治疗

6、术后癫痫：发生率为4%-19%，多为局限性抽搐，发作会引起脑缺氧，使病情加重。预防及处理：术后应保持呼吸道通畅防止脑缺氧，控制和消除一切诱因如高热、电解质紊乱等，纠正水电解质紊乱，控制脑水肿的进展。术前有癫痫病史的病人，术后应继续抗癫治疗；术后有存在潜在性癫痫病人，术后应给予预防性使用抗癫痫药物。高血压脑出血的外科治疗

7、术后脑积水

常见原因为出血造成脑室系统及导水管梗阻，还有去骨瓣减压术后脑组织疝出所致。预防及处理：术后应给予脱水降颅压，行腰椎穿刺释放血性脑脊液改善脑脊液循环。发生后，如病情允许，尽早行侧脑室-腹腔分流术。高血压脑出血的外科治疗8、术后可能出现瘫痪、感觉障碍、失语、昏迷、高烧、精神障碍、植物生存、猝死等。造成住院时间延长、费用增加。主要跟血肿部位、出血量、术前意识状态有很大关系。术后根据病情恢复情况早日行功能康复及高压氧治疗。高血压脑出血的外科治疗9、术后水电解质、血糖代谢紊乱，老年人、昏迷、禁食病人以及合并心、肺、肾功能不全的病人较多见。术后应给予加强营养支持治疗；合并糖尿病的病人使用胰岛素维持正常血糖，但注意避免低血糖的发生。高血压脑出血的外科治疗10、术后凝血功能异常，失血、大量输血、创伤可促使受损组织和血小板释放凝血酶原激酶和血管收缩因子，促进凝血，术后可并发DIC。术后病人卧床、活动少等因素，极易形成肺栓塞及下肢深静脉血栓。为预防下肢深静脉血栓形成，应尽早活动，瘫痪肢体可被动活动；一旦发生可应用肝素抗凝治疗。高血压脑出血的外科治疗11、术后还会发生心功能衰竭、肺部感染、应急性溃疡及泌尿系感染等并发症。主要跟病人年龄、昏迷、卧床、禁饮食、气管插管、误吸、持续导尿及应用激素等有关。如术后昏迷程度较深、时间较